李松

先天性心臟病是心胸外科常見疾病，主要發(fā)生在兒童期間，在新生兒中比較常見[1]；其病情緊急危重變化快，并發(fā)癥多，治療困難。臨床中常常采取手術(shù)治療，并且具有較好的治療效果，體外循環(huán)技術(shù)能夠使得凝血因子的活性降低，從而更有利于術(shù)者的手術(shù)操作，所以手術(shù)后容易引起凝血功能異常，同時臨床醫(yī)師在對該類患者的診治過程中進(jìn)行輸血也會影響患者的凝血功能?；颊咴诙虝r間內(nèi)輸入大量紅細(xì)胞，可稀釋凝血因子、導(dǎo)致血小板的減少，出現(xiàn)凝血功能障礙，如果得不到及時發(fā)現(xiàn)及糾正，會引起嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)對180例本院進(jìn)行輸血治療的先天性心臟病患者進(jìn)行回顧性分析，以便為臨床醫(yī)師對先天性心臟病患者進(jìn)行診治過程中的輸血治療提供指導(dǎo)，這不僅可以搶救患者生命，也可以鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少該疾病病死率。因此，本研究重點探討輸血對先天性心臟病患者圍手術(shù)期凝血功能的影響，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2015年12月期間在本院心胸外科和新生兒中心住院治療的先天性心臟病患者180例。其中男性患者93例，女性患者87例，年齡最小1d，最大70歲，平均年齡8.75±2.19歲，兩組患者的基本資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴明確的診斷為先天性心臟病，且擇期手術(shù)的患者；⑵肝功能正常的患者；⑶手術(shù)前患者的凝血功能指標(biāo)均正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴手術(shù)前兩周內(nèi)接受過抗血小板和阿司匹林以及其他的抗凝藥物與激素治療的患者；⑵肝功能和腎功能出現(xiàn)異常的患者；⑶伴有免疫性疾病和其他的系統(tǒng)疾病患者；⑷手術(shù)前因其他的原因而導(dǎo)致的出血患者。

1.4 方法 根據(jù)手術(shù)完成后的輸血量分組，設(shè)對照組 139例（輸血量＜800ml）和實驗組 41例（輸血量＞800ml）。比較兩組患者的基本資料，包括年齡、體重、GCS評分及術(shù)中失血量。并進(jìn)一步比較兩組患者輸血前后的凝血功能指標(biāo)，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血小板計數(shù)(PLT)以及纖維蛋白原(FIB)。并結(jié)合臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者在手術(shù)輸血前后的凝血功能變化，主要包括血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)和凝血酶時間(TT)以及纖維蛋白原(FIB)[2]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采取SPSS 20.0的統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行表示，統(tǒng)計學(xué)方法采取t檢驗和重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1表1中數(shù)據(jù)顯示，對照組與實驗組患者的平均年齡分別為 1.68±0.86 歲，41.04±8.23 歲，P 值＜0.05，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。兩患者的平均體重分別為 7.79±2.67kg，52.7±12.53kg，P 值＜0.05，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。GCS評分兩組之間的差異也不大，對照組平均值是8.96±2.79分，實驗組平均值是9.28±3.13，P值＞0.05，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。對照組與實驗組的術(shù)中平均失血量分別為95±34.32ml與 710±226.67ml，P 值＜0.05， 兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 對照組與實驗組患者基本資料

2.2 表2中數(shù)據(jù)顯示，兩組患者術(shù)前凝血功能PT、APTT、TT、PLT、FIB 指標(biāo)均正常， 術(shù)中輸血后 PT、APTT、TT的凝血時間明顯增加，PLT血小板計數(shù)有所降低，F(xiàn)IB纖維蛋白原有所提高，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將兩組檢測指標(biāo)的差值進(jìn)行比較，實驗組患者的差值較對照組患者的差值明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

