汪曉丹

摘要：市場經(jīng)濟條件下，我國公立醫(yī)院發(fā)展迎來新的發(fā)展契機同時也面臨著巨大的考驗和挑戰(zhàn)。醫(yī)院全面加強預(yù)算管理，構(gòu)建內(nèi)部控制體系，是加強公立醫(yī)院管理，提高綜合競爭力的有效途徑 。

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理；內(nèi)部控制；流程改造

中圖分類號：F23文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2018.04.058

隨著醫(yī)療體制的深化改革，一方面，民營資本、外資資本紛紛進(jìn)入醫(yī)療市場，另一方面，醫(yī)院經(jīng)濟活動日益頻繁，經(jīng)濟業(yè)務(wù)趨于多元化，公立醫(yī)院得到發(fā)展的同時也面臨著巨大的考驗和挑戰(zhàn)。醫(yī)院預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院的職責(zé)、任務(wù)和事業(yè)發(fā)展規(guī)劃編制的年度財務(wù)收支計劃。預(yù)算是醫(yī)院財務(wù)工作的基本依據(jù)。實施全面預(yù)算管理有利于合理規(guī)劃醫(yī)院的各項資源，能夠保證醫(yī)院內(nèi)部日常經(jīng)營活動有效進(jìn)行，提升醫(yī)院的發(fā)展水平。而內(nèi)部控制可以使預(yù)算的各項制度得以規(guī)范，提高預(yù)算編制的科學(xué)性和預(yù)算執(zhí)行的有效性。

本文以Q醫(yī)院為例，從分析Q醫(yī)院目前的預(yù)算管理現(xiàn)狀及風(fēng)險點入手，以改進(jìn)預(yù)算管理流程，進(jìn)一步提高內(nèi)部控制管理能力。

1Q醫(yī)院的預(yù)算管理現(xiàn)狀

Q醫(yī)院雖然有預(yù)算管理制度，但沒有明確的職責(zé)分工。醫(yī)院上下整體內(nèi)控意識薄弱，各個部門對于預(yù)算工作缺乏相應(yīng)的認(rèn)識，目前Q醫(yī)院的預(yù)算管理并非醫(yī)院自身的管理需求，而是申請財政補助的被動之舉。歷年來，Q醫(yī)院的預(yù)算主要由財務(wù)部門完成。預(yù)算方式以增量管理為主，在上年度收支的基礎(chǔ)上進(jìn)行增減以確定下一年度的預(yù)算數(shù)，輔以信息處、設(shè)備處、總務(wù)處上報的下一年采購計劃。醫(yī)療收入在上年基礎(chǔ)上增加10%即為下一年度的預(yù)算收入，最后以收定支。這樣的預(yù)算方式具有很大的主觀性，不能客觀有效地反映預(yù)算收支情況。在預(yù)算執(zhí)行過程中，各部門的支出往往沒有約束性，部分指標(biāo)大大超過了預(yù)算數(shù)，造成預(yù)算執(zhí)行率低下，不能實現(xiàn)預(yù)期的效果。

2預(yù)算管理風(fēng)險點分析

（1）Q醫(yī)院目前的預(yù)算編制主要由財務(wù)處完成，醫(yī)院各部門各科室沒有明確的目標(biāo)，實際執(zhí)行過程中缺乏管控依據(jù)，導(dǎo)致預(yù)算的編制與執(zhí)行不能有效銜接。

（2）預(yù)算項目不細(xì)致，編制粗糙，沒有遵循科學(xué)的預(yù)算編制方法，預(yù)算報表缺乏合理性和客觀性，不利于醫(yī)院的成本核算。

（3）預(yù)算科目的隨意性很大，存在無預(yù)算支出，超預(yù)算支出等現(xiàn)象，不能實現(xiàn)財務(wù)收支的總體規(guī)劃。

（4）評價體系存在不完善的現(xiàn)象。Q醫(yī)院除財政資金項目考評體系外，沒有內(nèi)部考核機制，不能實現(xiàn)對預(yù)算執(zhí)行的實時控制和監(jiān)督。

3改進(jìn)措施

3.1建立組織結(jié)構(gòu)

為了保證醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視預(yù)算管理工作。首先成立了預(yù)算管理委員會，明確預(yù)算管理委員會對醫(yī)院的預(yù)算負(fù)總責(zé)。Q醫(yī)院以各個科室為出發(fā)點，構(gòu)建全面預(yù)算的理念，將醫(yī)院的收入、支出按照歸口管理部門進(jìn)行分類，明確分工，并要求各職能科室配合財務(wù)處做好預(yù)算編制工作，實現(xiàn)全院參與，以保證預(yù)算編制的全面性。

3.2開展預(yù)算編制流程再造

從Q醫(yī)院目前預(yù)算流程中的風(fēng)險點入手，對預(yù)算管理流程進(jìn)行重新改造，規(guī)范編制流程，以防范比預(yù)算編制風(fēng)險。

