郝 浩韓寧 孔立

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

膿毒癥是感染引發(fā)失調(diào)的宿主反應(yīng)，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙［1］。膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增加，該病理生理改變?cè)谀摱拘孕菘藭r(shí)更加顯著，可表現(xiàn)為毛細(xì)血管滲漏綜合征，增加病死率［2］。因此降低毛細(xì)血管通透性、減輕毛細(xì)血管滲漏是治療膿毒癥的重要議題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征的研究多停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，臨床應(yīng)用受到限制［3-5］。近年來，膿毒癥的中醫(yī)藥治療發(fā)展迅速，但針對(duì)毛細(xì)血管滲漏綜合征的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)和治法尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［6-8］。筆者參閱古今文獻(xiàn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥理論的認(rèn)識(shí)以及現(xiàn)代臨床和實(shí)驗(yàn)研究，探討膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征的病機(jī)特點(diǎn)，以期為中醫(yī)藥診治膿毒癥提供依據(jù)。

1 膿毒癥的基本病機(jī)是正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯

中醫(yī)本無“膿毒癥”病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可歸于傷寒、溫病范疇。既往膿毒癥無統(tǒng)一的病機(jī)認(rèn)識(shí)，治療中多參照衛(wèi)氣營血辨證；近年來膿毒癥的理論研究日趨深入，先后提出“三證三法”和“三態(tài)論”診治膿毒癥［6，9］。 現(xiàn)在多認(rèn)為，膿毒癥的基本病機(jī)是正虛毒損、脈絡(luò)瘀滯，膿毒癥發(fā)生的關(guān)鍵有三：其一為正氣不足，其二為毒邪內(nèi)蘊(yùn)，其三為脈絡(luò)瘀滯［7］。正氣不足是膿毒癥的病機(jī)之本，毒邪內(nèi)蘊(yùn)是膿毒癥發(fā)病的重要基礎(chǔ)，內(nèi)陷營血是膿毒癥的主要病變層次，瘀滯脈絡(luò)是膿毒癥的病位。扶正解毒通絡(luò)、分層扭轉(zhuǎn)是膿毒癥的主要治法。補(bǔ)氣通陽，顧護(hù)正氣有利于抗邪而出，并防止內(nèi)生毒邪的進(jìn)一步損害，且在膿毒癥早期就應(yīng)顧護(hù)正氣，進(jìn)展中更應(yīng)注意回陽固脫，扶正當(dāng)貫穿膿毒癥治療全程。

2 膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征的根本病機(jī)是陽氣虧虛

膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征是膿毒癥的一種特殊表現(xiàn)，病理改變?yōu)檠芡ㄍ感燥@著增高，血管內(nèi)液向組織間隙轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷降低，心輸出量下降；同時(shí)組織間隙水腫，彌散距離增大，影響肺內(nèi)氣體交換和組織供氧；增加的表觀分布容積，使得體內(nèi)藥物濃度降低，影響療效；上述病理改變均加速膿毒癥進(jìn)程。膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征輕者表現(xiàn)為精神萎靡、身重倦怠、聲低乏力、心悸氣短、四肢發(fā)涼、脈沉遲，重者可出現(xiàn)神識(shí)朦朧、口開目合、氣息微弱、周身浮腫、斑疹隱隱、脈微細(xì)欲絕。根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合膿毒癥的基本病機(jī)，毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)病關(guān)鍵是陽氣虧虛，加重因素為痰濁、瘀血、水飲。《內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”“壯火食氣”“壯火散氣”，邪毒入侵導(dǎo)致正邪交爭(zhēng)，正氣耗傷，臟腑虛損，陰陽逆亂，出現(xiàn)急性虛癥；治療中大量低溫液體的輸注更損傷陽氣，導(dǎo)致陽氣虧虛?！督饏T要略編注·下血》云“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”，《景岳全書·血證》云 “損者多由于氣，氣傷則血無以存”，《難經(jīng)·四十二難》云“（脾）主裹血，溫五臟”。 若陽氣虧虛，則固攝失司，津血逸于脈外，脈道不充，加之陽氣的推動(dòng)、溫煦作用減弱，則血運(yùn)遲緩，不能榮清竅、溫四末；遂出現(xiàn)精神萎靡，甚則神識(shí)朦朧，四肢厥冷；陽氣虧虛，固攝失司，氣不攝血，出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，發(fā)為厥脫證（休克）。陽氣虧虛，腎元不固，攝納失常，氣不歸元，陰陽不相接續(xù)，則氣逆于肺；或脾陽虧虛，土不生金，肺氣不足，津液失布，痰濁上干；出現(xiàn)呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻煽氣促、汗出如珠，發(fā)為暴喘（急性呼吸窘迫綜合征），此為難治。如《臨證指南醫(yī)案》云“若由外邪壅遏而致者，邪散則喘亦止……若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者，此不過一二日之間，勢(shì)必危篤，用藥亦難奏效，此喘證之屬虛者也”。陽氣虧虛，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，腎失開闔，水液泛溢肌膚，則出現(xiàn)周身浮腫，低垂部為重，按之凹陷不起。因此，陽氣虧虛是膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征的病機(jī)之本，痰濁、水飲、瘀血是其病理產(chǎn)物。

