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(1.上海市婦幼保健中心，上海 200062；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

青少年是人生命周期中最寶貴的經(jīng)歷，世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)提供全面性教育，幫助青少年實(shí)現(xiàn)良好的性生殖健康[1]，WHO提出將性與生殖健康教育和生活技能教育融入學(xué)校的課程之中?！秶?guó)際人口與發(fā)展大會(huì)行動(dòng)綱領(lǐng)》(1994)認(rèn)為性健康和生殖健康教育應(yīng)該從小學(xué)開始，并在正規(guī)和非正規(guī)教育中持續(xù)開展[2]。世界銀行的報(bào)告公布，投資于青少年健康1美元將會(huì)獲得25倍的收益。2017年《珍愛生命》中小學(xué)青春期系列教材的發(fā)布在社會(huì)各界引起巨大轟動(dòng)和爭(zhēng)論，反映出公眾對(duì)這個(gè)問題的關(guān)注及其重要需求。

目前我國(guó)性健康教育的政策文件已經(jīng)有較實(shí)質(zhì)性進(jìn)步，但具體教育內(nèi)容并沒有被正式納入中小學(xué)學(xué)校的教育大綱中[3]。為了解當(dāng)前中小學(xué)性與生殖健康教育和服務(wù)的現(xiàn)狀及需求，上海市婦幼保健中心在全市開展了針對(duì)性的調(diào)查研究，本研究在前期定量調(diào)查的基礎(chǔ)上，開展了定性訪談，為制定針對(duì)青少年的生殖健康教育和服務(wù)策略提供參考依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1訪談對(duì)象

2016年12月至2017年1月在上海市隨機(jī)抽取3個(gè)區(qū)，分別位于城區(qū)、城郊和郊區(qū)，每個(gè)區(qū)選擇1所初中、1所小學(xué)進(jìn)行小組訪談和深入訪談。訪談對(duì)象共包括9名學(xué)生、18名老師(包括校領(lǐng)導(dǎo))和36名家長(zhǎng)，共計(jì)63名訪談對(duì)象。

1.2調(diào)查方法

采用定性研究的方法，包括專題小組討論和個(gè)人深入訪談，在學(xué)校提供的單獨(dú)房間進(jìn)行訪談。研究人員征得訪談對(duì)象同意后進(jìn)行錄音和現(xiàn)場(chǎng)記錄，訪談結(jié)束后，聽取錄音并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)記錄整理訪談結(jié)果。

1.3訪談提綱

采用經(jīng)專家論證的訪談提綱，主要內(nèi)容包括：①中小學(xué)生的年齡、性別、身體發(fā)育狀況等基本情況；②中小學(xué)生存在的主要生殖健康問題；③中小學(xué)生對(duì)性知識(shí)的認(rèn)知和行為；④學(xué)校性與生殖健康教育情況；⑤家庭中的性與生殖健康教育情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用NVivo 8.0進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼，編碼為自由節(jié)點(diǎn)和樹狀節(jié)點(diǎn)。通過推斷性方法，將資料形成不同的主題和類別。

2結(jié)果

2.1學(xué)生對(duì)性與生殖健康知識(shí)的了解情況

學(xué)生對(duì)生理知識(shí)有部分了解，對(duì)生殖健康知識(shí)不夠了解。有2名男生意識(shí)到了身體發(fā)育會(huì)有喉結(jié)變化、變聲、遺精，5名女生注意到了乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮。個(gè)別學(xué)生能說出部分性與生殖健康知識(shí)，2名女生說“性傳播有艾滋病，不能治療”，另外有2名女生能說到“生寶寶是爸爸提供精子，媽媽提供卵子，精子和卵子在媽媽的體內(nèi)相遇，生成受精卵”。說明學(xué)生掌握了部分知識(shí)，但不夠全面。

