劉珂，周平堯，劉琴

不合格標(biāo)本判定是依據(jù)不能對標(biāo)本進(jìn)行檢測或檢測后會影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中，有80%的報(bào)告最終可追溯到標(biāo)本不符合要求[1]。正確的標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收、處理、保存是標(biāo)本分析前質(zhì)量保證的關(guān)鍵[2]。20世紀(jì)50年代初美國著名管理專家戴明博士提出PDCA循環(huán)法，包括4個(gè)階段：Plan（計(jì)劃），Do（實(shí)施），Check（檢查），Action（處理），8 個(gè)步驟，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療的各個(gè)方面。我院2016年首次把PDCA循環(huán)應(yīng)用于降低臨床標(biāo)本不合格，并取得滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年10月至2016年1月臨床送檢檢驗(yàn)科標(biāo)本18120份，不合格標(biāo)本688份，查找、分析存在的問題及原因。2016年2月開始運(yùn)用PDCA循環(huán)對醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行干預(yù)措施處理，并評價(jià)至2016年9月份的持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用效果。

1.2 方法 自2016年2月開始在全院的臨床護(hù)士中應(yīng)用PDCA循環(huán)模式，按照PDCA循環(huán)的8個(gè)階段對護(hù)士實(shí)施降低檢驗(yàn)不合格標(biāo)本措施。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題 2015年10月至2016年1月共收集檢驗(yàn)標(biāo)本18120例，其中不合格標(biāo)本688例，不合格率為3.80%。主要原因?yàn)闃?biāo)本溶血249例（36.19%）、標(biāo)本量少 181 例（26.31%）、標(biāo)本凝固167例（24.27%）、標(biāo)本被污染 35例（5.09%）、未及時(shí)送檢 25例 （3.63%）、標(biāo)本容器不當(dāng) 20例（2.91%）、標(biāo)本類型錯(cuò)誤 11例（1.60%）。

1.2.2 分析問題產(chǎn)生的原因 醫(yī)院成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) （continuous quality improvement， 簡稱 CQI）小組，組長由檢驗(yàn)科主任擔(dān)任，成員有護(hù)理部主任、急診科護(hù)士長、ICU護(hù)士長、呼吸內(nèi)科護(hù)士長、普外科護(hù)士長、手術(shù)室護(hù)士長。成員的平均年齡在38.2歲，工作年限在10年以上，并接受PDCA培訓(xùn)。CQI小組采用頭腦風(fēng)暴法，梳理檢驗(yàn)標(biāo)本存在的問題，找出檢驗(yàn)標(biāo)本不合格的直接原因。見圖1。

圖1 魚骨圖分析檢驗(yàn)標(biāo)本不合格的直接原因

1.2.3 找出問題的根本原因 CQI小組成員對11個(gè)直接原因進(jìn)行打分，最后確定醫(yī)院無標(biāo)本采樣制度、護(hù)士知識缺乏、無獎懲機(jī)制為檢驗(yàn)標(biāo)本不合格根本原因。

1.2.4 制定改善計(jì)劃 2016年3月檢驗(yàn)科制定醫(yī)院標(biāo)本采樣制度和方法，并下發(fā)到各臨床科室。

2016年4-5月護(hù)理部組織護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)本采集制度和方法，并對護(hù)士進(jìn)行考核。

2016年5月護(hù)理部制定不合格標(biāo)本的獎懲制度，并下發(fā)各臨床科室。2016年5月護(hù)理部組織護(hù)士抽血技術(shù)的培訓(xùn)。2016年6-9月檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)各臨床科室的不合格標(biāo)本數(shù)量和原因。

1.2.5 制定工作計(jì)劃表，繪制甘特圖 見表1。

1.2.6 執(zhí)行檢查 4-5月對護(hù)士的標(biāo)本采集制度、流程和方法知識進(jìn)行考核；6-9月登記各科室的不合格標(biāo)本數(shù)量和原因。

1.2.7 標(biāo)準(zhǔn)化成功經(jīng)驗(yàn) 制定檢驗(yàn)標(biāo)本不合格獎懲制度及標(biāo)本采集制度和方法。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS16.0對實(shí)施前后護(hù)士采集標(biāo)本知識知曉率以及病人檢驗(yàn)標(biāo)本不合格率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后病人檢驗(yàn)標(biāo)本合格情況比較 根據(jù)檢驗(yàn)科對不合格標(biāo)本的登記，比較實(shí)施PDCA前后的不合格標(biāo)本情況，見表2。

2.2 實(shí)施前后護(hù)士檢驗(yàn)標(biāo)本采集知識合格情況比較 2016年2月份和5月份護(hù)理部分別對臨床護(hù)士進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本采集知識考核，考核情況見表3。

3 討論

采集合格的檢驗(yàn)標(biāo)本是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的重要步驟，如果采集的標(biāo)本達(dá)不到規(guī)范的要求，檢查的結(jié)果對臨床可能有誤導(dǎo)作用。因此，正確、合理、規(guī)范的采集和處理標(biāo)本是檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)[3]。

我院針對檢驗(yàn)標(biāo)本不合格3個(gè)根本原因采取以下改進(jìn)措施。檢驗(yàn)科對血液、小便、大便、痰、無菌體液等標(biāo)準(zhǔn)的采集方法和要求制定規(guī)范的SOP操作流程，然后下發(fā)到各臨床科室。護(hù)理部組織全院的臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，由檢驗(yàn)科主任授課。培訓(xùn)完畢5月對護(hù)士進(jìn)行考核，對考核成績不合格者進(jìn)行補(bǔ)考。有研究顯示，加強(qiáng)對標(biāo)本采集知識、采集技術(shù)、操作流程、操作標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)至關(guān)重要[4]。護(hù)士對標(biāo)本采集知識掌握存在欠缺，進(jìn)而不能向患者交代采集標(biāo)本的要求，影響了檢驗(yàn)分析前質(zhì)量。臨床科室每個(gè)月抽出2h組織本科護(hù)理人員學(xué)習(xí)標(biāo)本采集知識。對要求病人自己采集的小便、大便、痰等標(biāo)本，護(hù)士一定要向病人交代留取標(biāo)本方法、注意事項(xiàng)，將具體采集工作落實(shí)到位[5]，保證標(biāo)本達(dá)到臨床檢驗(yàn)要求。護(hù)士穿刺技術(shù)欠佳，護(hù)理部對護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺技巧的培訓(xùn)，然后組織全院護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺的操作比賽，對低年資的護(hù)士督促其業(yè)余時(shí)間加強(qiáng)訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)水平。護(hù)理部制定不合格標(biāo)本的處罰機(jī)制，并通過醫(yī)院的紅頭文件對全院公布，每月檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本的科室數(shù)量和不合格原因，由護(hù)理部對各臨床科室進(jìn)行獎懲的考核。

表1 工作計(jì)劃實(shí)施表

表2 實(shí)施前后病人檢驗(yàn)標(biāo)本合格情況比較

表3 實(shí)施前后護(hù)士檢驗(yàn)標(biāo)本采集知識合格情況比較

我院經(jīng)過護(hù)理部和檢驗(yàn)科聯(lián)合實(shí)施對檢驗(yàn)標(biāo)本不合格的PDCA循環(huán)后，標(biāo)本不合格率從實(shí)施前3.8%降低到實(shí)施后0.57%，二者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明實(shí)施PDCA循環(huán)的改進(jìn)措施后對降低不合格標(biāo)本起到良好的作用，并值得在醫(yī)院的其他項(xiàng)目中實(shí)施該質(zhì)量管理措施。