劉芳潔 張國(guó)梁 劉海英 唐 蕾 鄭忠國(guó)

（浙江省舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

咳嗽是以咳嗽、咯痰為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺氣失于宣肅而上逆所成的一種肺系病癥［1］。如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》所言“《內(nèi)經(jīng)》云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”［2］。臨床上常見(jiàn)有部分患者咳嗽遷延日久，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，稱之為頑固性咳嗽（久咳），其病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)綜，故辨證與治療較為棘手。馮昌漢主任中醫(yī)師是第3批國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床工作50余載，在診療疑難雜癥方頑固性咳嗽方面，頗有成效。“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”［3］。馮老認(rèn)為，治療咳嗽，當(dāng)首辨病因，外感咳嗽，應(yīng)重視風(fēng)邪，多夾寒、熱、燥、濕等邪，常按鼻咽、咽喉、氣管、肺的病位之不同明辨表里及病勢(shì)；內(nèi)傷咳嗽，則以痰、氣、瘀為主，病位主要在肺，與肝、脾、胃等臟腑相關(guān)，久則及腎；故臨床以祛風(fēng)、化痰、降氣、調(diào)肝、化瘀為治咳大法，分型論治，隨證加減，療效顯著。筆者有幸?guī)煆鸟T老，獲益頗豐，現(xiàn)擇要介紹馮老治療頑固性咳嗽的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 從“風(fēng)”治咳

《諸病源候論·咳嗽病諸候》謂“風(fēng)咳”乃十咳之一［4］，是風(fēng)邪乘肺所致的咳嗽。臨床上以陣發(fā)性咽癢咳嗽、氣急，少痰或無(wú)痰為主要癥狀，具有陣發(fā)性、痙攣性、慢性遷延及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，常突然發(fā)作，驟然而止，體現(xiàn)了“風(fēng)邪之為，善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”等特點(diǎn)，其基本病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急［5］。馮老認(rèn)為，外感初期，應(yīng)首辨寒熱，分審治之，風(fēng)寒表證投以杏蘇散，風(fēng)熱犯肺治以桑菊飲。但如表證已盡，其他兼夾邪氣已去而“纏綿留戀之余風(fēng)”，癥見(jiàn)反復(fù)咽干咽痛，咽癢則咳，因咽喉為吸門(mén)，為肺之門(mén)戶，馮老認(rèn)為該類患者肺氣出入之門(mén)戶咽喉受病，咽喉痰氣交阻，引肺氣出入不暢而受病，故馮老辨治咳嗽，必查咽喉，如咽紅，治以散風(fēng)邪、利咽喉，可投以喉科六味湯［6］祛風(fēng)清咽（僵蠶 9 g，薄荷 6 g，桔梗 5 g，荊芥 5 g，生甘草 9 g，防風(fēng)5 g），方中荊芥輕揚(yáng)疏散，防風(fēng)散風(fēng)解表，薄荷善散上焦風(fēng)熱，利咽喉，僵蠶祛風(fēng)化痰，散結(jié)消腫止痛，桔梗質(zhì)輕升浮，善于開(kāi)宣肺氣，解表利咽，生甘草清熱解毒。諸藥合用，具有疏風(fēng)解表、清熱利咽、化痰散結(jié)之功。如咳嗽日久可加仙鶴草止咳。乳蛾甚，咽喉紅、腫、痛明顯，酌情加以射干、連翹、象貝、玄參、莪術(shù)、三葉青等苦寒之品以利咽解毒；舌質(zhì)淡者可加威靈仙；但如咽暗紅，切記慎用苦寒藥物，必合半夏散以通陽(yáng)散寒、祛痰利咽，正如陳亦人所說(shuō)“半夏散及湯，藥用半夏桂枝甘草，乃是通陽(yáng)散寒祛痰利咽，與少陰何涉?于咽痛中提出亦是為了鑒別，提示咽痛并非都是熱證，也有寒證”［7］。方中半夏滌痰散結(jié)，桂枝通陽(yáng)散寒，炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥，三藥合用，則風(fēng)寒可除，痰濕可化，咽痛自止。