預(yù)算流程調(diào)整后，Q醫(yī)院實行自上而下與自下而上相結(jié)合的全面預(yù)算編制方式。全面預(yù)算包括業(yè)務(wù)預(yù)算，財務(wù)預(yù)算、籌資預(yù)算及資本預(yù)算四個方面。首先，預(yù)算管理委員會根據(jù)下一年的醫(yī)院工作計劃布置預(yù)算任務(wù)，形成預(yù)算編制工作的“一下”。Q醫(yī)院以業(yè)務(wù)預(yù)算為起點，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和內(nèi)外部環(huán)境，預(yù)計醫(yī)院的門診人次、住院人次、門診均次費用、住院均次費用，從而預(yù)計醫(yī)院下一年度的醫(yī)療收入。其次，預(yù)算管理委員會明確責(zé)任主體，將預(yù)算目標(biāo)分解至各職能歸口科室。由各職能科室再將相關(guān)的預(yù)算任務(wù)分配到各科室與診療組。預(yù)算流程改造后，Q醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)院層面，職能科室層面和業(yè)務(wù)科室層面的三級預(yù)算體系。

對于部分財務(wù)收支科目則由歸口職能部門直接預(yù)算。如Q醫(yī)院將除醫(yī)療收入外的其他收入進(jìn)行分類。其中培訓(xùn)收入由科教處預(yù)算，廢品收入由總務(wù)處預(yù)算等。同時，將部分日常支出項目也進(jìn)行分解。分類的項目根據(jù)數(shù)量、單價進(jìn)行預(yù)算，從而產(chǎn)生各項支出業(yè)務(wù)的總額預(yù)算，如醫(yī)院的水電氣費、保潔費由總務(wù)處負(fù)責(zé)，保安費由保衛(wèi)處負(fù)責(zé)，人員經(jīng)費由人事處根據(jù)上年10月工資情況以及下一年度招聘計劃核定。設(shè)備采購計劃統(tǒng)一上報至設(shè)備處，并提供可行性分析論證。對于預(yù)算金額超過20萬元的大額的采購項目需要提交完整的可行性研究報告，并由預(yù)算管理委員會討論通過方可納入預(yù)算。

Q醫(yī)院的各科室及診療組初次將數(shù)據(jù)上報至歸口職能科室，職能科室匯總數(shù)據(jù)后提交財務(wù)處進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，全院的數(shù)據(jù)由財務(wù)處形成預(yù)算初稿后遞交預(yù)算管理委員會討論，從而形成全面預(yù)算的“一上”過程。

預(yù)算管理委員會將上年的實際發(fā)生額與本年度1-9月份的發(fā)生數(shù)作為參照依據(jù)，對變動幅度大或者金額大的科目進(jìn)行審查與討論，并綜合醫(yī)院的總體預(yù)算收支情況，與各職能部門進(jìn)行了有效的溝通，提出調(diào)整意見。各科室考慮了各個事項的輕重緩急，壓縮了不必要的開支，將調(diào)整后的預(yù)算內(nèi)容再次上報至預(yù)算管理委員會，形成全面預(yù)算的“二上”。

最終，經(jīng)過討論與微調(diào)后，以收支平衡為目標(biāo)，形成正式的預(yù)算報告，并將預(yù)算指標(biāo)分解到各科室（簡稱“二下”），并作為科室下一年度日常支出的依據(jù)。

3.3加強預(yù)算執(zhí)行力度

為了保證預(yù)算的有效執(zhí)行，Q醫(yī)院采取了一系列的監(jiān)督措施，并將預(yù)算調(diào)整項目分為普通調(diào)整與特殊調(diào)整。對于特殊項目的預(yù)算調(diào)整，要經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)負(fù)責(zé)人的審批，切實提高預(yù)算的嚴(yán)肅性。在實際執(zhí)行過程中與預(yù)算進(jìn)行對比分析，設(shè)置預(yù)警提示，對于無特殊原因產(chǎn)生的超預(yù)算項目不予以開支。相關(guān)科室如有調(diào)整預(yù)算需求，需遞交申請，并由財務(wù)科審核及分管領(lǐng)導(dǎo)審批，重大預(yù)算項目調(diào)整的審批權(quán)限集中于預(yù)算管理委員會。內(nèi)部控制應(yīng)用在全面預(yù)算管理后，Q醫(yī)院每季度把各科室預(yù)算執(zhí)行情況反饋在醫(yī)院OA網(wǎng)，以便于各部門了解科室的預(yù)算執(zhí)行，提高員工節(jié)約資源的意識，促進(jìn)預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。同時，Q醫(yī)院將預(yù)算執(zhí)行情況納入醫(yī)院內(nèi)部考核體系。醫(yī)院預(yù)算管理委員會制定考核辦法，組建預(yù)算考核小組，由考核小組決定不同部門的考核指標(biāo)，每個部門的考核指標(biāo)都要依據(jù)平衡計分卡的四個維度來設(shè)計，考核結(jié)果與年終考核掛鉤。

對金額超過50萬元的設(shè)備采購支出，考核小組要求相關(guān)科室提交成本效益分析報告，以提高資金的使用率。

可見，Q醫(yī)院此次預(yù)算管理流程改造后，對全面預(yù)算管理實現(xiàn)事前、事中和事后的全過程管理控制，切實提高了預(yù)算管理水平，有利于保證醫(yī)院經(jīng)濟活動的合理合規(guī)，對醫(yī)院綜合競爭力的提高起著重要作用。

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