3 益氣溫陽是膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征的根本治法

基于膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征的病機(jī)特點(diǎn)，筆者認(rèn)為其核心治則為益氣溫陽。氣為血之帥，氣能攝血，益氣溫陽，使陽氣得復(fù)，固攝有司，使血行于脈中，脈道充利，無溢出脈外，如《醫(yī)貫·血證論》云“血隨乎氣，治血必先理氣”；氣能行血，陽氣鼓動(dòng)有常，血運(yùn)得健，可榮清竅、溫四末，如《血證論·陰陽水火氣血論》云“運(yùn)血者，即是氣”；氣能行津、攝津，益氣溫陽，使肺脾腎陽氣充盛，水液生成、輸布、排泄有常，則痰飲、水腫自解，如《丹溪心法·水腫》云“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行”，《素問·湯液醪醴論》云“（治水腫）開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服，五陽以布……巨氣乃平”。因此，治療膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征應(yīng)以益氣溫陽為本，佐以化痰、利水、活血。

代表方劑有參附湯、四逆湯、真武湯等。參附湯可回陽、益氣、固脫，附子可補(bǔ)真陽之虛，人參扶元陽之弱，真陽內(nèi)充，則衛(wèi)氣自密而津液無漏泄之虞，《景岳全書》指出此方可治療元陽不足之“喘急、呃逆、嘔惡、厥冷”。四逆湯可回陽救逆、溫中祛寒，姜附配合，附子走而不守，干姜守而不走，二藥相須為用，溫陽力大而持久，《回春》中指出，四逆湯可治三陰證之“脈微欲絕，手足厥冷……身靜而重，語言無聲，氣少難以喘息，目睛不了了”。真武湯可溫陽行氣利水，附子、生姜可回陽益衛(wèi)，使水有所主，白術(shù)、茯苓補(bǔ)土利水，白芍?jǐn)筷?，使根歸于陰；此方可治少陰病之小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，亦可治少陰證水飲與里寒合而作嗽。上述方藥各有側(cè)重，但均可治陽氣虧虛為根本病機(jī)之膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征。

4 病案舉隅

患某，女性，71歲，因進(jìn)食阻滯感3月入院。行增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)食管中下段占位病變，考慮食管癌可能，行手術(shù)切除，病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后第4天，患者突然發(fā)熱，體溫39.5℃，胸悶、憋喘，行胸部CT檢查示食管胸膜瘺，患者嗜睡，四肢末端干冷，血壓進(jìn)行性下降，無尿，血乳酸4.9 mmol/L，行胸腔閉式引流、禁飲食、機(jī)械通氣、抗感染、連續(xù)血液凈化、液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)?；颊咝璩掷m(xù)液體正平衡才可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，第1日液體正平衡2 653 mL，第2日液體正平衡7 567 mL，機(jī)械通氣支持條件逐漸上升。時(shí)患者神識(shí)朦朧、口開目合、周身浮腫、喘促、脈微細(xì)欲絕。西醫(yī)診斷：食管胸膜瘺，膿毒性休克，毛細(xì)血管滲漏綜合征。中醫(yī)辨證為陽氣虧虛、水濕停聚，治以益氣溫陽。應(yīng)用參附注射液100 mL靜滴，每日2次。隨后患者每日液體正平衡量下降，第3～7日液體正平衡量分別為3 665、821、473、850、587 mL，并逐漸轉(zhuǎn)為液體負(fù)平衡，直至病情好轉(zhuǎn)出院。

按：該患者為食管胸膜瘺引起的膿毒性休克，須持續(xù)大量液體正平衡才能維持心臟前負(fù)荷、保證組織灌注，且機(jī)械通氣支持條件逐漸上升、周身浮腫，符合膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征的診斷，辨證為陽氣虧虛、水濕停聚［10］。因患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胃腸用藥受限，故選用參附注射液靜脈應(yīng)用以益氣溫陽，針對(duì)膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征的根本病機(jī)治療，使陽氣得復(fù)，水飲得除。參附注射液是由參附湯化裁而來，具有益氣溫陽、扶正固脫之功效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)參附注射液可增加心臟前負(fù)荷、抗炎抗休克、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還可有效減少液體輸注、降低血管外肺水［11-15］。動(dòng)物研究表明參附注射液可減少膿毒癥時(shí)血管內(nèi)皮多糖包被的降解，降低毛細(xì)血管通透性，有效治療膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征［16］。

5 結(jié) 語

膿毒癥毛細(xì)血管滲漏綜合征的根本病機(jī)是陽氣虧虛，痰濁、水飲、瘀血是病理產(chǎn)物，益氣溫陽是毛細(xì)血管滲漏的核心治法，可選參附湯、四逆湯、真武湯等方藥加減應(yīng)用。