2.2青少年青春期問題的需求情況

青春期性問題涉及到生理、心理問題，通過訪談發(fā)現(xiàn)青少年心理異常的情況多于生理異常，其中心理問題有18個(gè)，生理問題有12個(gè)。心理問題主要包括：心理發(fā)育還是有偏差、早戀和對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的苦惱等。訪談中有1位老師提到“學(xué)生心理發(fā)育還是有偏差。男孩不喜歡女孩，說女孩暴力”等；還有老師說“有些男生有手淫習(xí)慣，比較擔(dān)憂”。生理問題主要為：女性月經(jīng)不規(guī)律、痛經(jīng)和早熟，男性包皮過長(zhǎng)等。訪談中有幾位老師提到“來問生理上的痛經(jīng)的比較多。我們這邊主要是痛經(jīng)吧，其他什么不大有”；有老師說“男生很多來問小雞雞怎么沒別人的大”。

不少家長(zhǎng)也反映自己小孩出現(xiàn)過青春期問題，有10名家長(zhǎng)提到自己小孩已經(jīng)來月經(jīng)，2名家長(zhǎng)提到小孩出現(xiàn)性早熟。有位媽媽說“我們家女兒三年級(jí)就乳房發(fā)育，月經(jīng)來潮，早熟，我們帶她去看中醫(yī)，現(xiàn)在在吃中藥”；另一位家長(zhǎng)說“我們家是男孩，我怕他早發(fā)育了就長(zhǎng)不高了”；有家長(zhǎng)說到“我們家兒子比較胖，生殖器官在發(fā)育，生理衛(wèi)生課上有碟片，覺得看了很惡心，最近心理有變化，會(huì)說喜歡哪個(gè)人”。學(xué)生的生殖健康需求多樣，需要得到很好的關(guān)注。

2.3性知識(shí)自主獲取途徑

訪談中發(fā)現(xiàn)學(xué)生自主獲取性知識(shí)的途徑單一局限，主要為網(wǎng)絡(luò)和書本，缺乏專業(yè)指導(dǎo)。有學(xué)生說“是看書知道的，不問爸媽，自己看得懂”。大部分家長(zhǎng)認(rèn)為孩子自主性很強(qiáng)，會(huì)自己上網(wǎng)查，有家長(zhǎng)說到“學(xué)生會(huì)自己上網(wǎng)搜，上網(wǎng)不多的會(huì)用手機(jī)查”；還有家長(zhǎng)說到“孩子通過看動(dòng)物世界了解了很多”。

2.4學(xué)校性與生殖健康教育情況

在中小學(xué)的校園性與生殖健康教育方面，有40個(gè)談?wù)撝黝}。有一半的老師(9/18)提到學(xué)校沒有專門的性與生殖健康課程，但每個(gè)學(xué)期開展了心理衛(wèi)生課。有老師說到“我們沒有專題方面，現(xiàn)在家長(zhǎng)最關(guān)心的是孩子的成績(jī)，我們老師也缺乏這方面技能的輔導(dǎo)，這個(gè)話題也是挺難的，如何來跟孩子談性”；有位校長(zhǎng)提到“青春期，請(qǐng)外面老師講課，自己學(xué)校里有健康教育課、廣播，宣傳傳染病、疾病預(yù)防、肥胖等，每個(gè)學(xué)期不同，根據(jù)不同年級(jí)開展”，并且“艾滋病在課程上面有涉及過，怎么樣面對(duì)，怎么相處。青春期生理心理上有哪些變化。每年會(huì)請(qǐng)一次校外心理老師給初二學(xué)生講青春期”。

有4所(4/6)學(xué)校的老師提到學(xué)校衛(wèi)生保健服務(wù)多不涉及生殖健康教育，大部分為衛(wèi)生老師針對(duì)晨檢、緊急包扎、傳染病宣傳，生長(zhǎng)發(fā)育多為心理老師心理疏導(dǎo)。有老師說“如果真有問題，學(xué)生一般會(huì)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診”；也有老師提到“學(xué)校有專門的心理輔導(dǎo)室，每天中午有心理老師值班”。學(xué)校對(duì)這部分工作比較茫然，不少老師說他們不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，也沒經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，沒有統(tǒng)一合適的教材供講授。

