劉 彬 顧美娟 龍 娟

快速進(jìn)展性癡呆(rapidly progressive dementia,RPD)是一類進(jìn)展快速的癡呆綜合征，是指因?yàn)楦鞣N病因造成的持續(xù)性、進(jìn)行性發(fā)展的智能減退(包括記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)、語音和判斷能力下降)，癡呆癥狀出現(xiàn)后在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)快速進(jìn)展。RPD在老年人群中發(fā)生，容易被誤認(rèn)為老年癡呆癥(AD)，而導(dǎo)致就診不及時(shí)或誤診，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。因此，本研究總結(jié)了近年在我科收治的36例RPD患者，以幫助我們對(duì)此種癡呆綜合征的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)今后的診治策略。

1.資料

選擇我科2017年6月至2018年6月收治并確診的患者。所有患者入院后均進(jìn)行詳細(xì)可靠的病史采集(現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史)，體格檢查、血常規(guī)、血糖、肝腎功能、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI，部分患者進(jìn)行腦電圖及腰穿留取腦脊液化驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物檢查、肝炎、梅毒、HIV、免疫學(xué)、甲狀腺功能等檢測(cè)。

1.1 甲狀腺功能減退 3例女性患者，年齡60～87歲，因?yàn)榧胰税l(fā)現(xiàn)患者近半月來反應(yīng)遲鈍，經(jīng)常呆坐、寡言少語，帶患者來診。甲狀腺功能異常：血清游離甲狀腺素(FT4)0.43～0.48ng/dl，三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.45～0.5ng/ml，促甲狀腺激素(TSH)28.56～54.99IU/ml，甲狀腺球蛋白抗體(aTG)865.34～980.82IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體(aTPO)810.71～1020.56U/ml。頭顱MRI未見異常病灶。補(bǔ)充甲狀腺素及短期激素治理后癥狀逐漸改善。

1.2 散發(fā)Creutzfeldt-Jakob病(CJD) 3例患者，其中女性1例，男性2例，年齡60～73歲，因?yàn)榧胰税l(fā)現(xiàn)患者近1月來進(jìn)行性加重的反應(yīng)遲鈍，行動(dòng)遲緩、手抖、走路不穩(wěn)，來診。MMSE評(píng)分4～6分。MRI:-FLAIR像上有2個(gè)皮質(zhì)異常高信號(hào)“花邊征”；腦電圖有周期性三相高波幅尖慢波。3例腦脊液外送中國疾控中心朊病毒室檢測(cè)示自身免疫腦抗體陰性，14-3-3蛋白測(cè)定陽性，其中1例PRNP基因測(cè)定E196A突變，考慮遺傳性CJD可能。

1.3 Wernicke-Korsakoff綜合征 6例長期飲酒男性患者，年齡60～76歲；飲40°左右白酒，約300g/日，30～40余年。出現(xiàn)近1月來近記憶力下降明顯，與人交流反應(yīng)變慢，伴行走不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)。微量元素檢查維生素B1缺乏，給戒酒，補(bǔ)充維生素B1，癥狀逐漸改善。

1.4 副腫瘤綜合征 1例女性患者65歲，因?yàn)榻?個(gè)半月嗜睡、反應(yīng)慢，表情淡漠，懶言少語入院。PETCT明確有右下腹小腸管壁增厚并軟組織影，腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，腦脊液檢查，腫瘤相關(guān)抗體陰性。頭顱MRI未見異常。另1例女性患者61歲，突發(fā)胡言亂語、精神亢奮1周收住院，腦脊液檢查抗Hu陽性，頭顱MRI未見異常，CT發(fā)現(xiàn)中心性肺癌，病檢明確為腺癌。2例均給對(duì)癥處理，短期認(rèn)知障礙癥狀改善。

1.5 中樞神經(jīng)梅毒 2例患者，女性63歲，男性67歲，因計(jì)算量力、記憶力下降，性格改變易激惹半年收治。頭顱MRI輕度腦萎縮，未見其他明顯異常，血腦脊液及血液梅毒抗體檢測(cè)均為陽性。給頭孢曲松治療(青霉素過敏)治療15天，認(rèn)知功能有改善。

1.6 自身免疫性腦炎(LE邊緣性腦炎) 2例女性患者，年齡62～68歲，以癲癇首發(fā)癥狀，反應(yīng)遲鈍，不自主進(jìn)食，伴局灶性癲癇發(fā)作。腦脊液里自身免疫性抗體檢查，腦脊液、血液自免腦抗體-抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白抗體(LGI-1)陽性。MRI腦干柔腦膜稍增厚強(qiáng)化，雙側(cè)顳葉海馬區(qū)受累、稍腫脹。PETCT未見異常病灶。給免疫球蛋白及激素治療1個(gè)療程，癥狀改善明顯，左乙拉西坦抗癲癇藥物控制，未再發(fā)作。

1.7 腦梗死 18例患者，男性11例，女性7例，年齡63～87歲，均因?yàn)橥话l(fā)行為異常就診,如不會(huì)用電視遙控器、不會(huì)使用手機(jī)、找不到回家的路、炒好菜忘記關(guān)火、不認(rèn)識(shí)家里人等，不伴有偏癱、失語等，家人懷疑老年癡呆，觀察幾天無改善，帶來醫(yī)院就診。MRI明確急性或亞急性額葉腦梗死。

2.討論

大家通常認(rèn)為老年期間發(fā)生的癡呆是一種由慢性腦變性疾病引起的綜合征，進(jìn)展緩慢，認(rèn)知功能損害不可逆，如阿爾茨海默病(AD)或卒中后所致的血管性癡呆(VD)，加上患者表現(xiàn)一些疾病的癥狀、體征不明顯，一些檢驗(yàn)手段不能普及，往往會(huì)忽略快速進(jìn)展性癡呆(RPD)這種綜合征的分析，從而誤診?，F(xiàn)就我科上述收治的患者，總結(jié)一下老年人中導(dǎo)致RPD常見原因。

2.1 血管性癡呆(Vascular dementia,VD) 是由各種原因的腦血管疾病引起的腦缺血或腦出血性損害導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙的綜合征，診斷必須同時(shí)具有癡呆和腦血管病的證據(jù)。癡呆發(fā)生在急性腦血管病后3個(gè)月內(nèi)。以腦梗死常見，即腦血管缺血性疾病，常見額、頂、顳葉的腦梗死，這也是老年人中最常見的導(dǎo)致RPD的病因?；颊咴跀?shù)小時(shí)內(nèi)可以出現(xiàn)認(rèn)知、情感、行為等方面的異常，如果優(yōu)勢(shì)半球受損，還可出現(xiàn)言語障礙。此類患者如果不伴有偏癱或其他神經(jīng)系統(tǒng)定位陽性征，可能被誤診為老年癡呆、老年精神障礙等。頭顱CT或MRI可以明確診斷。隨著腦梗死的治療，癡呆可以改善或穩(wěn)定。

2.2 橋本腦病(Hashimoto’s encephalopathy,HE) 是與甲狀腺抗體相關(guān)的自身免疫性腦病，可造成顱內(nèi)局灶性或彌漫性腦損害。HE易發(fā)生在中老年婦女，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括認(rèn)知障礙、一過性失語、震顫、癲癇、睡眠障等，會(huì)先出現(xiàn)抑郁、人格改變、注意力損害、幻覺、妄想等精神癥狀。甲狀腺功能化驗(yàn)有血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)升高，甲狀腺素降低，腦電圖以彌漫性慢波為主。給類固醇治療后，患者的癡呆癥狀短期恢復(fù)，并補(bǔ)充甲狀腺素[1]。

2.3 Wernicke腦病和Korsakoff綜合征 對(duì)于長期飲酒或消化道手術(shù)的老年人，需要考慮由于維生素B1補(bǔ)充不足，引起急性遺忘、虛構(gòu)、定向障礙、人格改變，常伴有共濟(jì)失調(diào)，CT顯示額頂區(qū)腦萎縮，溝裂變寬，側(cè)腦室擴(kuò)大。戒酒、早期大量維生素B1及補(bǔ)充其他B簇維生素治療，癥狀可以逐漸改善[2]。

2.4 副腫瘤綜合征(paraneoplastic syndromes,PNS) 是抗神經(jīng)元抗體引起自身免疫性綜合征，最常見的是邊緣葉腦炎，通常認(rèn)為是腫瘤與神經(jīng)元細(xì)胞共同抗原介導(dǎo)，抗Hu、抗CV2、抗NMDAR抗體等是常見的抗體。病變常累及海馬、杏仁核、顳葉內(nèi)側(cè)等，患者常表現(xiàn)為癡呆、椎體外系、小腦癥狀等[3]。老年人為腫瘤高發(fā)人群，當(dāng)無誘因老年人出現(xiàn)上訴癥狀，不要忽略腫瘤排查。據(jù)統(tǒng)計(jì)40%的LE患者沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)抗體[4]。

2.5 中樞系統(tǒng)感染 老年人群免疫力相對(duì)低下，常易被病毒、細(xì)菌、真菌、梅毒螺旋體感染，致頭疼、發(fā)熱等腦膜炎、腦炎，表現(xiàn)為快速進(jìn)行性行為、精神狀態(tài)異常，腰穿腦脊液檢查可以明確。如神經(jīng)梅毒中較嚴(yán)重的類型是麻痹性癡呆，主要表現(xiàn)為智能減退、記憶力下降，計(jì)算力下降等。CT與MRI見腦萎縮、白質(zhì)病變、肉芽腫、皮層或皮層下梗死及腦膜強(qiáng)化。血及腦脊液中VDRA，TPHA，RPR為陽性。給青霉素或頭孢曲松治療，大多數(shù)癥狀有改善。如前述的老年女性患者，為晚期梅毒因亞急性進(jìn)行性癡呆而惡化。血清及腦脊液RPR(+)。經(jīng)過規(guī)范青霉素治療后癥狀可以在數(shù)月內(nèi)逐漸改善，顱內(nèi)病灶縮小甚至消失。

2.6 克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD) 是由朊蛋白病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性、可傳播性、退行性疾病。散發(fā)型多見，除了進(jìn)行性癡呆外，還可伴有肌陣攣、視覺、小腦障礙、椎體功能障礙等。腦脊液檢查14-3-3蛋白陽性，頭顱MRI中的DWI可見皮層和基底節(jié)區(qū)的異常高信號(hào)，沿皮層走行稱為“花邊征”。本病無有效治療，疾病進(jìn)展快，大多數(shù)在1年內(nèi)死亡。

除了上述病因外，還有CO、金屬、食物中毒，血糖、血氨、肝腎、肺功能功能異常導(dǎo)致的代謝性腦病。中樞系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤等均可引起RPD。另外，病毒性腦炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒或細(xì)菌感染，均可表現(xiàn)為急性腦膜炎，急性行為異常，精神狀態(tài)改變[5]。

綜合上述，RPD的診治需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史、體征、影像學(xué)、體液檢查、腦電圖及一些特異抗體的送檢來明確病因及制定治療方案，其病因多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，尤其在老年期快速進(jìn)展性癡呆人群中應(yīng)該綜合分析，以免誤診。