如先天稟賦易敏，咳嗽者多伴有咽癢、胸癢、氣喘等癥，則病在氣管，治宜祛風(fēng)脫敏、通竅利咽，方用祝老之過(guò)敏煎［8］，方由銀柴胡、防風(fēng)、蟬蛻、五味子、炙甘草、烏梅組成，方中銀柴胡涼甘益陰，清熱涼血；防風(fēng)味甘，辛微溫，祛風(fēng)勝濕；烏梅酸澀收斂，化陰生津，抗過(guò)敏；五味子酸甘而溫，益氣斂肺，補(bǔ)腎養(yǎng)陰。馮老認(rèn)為此方諸藥相配，有收有散，有補(bǔ)有瀉，升降并舉，陰陽(yáng)并調(diào)，具有御衛(wèi)固表、抗過(guò)敏的功效，適合西醫(yī)所指咳嗽變異性哮喘、氣道高反應(yīng)、過(guò)敏性哮喘。癢甚可酌情對(duì)癥加用地膚子、白鮮皮、浮萍等品以止癢；同時(shí)應(yīng)根據(jù)其病位之深淺適時(shí)選用蜂房、僵蠶、地龍、甚則全蝎、蜈蚣等可入絡(luò)搜風(fēng)的蟲(chóng)類藥?kù)铒L(fēng)，故而在此可堪感染后咳嗽祛“風(fēng)”之大任，利用其走竄通絡(luò)之功，達(dá)止咳降逆之效。

2 辨“痰”治咳

肺居上焦，“為水之上源”，行宣發(fā)肅降通調(diào)水道，灌溉臟腑之功。脾主運(yùn)化、為氣血生化之源，若運(yùn)化失常，則成濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，而聚于肺，故曰“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰飲礙肺，肺失肅降清順，而生咳喘。馮老認(rèn)為，辨痰治咳，首當(dāng)明痰所性，辨證論治。若表邪已凈，痰濕未凈，則咳嗽聲重，痰多色白或咯吐不利，胸悶、氣喘、納呆、舌淡苔白膩，此時(shí)痰濕塞滯氣道，肺氣閉郁不宣，治擬二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；如脈大者，或以金水六君煎。

若咯痰黃稠，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，此為痰熱蘊(yùn)肺，肺失清肅，治擬清肺化痰，以焦梔子、黃芩、蘆根、瓜蔞皮為主方，方中焦梔子寒清三焦之熱，善透胸膈郁熱，黃芩、蘆根善清肺熱，瓜蔞皮潤(rùn)肺化痰、利氣寬胸，酌情加入杏仁、前胡、羊乳、桔梗、象貝等排痰之品；如頑痰堅(jiān)結(jié)交固，馮老必加浮海石、牡蠣、海蛤殼之藥對(duì)以對(duì)癥治之。

若痰熱夾瘀，咯痰黃稠，氣逆，胸悶，心悸，舌暗紅，苔黃膩，可加五味瘀熱湯［9］清肺通瘀，方由旋覆花、蘆根、降香、枇杷葉、蔥白組成。方中旋覆花為消痰逐水、利氣下行之藥，味咸以軟堅(jiān)散痞硬，降香味辛，能散能行，化瘀理氣，蘆根入肺經(jīng)善清肺熱，枇杷葉味苦能降，性寒能清，肅降肺氣而止咳，蔥白通達(dá)陽(yáng)氣。馮老認(rèn)為，此方集清熱化瘀、通絡(luò)滌痰于一方，重在瀉肺通瘀，以清通并用，氣血同治，馮老用于支擴(kuò)伴感染或慢性肺源性心臟病者，療效顯著。