在青春期教育方面，有3所(3/6)學(xué)校的家長(zhǎng)希望學(xué)校多承擔(dān)一些。他們認(rèn)為目前學(xué)校有少部分生理課程，缺少心理課程，每個(gè)人的心理狀態(tài)不一樣，希望學(xué)校引導(dǎo)。有一位家長(zhǎng)提到：“學(xué)校應(yīng)該要講得多一點(diǎn)，更科學(xué)的去講”；也有一位家長(zhǎng)認(rèn)為“隨著這個(gè)話題越來越敏感，在普及這塊上學(xué)校還是可以加強(qiáng)的”。

2.5家庭性與生殖健康教育情況

家庭性與生殖健康教育共有17個(gè)談?wù)撝黝}，有4所(4/6)學(xué)校的老師認(rèn)為家庭在此方面做得比較少，一部分源于傳統(tǒng)思想不好意思講，另一個(gè)主要方面出自于缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，不知如何講。家長(zhǎng)是孩子最親密的人，應(yīng)做好啟蒙教育。有的老師認(rèn)為家庭應(yīng)該是教育的主力軍，“應(yīng)該家庭教育為主，學(xué)校教育只是其中一塊，家庭還是承擔(dān)大部分的責(zé)任，非常重要，甚至要多于學(xué)校教育，學(xué)校教育是著重培養(yǎng)人的地方?！?/p>

家庭教育有點(diǎn)分歧，女孩家長(zhǎng)比較擔(dān)心，男孩家長(zhǎng)表示放心、不擔(dān)憂。大部分家長(zhǎng)意識(shí)到這個(gè)問題的重要性，但不懂得如何去溝通這件事情。有家長(zhǎng)說“我個(gè)人認(rèn)為家庭是個(gè)啟蒙教育，性教育從孩子很小時(shí)候就涉及到了”；少部分家長(zhǎng)說不擔(dān)心、他們都是這么過來的、順其自然；有名家長(zhǎng)說到“我在家嚴(yán)格控制玩手機(jī)、上網(wǎng)時(shí)間，不讓接觸不健康媒體”；另外有名家長(zhǎng)說“家長(zhǎng)怎么引導(dǎo)孩子，而不是一味的呵斥，要從側(cè)面去引導(dǎo)孩子”；還有位家長(zhǎng)說“我們也不具備這個(gè)知識(shí)，不知道怎么教孩子”。其說明絕大多數(shù)家長(zhǎng)已經(jīng)意識(shí)到這方面的重要性，但是由于傳統(tǒng)害羞意識(shí)及知識(shí)技能缺乏，尚不能很好在家庭做好教育工作。

2.6對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在青春期問題的需求

有5所(5/6)學(xué)校的老師希望醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)能承擔(dān)重要角色，提供健康教育及醫(yī)療救治服務(wù)。這些學(xué)校的老師說“希望就這方面的知識(shí)和方法，給我們進(jìn)行培訓(xùn)，我覺得是十分必要的”；還有老師提到“我們希望每年邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)校園做講座”。老師認(rèn)為有必要開設(shè)相關(guān)門診，對(duì)于有問題的學(xué)生需進(jìn)行就診，其中3位(3/18)老師還對(duì)門診提出了建議“門診一方面要宣傳，招牌要設(shè)計(jì)一下，到底用何種方式，詞匯的表達(dá)，要能夠吸引學(xué)生來，如果是“性”之類的詞匯，學(xué)生會(huì)感覺有點(diǎn)難為情的，比較害怕，不敢走進(jìn)來”。有3所(3/6)學(xué)校的老師和2所(2/6)學(xué)校的家長(zhǎng)希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供教育材料，“希望醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)能拍宣傳片，出教材，供學(xué)校定時(shí)播放或提供網(wǎng)上點(diǎn)播或帶回給家長(zhǎng)教育”。