先天性心臟病在心胸外科中屬于常見疾病，進(jìn)行手術(shù)是治療該疾病的常見手段。但手術(shù)治療過程中很容易導(dǎo)致組織器官之間的不同程度損傷，加之術(shù)后異常出血會進(jìn)一步加重對患者機體的打擊，從而增加手術(shù)的風(fēng)險和監(jiān)護(hù)室滯留的時間[3]。臨床中術(shù)后出血的原因也相對比較多，本研究重點對圍手術(shù)期患者輸血前后的凝血功能指標(biāo)進(jìn)行觀察。先天性心臟病患者術(shù)中出現(xiàn)大出血時，給予輸血治療是有效的救治措施之一，先天性心臟病患者凝血功能存在異常，同時患者術(shù)中不當(dāng)輸血也是影響凝血功能異常的原因之一。本研究顯示，患者在輸血后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間（TT）明顯延長，PLT血小板計數(shù)有所降低，F(xiàn)IB纖維蛋白原有所提高。與輸血前差異有顯著性(P＜0.05)，通過比較對照組和實驗組兩組患者輸血前后凝血功能指標(biāo)的差值（即 ΔAPTT、ΔPT、ΔTT、ΔPLT），可以提示輸血對患者凝血功能的影響，并且輸血量大對患者凝血功能影響增大，與既往研究結(jié)果相符[4]。

輸血對于患者的凝血功能存在影響，究其原因主要有以下幾個方面：⑴庫存血在保存過程中會發(fā)生一系列的生理生化及免疫學(xué)方面的變化，包括凝血系統(tǒng)的變化。因為所有的保養(yǎng)液成分都是為保存紅細(xì)胞而設(shè)計的，并且2～6℃的保存溫度也是為保存紅細(xì)胞而設(shè)定的，而凝血因子的最佳保存條件為低于-30℃[5]；灌注的過程中使用保存長期的血液成分，導(dǎo)致凝血因子的濃度逐漸降低[6]⑵大量出血時，機體大量的血小板及凝血因子流失，失血性休克，可引起持續(xù)的低血壓和低灌注，使組織嚴(yán)重缺氧和酸中毒，凝血系統(tǒng)被激活，大量凝血因子和血小板被消耗。輸注大量懸浮紅細(xì)胞，不含凝血因子和血小板，使患者機體內(nèi)的血小板和凝血因子被稀釋。輸血量大對患者凝血功能影響較大，這是由于庫存血液中凝血因子V、VIII、XI會在保存過程中降低，輸血導(dǎo)致血液中凝血因子和血小板快速稀釋，又加重凝血功能障礙。同時輸血量大的患者也會出現(xiàn)低體溫從而引起凝血功能障礙。因此，輸入大量成分血時需注意加溫、患者保暖措施的應(yīng)用，預(yù)防低體溫的發(fā)生[7]。

表2 對照組與實驗組輸血前后凝血指標(biāo)值

綜上所述，輸血雖然對于救治先天性心臟病患者十分重要，但是也會引起凝血功能紊亂，加之先天性心臟病患者本身即存在凝血功能障礙，因此，對先天性心臟病患者進(jìn)行體外循環(huán)術(shù)的過程中應(yīng)加強凝血功能指標(biāo)的監(jiān)測，并盡早的干預(yù)，以降低手術(shù)的風(fēng)險[8]；因此，輸血的同時改善凝血機制，防止出血繼續(xù)加重顯得非常重要。新鮮冰凍血漿(FFP)中含有多種凝血因子及生物活性物質(zhì)，主要用于補充凝血因子，糾正凝血功能障礙。冷沉淀主要含有Ⅰ因子(纖維蛋白原)、Ⅷ因子，另外還含有纖維結(jié)合蛋白(FN)以及Ⅸ、Ⅺ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ等其他多種凝血因子，其Ⅰ因子(纖維蛋白原)、Ⅷ因子含量大約為血漿的10倍，在機體凝血過程中起重要作用。血小板在止血、凝血過程中發(fā)揮重要作用，血小板過低，可引起自發(fā)性出血和出血患者癥狀加重。因此，在輸血（特別是大量輸血）的同時及時輸注新鮮冷凍血漿和/或血小板，以及冷沉淀，特別是新鮮冷凍血漿，是預(yù)防和改善凝血功能障礙的重要措施之一[9]，可避免出血加重，降低并發(fā)癥，提高輸血治療療效。