閆佳 張營 王志強(qiáng)

膿毒癥和膿毒性休克每年影響成千上萬的患者, 其中1/4甚至更多患者死亡, 且病死率不斷升高。膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間治療的及時(shí)程度及具體措施極可能影響患者預(yù)后。膿毒癥導(dǎo)致的多臟器功能衰竭仍是危重癥患者死亡的主要原因。膿毒癥患者血清PCT、CRP及Lac水平明顯升高, 被認(rèn)為是膿毒癥嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志。連續(xù)性血液凈化治療又稱連續(xù)腎臟替代治療, 不僅用于腎臟的替代治療, 在許多危重癥患者中已經(jīng)廣泛應(yīng)用, 對(duì)清除炎癥介質(zhì)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有明顯效果。本文旨在探討連續(xù)性血液凈化治療用于膿毒癥患者的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年3月~2018年3月本科室所收治的94例接受連續(xù)性血液凈化治療的膿毒癥患者作為研究對(duì)象, 其中男49例, 女45例；年齡24~81歲, 平均年齡(51±15)歲；其中敗血癥患者26例, 腹腔感染者20例, 急性重癥胰腺炎患者19例, 重癥肺炎患者17例, 多發(fā)傷12例。

1. 2 方法 患者住院后針對(duì)病因進(jìn)行治療, 根據(jù)病原菌選用對(duì)其敏感的抗生素, 維持有效循環(huán)血容量, 糾正水和電解質(zhì)紊亂, 保護(hù)各臟器功能, 機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持等治療,根據(jù)第3版膿毒癥與感染性休克定義國際共識(shí)中的膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn), 確診為膿毒癥患者均給予連續(xù)性血液凈化治療。選取股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔靜脈導(dǎo)管作為導(dǎo)管留置部位,采用高通量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式, 進(jìn)行床旁血液凈化, 置換量4000 ml/h, 血液流量為200~220 ml/min,監(jiān)測(cè)凝血功能及血小板水平, 正常者普通肝素抗凝, 有活動(dòng)性出血、出血傾向或血小板明顯減低者給予無肝素化血液凈化治療, 血液凈化機(jī)器為德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)(muitiFiltrate), 血液濾過器為德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn), 型號(hào)為AV600S。置換液為血液濾過置換液(上海長征富民金山制藥有限公司)或血液濾過置換基礎(chǔ)液(成都青山利康藥業(yè)有限公司)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄患者的臨床療效及死亡情況, 并比較治療前后PCT、CRP、Lac變化情況。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［1］分為痊愈、好轉(zhuǎn)和死亡。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

94例患者中, 痊愈39例, 好轉(zhuǎn)36例, 死亡19例, 死亡率為20.21%。死亡患者中, 敗血癥患者6例, 腹腔感染患者6例, 重癥肺炎患者3例, 急性重癥胰腺炎患者2例, 多發(fā)傷患者2例。APACHEⅡ評(píng)分為(27.65±4.42)分, 平均住院時(shí)間為11 d。患者治療前PCT為(7.79±6.98)ng/ml、CRP為 (18.31±11.66)mg/dl、 Lac為 (5.99±2.36)mmol/L；治療后PCT為 (2.59±1.06)ng/ml、CRP為 (4.74±2.14)mg/dl、 Lac為(1.51±0.26)mmol/L, 治療前后PCT、CRP、Lac水平比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì), 由甲狀腺細(xì)胞所產(chǎn)生, 它的含量在健康人中非常低, 幾乎檢測(cè)不到［1］, 但是當(dāng)機(jī)體被細(xì)菌感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí), 嚴(yán)重全身感染者血PCT濃度在24 h內(nèi)可明顯升高［2］, 隨感染嚴(yán)重程度而升高或降低。PCT可用于監(jiān)測(cè)膿毒癥的病情發(fā)展變化［3］, 作為全身性感染存在與否的預(yù)測(cè)因子, 用于提示感染的嚴(yán)重程度, 并且可以評(píng)估膿毒癥患者的病情和預(yù)后［4,5］。PCT越高, 病情越重, 提示預(yù)后不良。PCT在膿毒癥患者或嚴(yán)重細(xì)菌感染患者水平明顯升高, 表明了PCT對(duì)膿毒癥具有較高的特異性, 也是膿毒癥和炎癥活動(dòng)有關(guān)的多臟器功能衰竭的可靠指標(biāo)。

CRP是一種由肝臟合成的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在健康狀態(tài)下血清CRP含量極低, 當(dāng)機(jī)體在急性創(chuàng)傷和感染時(shí), 其血清濃度急劇升高, 與各種炎癥性疾病及損傷有明顯的相關(guān)性, 在膿毒癥時(shí)CRP的濃度迅速升高。CRP濃度的變化對(duì)于反映機(jī)體是否合并感染和感染嚴(yán)重程度具有很高的敏感度, CRP的水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性［6, 7］。

乳酸是機(jī)體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物, 嚴(yán)重膿毒癥患者由于微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織灌注不足, 細(xì)胞缺氧, 乳酸在體內(nèi)堆積, 隨著缺氧逐漸加重, 乳酸持續(xù)生成, 導(dǎo)致高乳酸血癥［8］。

而當(dāng)微循環(huán)灌注改善, 組織缺氧狀態(tài)獲得糾正后, 體內(nèi)的乳酸產(chǎn)生會(huì)減少, 肝腎對(duì)乳酸的清除能力恢復(fù), Lac水平降低［9］。大量研究表明, 動(dòng)脈Lac水平能夠較準(zhǔn)確地反映組織細(xì)胞缺氧代謝狀態(tài)及灌注不足程度, 動(dòng)脈Lac水平越高, 提示病情越嚴(yán)重, 疾病的預(yù)后越差, 死亡率也越高, 因此, Lac水平是提示疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo), 在治療膿毒癥和膿毒癥休克時(shí), Lac水平作為判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有重要作用, 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Lac水平的變化, 可以動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的病情變化及治療效果。

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙, 也就是說當(dāng)機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)損傷了自身組織和器官進(jìn)而危及生命就稱為膿毒癥。膿毒癥及其所導(dǎo)致的多臟器功能障礙是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)患者的主要死亡原因。連續(xù)性血液凈化治療又被稱為連續(xù)性腎臟替代治療, 是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱, 包括血液濾過、血液透析、血漿濾過吸附等多種方式, 具有調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡、清除代謝產(chǎn)物、抑制炎癥反應(yīng)、減輕組織間質(zhì)水腫以及保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用。連續(xù)性血液凈化治療能夠緩慢、持續(xù)、等滲、全面清除膿毒癥中出現(xiàn)的水溶性促炎及抗炎介質(zhì), 血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定, 清除的效果更好。在治療膿毒癥患者時(shí), 應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療方式可以更加有效的緩解患者的臨床癥狀, 改善和恢復(fù)患者臟器功能,縮短患者的治療時(shí)間, 促進(jìn)患者更快康復(fù), 是一種效果顯著的治療方法。

綜上所述, 對(duì)于膿毒癥患者早期進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療, PCT、CRP、Lac水平均能夠明顯下降, 連續(xù)性血液凈化治療通過濾器對(duì)流和吸附作用, 吸附血漿中的炎癥介質(zhì), 降低機(jī)體炎癥因子的濃度, 從而阻斷炎癥因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng), 并且能夠維持水和電解質(zhì)平衡, 血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定, 減輕間質(zhì)水腫, 改善氧合, 減少無氧代謝, 改善預(yù)后, 對(duì)膿毒癥患者的救治起到積極有利的重要作用。