朱楊萍
摘要:隨著醫(yī)療發(fā)展,病案管理改革迫在眉睫。電子病歷作為信息化技術(shù)產(chǎn)物,應(yīng)用于醫(yī)院管理中,改變了傳統(tǒng)病歷保管、書寫模式,在保證病案的準(zhǔn)確性、完整性、真實性的同時,進一步減輕了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān),在一定程度上可促進醫(yī)療水平提高,另外,在工作效率方面也有提高作用,在不同科室就診時,也能快速了解患者病史,縮短診斷時間。在管理效率方面,電子病歷記載著醫(yī)務(wù)人員職稱、姓名等信息,便于標(biāo)識醫(yī)務(wù)人員身份,明確其自身責(zé)任,對于職業(yè)責(zé)任感及道德感建設(shè)有積極促進作用。針對特殊藥品的使用,電子病歷系統(tǒng)也有一定監(jiān)督作用,不同醫(yī)生具有不同使用權(quán)限,大大保證了特殊藥物的使用安全性。另外,對進修、實習(xí)期醫(yī)務(wù)人員有明確規(guī)定,其醫(yī)療行為接受監(jiān)督、審核,可規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。
鍵詞:電子病歷;病案管理;促進作用
醫(yī)院管理中,病案管理占有重要地位,主要內(nèi)容包括歸類、利用及合理保存病案記錄。隨著計算機技術(shù)的不斷發(fā)展,我國逐漸進入大數(shù)據(jù)、信息化時代,為順應(yīng)醫(yī)療改革,病案管理改革迫在眉睫[1~2]。在相對完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上,電子病歷應(yīng)用可行性較高。本文對電子病歷應(yīng)用于病案管理中的促進作用進行以下綜述,旨在為實際工作奠定理論基礎(chǔ)。
一、電子病歷定義及意義
電子病歷即為通過現(xiàn)代化電子設(shè)備(如健康卡及計算機等),記錄、管理患者各項醫(yī)院活動。電子病歷能夠記錄紙質(zhì)病歷所有內(nèi)容,通過特定信息系統(tǒng)可完成患者診斷信息記錄工作,患者完整的就醫(yī)、診斷信息被永久保存。此技術(shù)不僅能夠為醫(yī)生了解患者病情、病史及患者就醫(yī)提供便利,且可作為醫(yī)療事故重要判定依據(jù)。同時,相比傳統(tǒng)病歷,電子病歷每次內(nèi)容更改,均由詳細(xì)記錄,便于后期追溯、查詢[3]。
電子病歷的出現(xiàn)是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的必然產(chǎn)物,在深化醫(yī)療改革背景下,病歷的記錄、查詢等重要信息價值越來越重要,其是現(xiàn)代化的重要標(biāo)志,可保證病案的準(zhǔn)確性、完整性、真實性。相比紙質(zhì)病歷,電子病歷在記錄、保存方式、查閱便捷性、內(nèi)容等方面均有顯著提高,信息化普及為醫(yī)院管理帶來更大便利。
二、電子病歷的促進作用
病歷的管理質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量有直接關(guān)系,傳統(tǒng)病歷管理中,醫(yī)務(wù)人員通常需要逐字查看病歷內(nèi)容,工作量相對較大,部分醫(yī)務(wù)人員可能會出現(xiàn)無法按時提交診斷病歷現(xiàn)象。而電子病歷的應(yīng)用則能避免此類問題,提高管理效率,根據(jù)醫(yī)院具體制度,系統(tǒng)可設(shè)定按時提示程序[4~5],對病歷報告提交時間進行提醒,如入院登記常于患者如愿二十四小時內(nèi)完成,初次就醫(yī)則需要于八小時內(nèi)完成。此外,醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時,可直接應(yīng)用系統(tǒng)模板,這在很大程度上避免了書寫不完整、內(nèi)容不規(guī)范、前后矛盾等問題的發(fā)生,模板的應(yīng)用給其帶來極大便利,且能進行自動審核,審核不通過則退回重寫,并明確顯示退回原因,節(jié)約醫(yī)務(wù)人員修改時間,大大提高病歷質(zhì)量。
在工作效率方面,電子病歷也有一定積極作用,其可達到信息資源共享的目的,醫(yī)生可快速查看電子檔案,迅速做出初步診斷,避免重復(fù)檢查,為治療爭取時,且患者于不同科室就診時,也能通過病歷查詢,迅速了解其病史、用藥禁忌等,同時還能減少再次填寫病歷,減少其勞動量。
在管理效率方面,電子病歷記載著醫(yī)務(wù)人員職稱、姓名等信息,這種管理模式一方面能夠標(biāo)識醫(yī)務(wù)人員身份,另一方面可明確其責(zé)任,利于職業(yè)責(zé)任感及道德感建設(shè)。實際工作中,針對不同職稱醫(yī)生,電子病歷對其工作內(nèi)容有明確規(guī)定,如查房周期等。針對麻醉藥、抗生素等藥物,電子病歷系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生崗位、級別等設(shè)置不同權(quán)限,具有明確標(biāo)準(zhǔn),保證特殊藥物的使用安全性。另外,電子病歷還對進修、實習(xí)期醫(yī)務(wù)人員有明確規(guī)定,可保證其了解自身工作職責(zé)、權(quán)限,做好監(jiān)督、審核其醫(yī)療行為工作,大大降低醫(yī)療風(fēng)險[6]。
三、小結(jié)
電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療與信息化技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物,應(yīng)用于醫(yī)院管理中,對病病案管理有顯著促進作用,利于提高醫(yī)務(wù)人員工作效率,減輕其工作負(fù)擔(dān),規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險,保證臨床用藥安全性,避免病歷重復(fù)填寫,浪費醫(yī)療資源,全面提高病歷質(zhì)量。
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