家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也懷有很大的期待，希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供專業(yè)的指導(dǎo)，有家長(zhǎng)說“市政府可能也要出臺(tái)一些政策，來指導(dǎo)這方面工作”。有一位家長(zhǎng)說到“宣傳要形式多樣，不要局限于講座，親子活動(dòng)，各種各樣的比賽，可以請(qǐng)家長(zhǎng)一起來參與。不要專門講一個(gè)東西，最好能把專業(yè)性的理念教會(huì)老師，然后老師再去教會(huì)學(xué)生?！蓖瑫r(shí)，家長(zhǎng)提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在便利的地方適當(dāng)開設(shè)服務(wù)門診，以供青少年在生長(zhǎng)發(fā)育中出現(xiàn)一些心理、生理問題可以方便就診，解決他們的問題。

3討論

3.1青少年學(xué)生對(duì)性與生殖健康的認(rèn)知及需求

結(jié)合前期的定量調(diào)查，本研究結(jié)果顯示中小學(xué)生性與生殖健康知識(shí)缺乏，且存在自主獲取知識(shí)途徑單一局限問題，主要為網(wǎng)絡(luò)和書本，不能從家庭和學(xué)校獲得相關(guān)知識(shí)，與王磊等(2015年)的研究結(jié)果相似。有2名男生意識(shí)到了生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)出現(xiàn)喉結(jié)變化、變聲、遺精等正常身體發(fā)育，另外5名女生注意到了會(huì)有乳房發(fā)育、來月經(jīng)。只有少部分學(xué)生能說出幾種性傳播疾病。但學(xué)生表示希望接受此類知識(shí)的學(xué)習(xí)。

青春期是身體和心理同時(shí)發(fā)育的時(shí)期，兩者互為影響。訪談中發(fā)現(xiàn)心理問題多于生理問題，其中心理問題有18個(gè)，主要涉及到包括心理發(fā)育還是有偏差、早戀和對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的苦惱等問題；生理問題有12個(gè)，主要涵蓋女性月經(jīng)不規(guī)律、痛經(jīng)和早熟、男性包皮過長(zhǎng)等問題。青少年已不僅僅關(guān)注生理層面的生殖健康需求，而且渴望得到心理方面的支持[4]。說明學(xué)生的生殖健康需求多樣，然而尚得不到滿足，因此將加強(qiáng)教育及服務(wù)，探討科學(xué)的健康教育內(nèi)容及方式，為青少年提供友好的服務(wù)，滿足廣大青少年對(duì)生殖健康的美好需求。

3.2學(xué)校性與生殖健康的教育不健全

我國(guó)性與生殖健康的教育相對(duì)滯后，不能滿足青少年的需求。朱麗萍等(2014年)研究顯示，學(xué)生對(duì)于性與生殖健康的知識(shí)和態(tài)度也明顯落后歐美地區(qū)和日本、韓國(guó)等亞洲國(guó)家。國(guó)內(nèi)研究顯示，學(xué)生從學(xué)校獲得青春期發(fā)育有關(guān)知識(shí)的學(xué)生僅占14.66%[5]。本研究顯示中學(xué)沒有設(shè)置專門的性與生殖健康課程，但每個(gè)學(xué)期開展了心理衛(wèi)生課，小學(xué)生沒有相關(guān)課程。目前學(xué)校的衛(wèi)生保健服務(wù)多不涉及生殖健康教育，大部分為衛(wèi)生老師針對(duì)晨檢、緊急包扎、傳染病宣傳，生長(zhǎng)發(fā)育多為心理老師進(jìn)行心理疏導(dǎo)。學(xué)校對(duì)這部分比較茫然，不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，也沒有統(tǒng)一合適的教材供講授。

家長(zhǎng)希望學(xué)校在性教育方面承擔(dān)主要責(zé)任，有3所(3/6)學(xué)校的家長(zhǎng)希望學(xué)校多承擔(dān)一些。他們認(rèn)為目前學(xué)校有少部分生理課程，缺少心理課程，每個(gè)人的心理狀態(tài)不一樣，希望學(xué)校引導(dǎo)。有一位家長(zhǎng)提到：“學(xué)校應(yīng)該要講得多一點(diǎn)，更科學(xué)的去講”，也有一位家長(zhǎng)認(rèn)為“隨著這個(gè)話題越來越敏感，在普及這塊上學(xué)校還是可以加強(qiáng)的”。

目前學(xué)校在這一方面欠缺，學(xué)校是主要教育場(chǎng)所，承擔(dān)培養(yǎng)人的重任，學(xué)生對(duì)老師信任，學(xué)校應(yīng)該成為生殖健康教育的主場(chǎng)地，應(yīng)該在統(tǒng)一教材、教學(xué)時(shí)數(shù)上進(jìn)行規(guī)定。

3.3家庭性與生殖健康教育缺位

研究顯示，家庭性教育對(duì)提高青少年人群的性知識(shí)知曉率、避免無保護(hù)性行為、降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)等有重要作用[6]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示僅有30%左右的家長(zhǎng)主動(dòng)對(duì)孩子進(jìn)行過性與生殖健康相關(guān)的教育[7-8]。本研究顯示家庭中性教育做的相對(duì)比較少，一方面源于傳統(tǒng)思想不好意思講，另一方面源自于缺乏相應(yīng)的技巧和專業(yè)知識(shí)，不知如何講。

家長(zhǎng)表示“我個(gè)人認(rèn)為家庭是個(gè)啟蒙教育，性教育從孩子很小時(shí)候就涉及到了”。有孩子家長(zhǎng)提到“我們也不具備這些知識(shí)，不知道怎么教孩子”。說明絕大多數(shù)家長(zhǎng)已經(jīng)意識(shí)到這個(gè)問題的重要性，但不懂得如何去溝通這件事情。家長(zhǎng)與學(xué)生關(guān)系最親密，應(yīng)成為青少年生殖健康教育的啟蒙者，做好家庭教育對(duì)孩子可以產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

3.4青少年性與生殖健康的服務(wù)

青少年的性與生殖健康教育需要一個(gè)支持體系，即教育部門、衛(wèi)生部門、家庭、社會(huì)組織的多方協(xié)作，也需要青少年的積極參與。家長(zhǎng)首先應(yīng)掌握相關(guān)知識(shí)及與孩子交流的技巧，并具有良好的交流態(tài)度。學(xué)校則需加強(qiáng)綜合性教育，包括知識(shí)、態(tài)度和技能，建議將性與生殖健康教育納入中小學(xué)常規(guī)課程，開展適時(shí)、適度、適宜的教育，定期開展講座或觀看宣傳片。開展學(xué)習(xí)的方式可以是課堂課程、課后講座，也可以是網(wǎng)絡(luò)課程自行點(diǎn)播，衛(wèi)生保健老師提高其咨詢指導(dǎo)服務(wù)的技能及項(xiàng)目。醫(yī)療保健部門可憑借豐富的專業(yè)知識(shí)，與教育工作者共同研制出適合不同年齡段青少年的教學(xué)教材及宣傳制品，協(xié)助學(xué)校，作為專業(yè)師資進(jìn)校園開展健康講座和咨詢，同時(shí)開設(shè)必要的咨詢門診，加大對(duì)青少年的性教育和咨詢服務(wù)。

青年一代是世界上最大的未發(fā)掘資源，投資于青少年就是投資于未來已經(jīng)成為一種國(guó)際共識(shí)。社會(huì)、學(xué)校、衛(wèi)生部門、家庭應(yīng)共同承擔(dān)起對(duì)青少年進(jìn)行生殖健康教育的責(zé)任，科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙?duì)青少年進(jìn)行性生理、性心理和性道德教育，為青少年的健康成長(zhǎng)營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

致謝：感謝上海市學(xué)校衛(wèi)生保健協(xié)會(huì)、楊浦區(qū)教育局、浦東新區(qū)教育局和金山區(qū)教育局的大力支持，感謝建設(shè)小學(xué)、民星中學(xué)、洋涇小學(xué)、浦東高橋?qū)嶒?yàn)中學(xué)、朱涇二小、西林中學(xué)老師的協(xié)助。