3 論“氣”治咳

少陽(yáng)主樞，條暢一身氣之升降出入，邪犯少陽(yáng)，氣機(jī)郁遏，相火不得泄越，郁而化火，上逆于肺，肺宣降功能失司亦可作咳嗽。少陽(yáng)咳嗽，癥見(jiàn)口苦、咽干或咽癢、胸脅苦滿，脈弦或細(xì)，馮老必用小柴胡湯扶正祛邪，和解少陽(yáng)，暢利三焦，轉(zhuǎn)樞達(dá)邪，宣暢肺氣。《傷寒論》曰“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏……小柴胡湯主之”［10］。 “血弱氣盡”即正氣虛弱，馮老認(rèn)為小柴胡湯治療咳嗽，必抓其正氣不足、邪犯少陽(yáng)之病機(jī)，而外感病后長(zhǎng)期咳嗽不愈，正是由于正氣虛弱，不能輕易抗邪外出，而邪氣亦未入里，導(dǎo)致咳嗽纏綿難愈，如咳嗽痰多者，可去黨參，加羊乳排痰；而此方中柴胡用量講究，熱甚者，取柴胡12 g；肝郁甚者，取柴胡6 g；血瘀者，取柴胡24 g。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之”［11］。馮老認(rèn)為，“火逆上氣”即為麥門(mén)冬湯的基本病機(jī)，臨床以麥門(mén)冬湯治咳，必見(jiàn)氣上逆即咳之癥。《成方便讀》中亦云“夫肺與胃之氣，皆以下行為順，上行為逆，若肺胃陰傷，虛火內(nèi)動(dòng)，則氣上逆矣。氣上逆則痰涎隨之，于是咽喉不利，所由來(lái)也”。方中重用麥門(mén)冬潤(rùn)肺養(yǎng)胃，清虛火；以半夏降逆化痰，其性雖燥，但與大量麥門(mén)冬配伍，則燥性減而降逆之性存，獨(dú)取其善降肺胃逆氣，且又使麥門(mén)冬滋陰潤(rùn)燥而不膩，人參補(bǔ)中益氣，大棗、粳米、甘草補(bǔ)脾益胃，使中氣健運(yùn)，則津液自能上輸于肺，即培土生金之意。

4 從“肝”治咳

“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，喉中介介如梗狀，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿”［12］。而今人生活壓力大，情緒焦慮，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝火侮金，是為肝咳［13］。肝咳見(jiàn)咳嗽時(shí)痛引兩脅，痛甚則不可轉(zhuǎn)側(cè)，伴頰面赤紅、脅下脹滿，暴怒、抑郁等情緒波動(dòng)則更甚，舌苔黃少津脈弦等。馮老治療肝咳時(shí)從肝論治先治其火，氣機(jī)條達(dá)，以恢復(fù)肺之宣降，投以丹梔逍遙散以疏肝清火、健脾化痰止咳。馮老用以肝火犯肺之胃食管反流導(dǎo)致久咳患者臨床療效顯著。

肝為風(fēng)木之臟，主筋，其病為拘攣。臨床亦不少見(jiàn)咳嗽呈陣發(fā)性的嗆咳、痙咳、攣咳，類似小兒百日咳痙攣期癥狀者。馮老認(rèn)為，此類咳嗽病機(jī)多為肺氣受傷，金不能制木，肝木逞強(qiáng)，侮其不勝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引發(fā)氣管痙攣。故應(yīng)肝肺同治，不僅要清肺化痰熱，更須瀉肝降氣，解痙鎮(zhèn)咳，多用僵藤飲［14］。方中重用僵蠶、鉤藤解痙鎮(zhèn)靜為此方之主藥，取杏仁、制半夏苦辛理氣降逆、祛痰止咳為此方之輔藥；佐麥冬、川貝取其甘寒，清肺化痰，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，甘草調(diào)和主要而緩急。如咳痰黃稠，可加黃芩清肺。此方重在解痙鎮(zhèn)咳，馮老用以治療孿咳效果顯著。

5 從“瘀”治咳

久咳者每易耗傷肺氣，同時(shí)多有郁結(jié)宿痰壅于氣道，而使瘀血內(nèi)結(jié)于肺?！吧w人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳，須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”［15］。 即所謂“久病必瘀”。馮老認(rèn)為“瘀咳”癥見(jiàn)咳嗽日久，但白日已不咳而夜咳甚、舌暗紅之癥，轉(zhuǎn)以“止咳十一味”善后。方由當(dāng)歸、川芎、半夏、茯苓、陳皮、炙甘草、桑皮、青皮、杏仁、五味子、貝母組成。方中當(dāng)歸、川芎活血化瘀，是久咳諸藥不效的必用之藥，二陳湯、杏仁、貝母化痰，青皮疏肝破氣，桑白皮瀉肺平喘，五味子斂肺止咳，全方共奏活血補(bǔ)血、化痰降氣之功，用于外感咳嗽后期夜咳明顯者效果頗佳。

6 小 結(jié)

咳嗽為臨床常見(jiàn)癥狀，可見(jiàn)于多種疾病，其病機(jī)復(fù)雜，病位有表里臟腑之差異，病性有寒熱虛實(shí)之不同。馮老治療咳嗽，根據(jù)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的思想，從風(fēng)、痰、氣、肝、瘀治咳，辨證靈活，分型細(xì)致，治法嚴(yán)謹(jǐn)，化裁得當(dāng)，方證絲絲入扣，諸方藥味少，用藥輕，療程短，臨床療效顯著。