余嬌圓 何 臣 指導(dǎo) 李華書

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400711）

克雷氏骨折［1］，又稱 Colles骨折，屬于橈骨遠(yuǎn)端骨折，是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，向背側(cè)或橈側(cè)移位，為骨科常見上肢骨折。多發(fā)于中年及老年人群，以女性多見。橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見上肢骨折，骨折類型多，且腕關(guān)節(jié)為重要、活動頻繁、功能恢復(fù)要求高的關(guān)節(jié)，故根據(jù)骨折的分型，制定良好的治療方案，才能更好恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能、減輕患者痛苦、減少治療費(fèi)用。目前常見治療方法有閉合復(fù)位外固定、經(jīng)皮穿針固定、外固定架技術(shù)、腕關(guān)節(jié)鏡指引下切開復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、接骨術(shù)、人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)等［2-3］。腫脹為骨折后常見并發(fā)癥之一，給患者帶來痛苦，同時因腫脹癥狀明顯，給患者較大的心理負(fù)擔(dān)，因此及早控制消退腫脹為本病患者的盡早康復(fù)具有重要意義。本研究選用的“Ⅰ號經(jīng)驗(yàn)方”為重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院骨傷科經(jīng)驗(yàn)方，長期應(yīng)用于閉合性新鮮骨折、急性扭傷等病，其外敷患對于促進(jìn)腫脹的消退有較好效果。本觀察初步觀察其對治療克雷氏骨折早期腫脹的臨床療效并探討其作用機(jī)制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Colles骨折西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，為閉合性骨折，并伴有骨折后腫脹；年齡 18～75歲；自愿參與本觀察并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合Colles骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡＜18歲或＞75歲；由骨病所致病理性骨折者；開放性骨折有軟組織損傷或感染者；過敏體質(zhì)者；哺乳、妊娠期婦女；合并心、腦、肝、腎、血管等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；精神病患者；科研依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2016年11月至2017年9月重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院骨科門診診斷為克雷氏骨折的患者68例，均為新鮮骨折，其中意外摔傷59例，車禍5例，其他原因4例。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組34例，男性14例，女性20例；平均年齡（60.85±9.62）歲。對照組34例，男性13例，女性21例；平均年齡（62.09±8.39）歲。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予小夾板固定+三角巾懸吊，結(jié)合患者X線，必要時進(jìn)行手法整復(fù)。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予“Ⅰ號經(jīng)驗(yàn)方”外敷：大黃15 g，紅花 10 g，莪術(shù) 10 g，三棱 15 g，澤瀉 5 g，黃柏 15 g，續(xù)斷 10 g，骨碎補(bǔ) 10 g，姜黃 10 g，澤蘭 15 g；將上述藥物磨成細(xì)粉，取適量醫(yī)用凡士林調(diào)成糊狀，存于陰涼處備用，使用時將藥物均勻涂抹在10 cm×6 cm繃帶上，藥物厚度約0.5 cm，貼敷于腫痛處，隔日一次，連續(xù)治療15 d。藥物來源為重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院門診中藥房，研磨由重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院制劑室同一專業(yè)人員操作。

1.4 觀察指標(biāo) 每日早9時觀察兩組患者皮膚腫脹程度，記錄皮膚腫脹高峰期出現(xiàn)時間、皮膚褶皺出現(xiàn)時間（用皮尺經(jīng)橈骨莖突、尺骨莖突繞腕部1圈，測量其長度）。通過視覺模擬評分法（VAS），對兩組患者第1日、第7日、第15日休息時關(guān)節(jié)活動疼痛程度進(jìn)行評定，不痛為0分，最痛為10分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4-5］擬定。顯效：患者治療15 d后肢體功能疼痛感消失，腫脹明顯消除或是與健側(cè)肢體周徑相差＜0.3 cm，關(guān)節(jié)活動度改善明顯。有效：患者通過治療15 d后肢體功能有所好轉(zhuǎn)，疼痛感明顯減少，腫脹程度與健側(cè)肢體周徑相差0.3～0.5 cm。無效：治療后15 d患者肢體功能未恢復(fù)正常，腫脹程度與健側(cè)肢體周徑相差＞0.5 cm，疼痛感未見減少。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)、方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患肢腫脹高峰、皮膚褶皺出現(xiàn)時間比較 見表1。治療組皮膚腫脹高峰、皮膚褶皺出現(xiàn)時間均短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患肢肢腫脹高峰、皮膚褶皺出現(xiàn)時間比較（d，x±s）

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 見表2。兩組患者VAS各治療時點(diǎn)評分方差不齊（Mauchly′s W=0.41，P=0.00<0.05），故采用Greenhouse-Geisser檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)效應(yīng)（主體內(nèi)效應(yīng)）分析，各組間均值差異與治時點(diǎn)間有顯著性交互效應(yīng)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=222.22，P=0.00<0.05），組間效應(yīng)（主體間效應(yīng)的檢驗(yàn)）分析，各組間評分均值有統(tǒng)計學(xué)意義（F=17.91，P=0.00＜0.05）。以邊際均值及其95%和99%可信區(qū)間進(jìn)行檢驗(yàn)：治療組和對照組在治療第7日和第15日組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。與治療前相比較，治療組、對照組第7日、第15日評分均降低（P<0.01）；與治療第7日評分相比較，治療組和對照組治療第15日差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，x±s）

