陳 生 唐明文 葉小丹 熊廣 張小瑾 王亞瓊 賈 丹

間質(zhì)性肺疾病是一組以肺間質(zhì)為主要病變部位的疾病，病因不同，預(yù)后不同，開始以咳嗽、胸悶、活動后呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，部分患者病情逐漸加重，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。間質(zhì)性肺疾病相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)的咳嗽、喘證、肺痿、肺脹；本篇則從肺痿加以論述?！豆艥h語常用字典》：“痿，一種病，即身體某部分萎縮或失去機能?！狈勿舨∶家娪凇督饏T要略》：“痿者萎也，如草木之萎而不榮，為津爍而肺焦也”，是指肺臟漸漸虛損，最終痿弱不用的一類疾病，對肺痿的病因病機也作了初步的探討。

1.病因病機

歷代醫(yī)家對肺痿的病因病機作了較多論述。隋代巢元方《諸病源候論·傷寒肺痿候》：“大發(fā)汗后，因復(fù)下之……虛邪中于肺……欲咳而不能。濁唾涎沫，此為肺痿之病也?！睂Ψ勿舻牟∫虿C、癥狀、轉(zhuǎn)歸作了論述。唐代王燾在《外臺秘要·卷九》中指出：“肺氣嗽者，……經(jīng)年累月，此嗽不早療，遂成肺痿”。明代陳實功《外科正宗·肺癰論》：“久嗽勞傷，轉(zhuǎn)為肺痿”；清·張璐《張氏醫(yī)通》：“久嗽勞傷，咳吐痰血，寒熱往來，形體消削，咳吐瘀膿，聲啞咽痛，其候傳為肺痿”；又如《證治匯補·胸膈門》：“久嗽肺虛，為肺痿之病”。遍檢中醫(yī)古籍，類似說法俯拾即是，充分說明古人已認(rèn)識到肺痿是一種慢性疾病，多從咳嗽開始，逐漸加重所致；或是多種慢性肺系疾病的轉(zhuǎn)歸，咳嗽、喘證、肺癆、肺脹等皆可發(fā)展成肺痿。宋代·孔平鐘《孔氏談苑》記載：“賈谷山采石人，石末傷肺，肺焦多死”，證實肺痿與職業(yè)、環(huán)境、吸入粉塵相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病的病因眾多，相當(dāng)一部分原因不明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①遺傳因素：部分患者有明顯的家族史,提示可能與基因遺傳有關(guān)。②呼吸道病毒感染：SARS,H7N9,H1N1等病毒感染后，不乏有導(dǎo)致肺纖維化的報道。③環(huán)境或職業(yè)相關(guān)粉塵、氧化性氣體等，均可引起間質(zhì)性肺疾?。婚L時間高濃度吸氧也會導(dǎo)致肺纖維化。④藥物與化學(xué)品：胺碘酮、博萊霉素、環(huán)磷酰胺、秋水仙堿、百草枯等。⑤放射線：鼻咽、肺、食道、縱隔等部位惡性腫瘤的放療，最突出的副作用便是放射性肺炎與肺纖維化。⑥其他疾病的合并癥：多并發(fā)于結(jié)締組織疾病、免疫性疾?。淮送?，如肺部感染、腎功能不全、臟器移植等亦可合并出現(xiàn)肺間質(zhì)性疾病。

“間質(zhì)性肺疾病”與“肺痿”都是肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的結(jié)果，在這一點上，中醫(yī)與西醫(yī)觀點一致。歷代醫(yī)家多認(rèn)為肺痿的病機主要是肺熱葉焦和肺氣虛冷；隨著眾多的中醫(yī)學(xué)者對肺痿的深入研究，發(fā)現(xiàn)六淫、勞欲、情志、飲食、環(huán)境等因素對肺痿發(fā)生至關(guān)重要。各種因素可單獨或同時侵犯肺臟,肺臟受到長期反復(fù)的損傷，最終導(dǎo)致肺痿。由此可見，肺痿的病因是多樣的、復(fù)雜的，這與現(xiàn)代研究不謀而合。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對肺痿的研究也日益深入。連氏認(rèn)為肺痿是熱在上焦、津液竭、脈虛數(shù)的燥熱之證。李氏認(rèn)為氣陰耗傷、虛熱乃肺痿的基本病機。周氏認(rèn)為虛熱肺痿，遷延日久，或過服寒涼之品，或素體陽虛，肺氣萎弱不用，可轉(zhuǎn)化為虛寒肺痿；不論寒熱，均有肺虛之征象。萬氏認(rèn)為特發(fā)性肺纖維化屬于中醫(yī)“肺痿”范疇，其發(fā)病與先天稟賦不足、臟腑薄弱、肺腎兩虛有關(guān)。筆者師從國醫(yī)大師晁恩祥教授，晁老師認(rèn)為肺熱葉焦是肺痿的基本病機。

2.病位

肺痿多以虛為主，或兼見實證：痰、瘀、痰瘀互結(jié)，其病位在肺、脾、腎。

肺主氣，司呼吸，居于上焦，為五臟六腑之“華蓋”，“肺位最高，邪必先傷”；且肺為嬌臟，易于損傷，六淫、疫癘之氣犯肺，肺氣虛損，日久致肺痿。

《素問·痿論篇》總結(jié)并提出：“治痿獨取陽明”的觀點。陽明屬胃，受納水谷精微，化生氣血，營養(yǎng)五臟六腑；強調(diào)脾胃在治療痿證中的作用。脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，肺為脾之子。脾與肺的母子關(guān)系決定了它們在生理功能上相互作用，而在病理上相互影響，故有“母病及子”“子盜母氣”之說。李東垣認(rèn)為“脾胃一虛，肺氣先絕”。然而應(yīng)當(dāng)指出，痿證之成，不獨脾胃病變，其他原因亦可致痿，因此臨癥治療一定要辨證。脾胃為后天之本，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，若脾胃運化失司，肺失所養(yǎng)，乃成肺痿。虛則補其母，故有培土生金之法。

腎為氣之根，肺為氣之主。肺主氣，腎納氣，肺腎共主呼吸。肺主治節(jié)，通調(diào)水道，為水之上源；腎主水，肺腎共主水液。肺屬金，腎屬水，金水相生，肺腎陰陽互滋互用。若“肺氣不能下通于腎，腎氣不能仰吸肺氣下行”則發(fā)病。肺病日久，肺氣虛損，病及于腎；腎不納氣，氣失攝納，呼多吸少，肺腎兩虛，或致肺痿。

3.病性

縱觀古籍，自仲景始，歷代醫(yī)家對肺痿的辨證皆從虛損之說。唐代孫思邈《千金要方》將肺痿分為熱在上焦和肺中虛冷兩類，雖有寒熱之分，卻明言“但無實熱之例”。治法多從養(yǎng)陰、益氣、溫肺論治。后來，古人在臨證中發(fā)現(xiàn)本病不唯虛證，也存在虛實夾雜。我們經(jīng)過20余年的臨床觀察，結(jié)合地域特點，總結(jié)出肺痿多屬本虛標(biāo)實之證，其虛多責(zé)之氣與陰，多見于肺、脾、腎，涉及心、肝；其實則為痰、瘀、甚或痰瘀互結(jié)。

4.討論

綜上所述，諸醫(yī)家對于肺痿的病因病機、病位、病性等論述頗多，源于《金匱》，但又有所發(fā)展，不斷充實了“肺痿”的內(nèi)容，另一方面又為后世進一步的深入研究奠定了基礎(chǔ)。肺痿是一種慢性虛損性肺系疾病，多由慢性肺系疾病發(fā)展而成，以虛證多見。肺系病日久，肺失治節(jié)，痰濁內(nèi)生；肺氣虛損，氣虛則血行無力，停而致瘀。脾虛則運化失司，水谷精微無以化生氣血，一者臟腑失養(yǎng)，二者釀生痰濁；脾為生痰之源，肺為儲痰之器，且痰阻氣機，血行不暢，瘀血內(nèi)生，最終導(dǎo)致痰瘀互阻。脾陽有賴腎陽的溫煦，腎虛則易致脾虛；腎為氣之根，主納氣，與肺共主呼吸，氣虛則瘀血內(nèi)生。由此可見，肺痿為本虛標(biāo)實之證，以肺、脾、腎、氣、血、陰陽為本虛；以痰、瘀、痰瘀互結(jié)為標(biāo)實。四診合參，辨證施治，虛則補之，實則祛之化之。然臨證時當(dāng)隨證靈活加減。

肺痿相當(dāng)于多種慢性肺系疾患遷延日久、反復(fù)不愈之后期階段。病情多危重，不論中醫(yī)或西醫(yī)，目前尚缺乏特效或療效滿意之療法。但隨著研究的不斷深入，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，傳統(tǒng)的中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，或能事半功倍，藥到病除。