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3。治療組治療總有效率高于對照組（P<0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2例患者不良反應(yīng)均表現(xiàn)為皮膚瘙癢，治療組患者皮膚瘙癢部位為外敷中藥區(qū)域，對照組患者出現(xiàn)部位為小夾板固定區(qū)域，兩組患者均未出現(xiàn)水皰、皮膚潰爛等情況。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率2.94%與對照組的5.88%差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 骨折后肢體腫脹的機(jī)制 骨折后導(dǎo)致的腫脹主要是因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致的炎癥性反應(yīng)，局部組織液和血液外滲，導(dǎo)致循環(huán)受阻從而影響回流；同時，長時間患肢制動，導(dǎo)致肌肉缺乏鍛煉，收縮功能減弱，致使循環(huán)緩滯［6-7］。肢體長時間腫脹容易影響患肢功能鍛煉，導(dǎo)致骨折愈合減慢，同時加重患肢心理壓力，故及早控制消退骨折后腫脹具有重要意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折后早期腫脹系外傷損傷筋脈骨骼，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀。氣為無形之物，血為有形之物，有形之血積聚于局部而致腫，屬中醫(yī)學(xué)“筋傷病”范疇，證屬血瘀氣滯，治則以活血化瘀、消腫止痛為主。中醫(yī)骨傷分三期，1～2周為初期，多從活血化瘀、消腫止痛著手；2～4周為中期，多以接筋續(xù)骨為重；后期是4周至愈合，以補(bǔ)養(yǎng)氣血、補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主。本研究均為新鮮骨折患者，治療時間15 d，仍屬早期，“Ⅰ號經(jīng)驗(yàn)方”從活血祛瘀、利水消腫止痛著手，兼顧續(xù)骨及補(bǔ)養(yǎng)肝腎［6-9］。方中大黃苦寒，入小腸經(jīng)、心經(jīng)、三焦經(jīng)，兼入大腸經(jīng)，為手陽明，手厥陰血分藥，起祛瘀通經(jīng)、消癥之效；臣以紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛化斑；配伍莪術(shù)、三棱破血通經(jīng)、行氣止痛；方中姜黃活血行氣、通經(jīng)止痛；澤蘭活血祛瘀、調(diào)經(jīng)、利水消腫；黃柏、澤瀉利水消腫；佐以續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、療傷續(xù)折；諸藥合用，共奏祛瘀行氣、通經(jīng)消癥、利水消腫之效?！巴痍悇t除之者，去血脈也”，瘀血得去，新血乃生，腫脹得消，骨骼乃長［7］。通過外敷治療，藥物直接作用至患處，迅速有效地發(fā)揮藥物作用，進(jìn)而達(dá)到止痛消腫的目的。藥理研究表明［10-11］，大黃及大黃酸衍生物具有良好的抗菌、抗炎、改善循環(huán)的效果。藥理研究顯示，黃柏具有抗炎之效，其發(fā)揮抗炎功能的同時達(dá)到利水消腫之功［12］。紅花中的紅花黃素，姜黃提取物，莪術(shù)、三棱、澤蘭中含有的揮發(fā)油成分，可有效減少血小板聚集，抑制血腫形成。姜黃和莪術(shù)中含有的姜黃素還具有一定的抗炎作用［13］。相關(guān)研究表明［14］，澤瀉有顯著的利尿作用。姜黃、骨碎補(bǔ)能促進(jìn)骨對鈣的吸收，提高血鈣和血磷的水平，利于骨折愈合［13］。又有研究指出，骨碎補(bǔ)提取物可以加快成骨細(xì)胞與骨髓間質(zhì)干細(xì)胞的增殖分化，骨碎補(bǔ)中含有的雙氫黃酮對小鼠有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用［15-16］。續(xù)斷能有效促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化、增殖，防止成骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)骨損傷愈合［17］。

3.2 中藥外敷相關(guān)論述 中藥外敷通過接觸患處，可直接作用于患處，從而增加局部血流速度和血管通透性，使病灶周圍血管擴(kuò)張，血流加速，同時促進(jìn)藥物有效成分的滲入吸收，以促進(jìn)炎癥吸收和腫脹的消退［18］。本研究中，治療組較對照組，腫脹消退及疼痛的緩解明顯優(yōu)于對照組，可見其療效。但是外敷中藥亦存在其風(fēng)險，治療過程中可能出現(xiàn)皮膚瘙癢難以忍受，或者出現(xiàn)水皰甚至皮膚潰爛等情況，立即予以終止試驗(yàn)，再行對癥處理。本研究中，治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)事件1例，系患者出現(xiàn)局部皮膚瘙癢，關(guān)于不良反應(yīng)事件描述［4］，屬B類、輕度不良反應(yīng)。因患者可以忍受，故未予特殊處理。因此，加強(qiáng)中藥成分研究，提高有效成分提取率，研究新劑型，是目前需進(jìn)一步研究的課題。本研究中治療組患者的腫脹高峰期及皮膚褶皺出現(xiàn)時間短于對照組。對兩組患者的疼痛程度評分，兩組較治療前均有減輕。治療組臨床療效總有效率為88.25%，高于對照組的76.47%，提示治療組較對照組臨床療效具有明顯優(yōu)勢。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差別不大。

綜上所述，臨床上應(yīng)用“Ⅰ號經(jīng)驗(yàn)方”外敷治療克雷氏骨折早期腫脹具有顯著療效，且未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣。