駱黎靜 盛 潔 盧 丹 段愛(ài)紅 李 巍 詹 陽(yáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

繼發(fā)性痛經(jīng)常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、先天性生殖道梗阻等疾病。1996年Tamura等[1]首次提出青少年型子宮囊性腺肌瘤的概念，指出該病是好發(fā)于青少年女性的可致嚴(yán)重痛經(jīng)的一種罕見(jiàn)疾病。其病灶位于子宮肌壁間，多為孤立包塊，內(nèi)含囊腔，直徑>0.5 cm，病理特點(diǎn)類似于子宮腺肌瘤，通常對(duì)非甾體類抗炎藥、口服避孕藥等治療無(wú)效。其患病率低，發(fā)病機(jī)理不明確，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，易誤診為殘角子宮、子宮肌瘤變性等[2]。我們?cè)?013年報(bào)道4例青春期子宮囊性腺肌瘤[3]，其發(fā)病部位特殊，均孤立存在于鄰近子宮圓韌帶起點(diǎn)的部位。隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)加深，具有類似臨床、病理特點(diǎn)者不僅限于青春期或青少年女性，我們認(rèn)為將其稱為特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤更為妥當(dāng)。2002年6月～2015年6月我科經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為子宮腺肌瘤1126例，其中特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤9例。本文回顧總結(jié)此9例特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤的臨床病理特點(diǎn)，以探討其診斷及治療方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，年齡16～35歲，(23.4±5.9)歲。均有嚴(yán)重痛經(jīng)，疼痛評(píng)分及分級(jí)采用Woodforde等[4]提出的視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)(0分為無(wú)痛，3分以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)，術(shù)前痛經(jīng)VAS評(píng)分10分8例，8分1例；3例伴慢性盆腔痛，VAS分別為8、4、3分。非甾體類抗炎藥或口服避孕藥治療無(wú)效。未生育5例，年齡16～23歲，從初潮到出現(xiàn)痛經(jīng)的時(shí)間0.5～6年，出現(xiàn)嚴(yán)重痛經(jīng)的年齡14.5～18歲；已生育4例，年齡26～35歲，出現(xiàn)嚴(yán)重痛經(jīng)的年齡21～30歲。3例已生育者生育前為輕度痛經(jīng)，生育后加重為重度；第4例初潮后4年出現(xiàn)中等程度痛經(jīng)及慢性盆腔痛，3年后無(wú)明顯誘因疼痛加重為重度。

體征：行雙合診或肛診，子宮側(cè)壁可觸及一個(gè)不活動(dòng)的質(zhì)硬包塊，伴觸痛。

盆腔超聲：子宮側(cè)壁肌壁間見(jiàn)一非純囊性包塊，與周圍組織間界限清楚，與宮腔不相通(圖1)。子宮其他部位肌層回聲均勻。包塊直徑2.2～4.0 cm，(3.2±0.6)cm，內(nèi)含一囊腔，直徑0.6～3.5 cm，(1.7±0.8)cm。除1例囊腔直徑3.5 cm者外，其余患者的低回聲囊腔表面均可見(jiàn)子宮內(nèi)膜樣回聲(圖1)。均未見(jiàn)子宮其余部位有子宮腺肌病病灶。

MRI：3例行MRI檢查，顯示T1加權(quán)像病變區(qū)為高密度影像，T2加權(quán)像病變區(qū)為由低到高密度影像，T1和T2加權(quán)像囊腔周邊為低密度影像(圖2)。未見(jiàn)子宮其余部位有子宮腺肌病病灶。

術(shù)前診斷：前7例診斷Ⅱ型殘角子宮，后2例診斷特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤。

1.2 方法

9例均行腹腔鏡病灶切除術(shù)，3例為明確病灶與宮腔的關(guān)系，及與殘角子宮相鑒別，術(shù)中先行宮腔鏡檢查。4例因包塊未明顯外突，術(shù)中使用腹腔鏡超聲輔助定位。子宮體部注射垂體后葉素3 U，單極電鉤于病灶表面切開(kāi)漿肌層，直至瘤體，銳性分離瘤體與周圍肌層組織后將其完整切除，1-0聚酯線依次間斷“8”字縫合深肌層及漿肌層。

隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的逐步深入，2012年以后手術(shù)的5例術(shù)后1、6個(gè)月，之后每12個(gè)月均接受隨訪，之前手術(shù)的4例術(shù)后每年常規(guī)行體檢超聲檢查，并于2012年以后每12個(gè)月均接受隨訪，隨訪時(shí)間截止到2017年12月。記錄術(shù)后痛經(jīng)、慢性盆腔痛的改善，以及生育狀況。VAS評(píng)分依據(jù)病歷描述并再次經(jīng)患者本人確認(rèn)。

2 結(jié)果

術(shù)中所見(jiàn)：病灶均位于子宮圓韌帶起點(diǎn)或起點(diǎn)下方，緊鄰子宮前外側(cè)宮角處(圖3)，且孤立存在。病灶與宮腔不相通。病灶與子宮肌壁間界限較普通腺肌瘤清楚，但不及子宮肌瘤。囊腔內(nèi)見(jiàn)巧克力樣液體(圖3)。子宮剩余組織、雙側(cè)附件以及盆腔腹膜外觀均未見(jiàn)異常。3例腹腔鏡手術(shù)同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查，均可見(jiàn)正常宮腔形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，病灶與宮腔不相通。

病理(圖4)：囊腔周圍被覆子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞，但缺乏明顯的基底層。僅在緊鄰囊腔的周圍肌層組織中見(jiàn)到散在的異位的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞。囊腔周圍肌層組織增生不明顯。

隨訪：術(shù)后隨訪2.5～11.5年，(6.6±3.2)年。術(shù)后1個(gè)月7例痛經(jīng)完全緩解，2例明顯緩解(VAS分別為1、2分)，定期隨訪，未見(jiàn)痛經(jīng)復(fù)發(fā)或加重。術(shù)后9例均每年行超聲檢查(外院或本院)，2016年8～12月所有患者統(tǒng)一回我院復(fù)查超聲，1例同時(shí)行MRI檢查，均未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)。1例術(shù)后4年1次人工流產(chǎn)，術(shù)后8年1次足月剖宮產(chǎn)(指征為產(chǎn)前出血)。1例術(shù)后2年1次人工流產(chǎn)。其他患者暫無(wú)生育計(jì)劃。

3 討論

3.1 命名

通過(guò)在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相似病例報(bào)道，我們認(rèn)為本組9例與之前報(bào)道的“附屬的有囊腔的子宮包塊”、“與子宮不相通的附屬的子宮內(nèi)囊腔”、“青少年或青春期子宮囊性腺肌瘤或腺肌病”、“青少年子宮腺肌病樣囊腫”等是同一種疾病[1,3,5～14]。其本質(zhì)均是發(fā)生于子宮肌壁間的與宮腔不相通的孤立包塊，內(nèi)含巧克力樣液體，病理類似子宮腺肌瘤，伴有嚴(yán)重的痛經(jīng)。不同的是，在既往的報(bào)道中，多數(shù)患者為未生育的青春期女性，通常在初潮后不久即出現(xiàn)嚴(yán)重痛經(jīng)[6～10,12～14]，而本組4例已生育的年輕女性也表現(xiàn)出與之相似的臨床特點(diǎn)，故將其命名為青春期特有疾病欠妥。因病灶均位于子宮前壁圓韌帶起點(diǎn)附近，故我們將其稱為特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤。

圖1 術(shù)前陰道超聲提示子宮右前壁可見(jiàn)一直徑約2.2 cm病灶，內(nèi)含囊腔，直徑約0.9 cm。紅色箭頭指向囊腔表面被覆的子宮內(nèi)膜樣回聲 圖2 MRI T2加權(quán)像病灶中心為由低到高密度影，周圍包裹低密度影，紅色箭頭指向囊腔內(nèi)部 圖3 術(shù)中見(jiàn)病灶位于近左側(cè)宮角圓韌帶起點(diǎn)下方(A)，打開(kāi)囊腔，內(nèi)見(jiàn)巧克力樣液體流出(B) 圖4 鏡下見(jiàn)囊腔表面覆蓋子宮內(nèi)膜樣上皮(HE染色 ×40)。紅色箭頭指向散在的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞分布于鄰近囊腔周圍的子宮肌層內(nèi)

3.2 發(fā)病機(jī)制

該病發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議。因其病理學(xué)特點(diǎn)與子宮腺肌瘤相似，且在子宮肌層可見(jiàn)腺肌病病灶，故有學(xué)者認(rèn)為該病是子宮腺肌病的特殊類型，為腺肌病的囊性變[12,13,15,16]。也有學(xué)者認(rèn)為其可能與苗勒管發(fā)育異常有關(guān)[6,10]。有學(xué)者提出，應(yīng)將本病分為獲得性的或成人的(已生育或年齡>30歲的女性)以及青春期子宮囊性腺肌瘤兩種類型，二者發(fā)病機(jī)理不同，前者為子宮腺肌瘤囊性變，后者與發(fā)育異常有關(guān)[17]。我們傾向于無(wú)論是青春期未生育患者還是成年已生育患者，均與先天發(fā)育異常有關(guān)。原因如下：①病變部位特殊。所有病灶均位于子宮側(cè)前壁近宮角處，子宮圓韌帶起點(diǎn)處或起點(diǎn)下方。②病灶分布特點(diǎn)不同于子宮腺肌瘤。腺肌瘤是腺肌病的局灶病灶，通常合并子宮腺肌病，其中部分合并子宮內(nèi)膜異位癥，其發(fā)病原因與自然分娩、流產(chǎn)、診刮等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層有關(guān)[18]，因此病灶多由宮腔周圍肌層開(kāi)始向四周分布。而本組9例僅在囊腔周圍散在少許子宮內(nèi)膜樣腺體。盡管未對(duì)其剩余子宮組織進(jìn)行病理學(xué)分析，但術(shù)前超聲、MRI等影像學(xué)檢查以及術(shù)中所見(jiàn)均未提示彌漫性子宮腺肌病病灶證據(jù)，術(shù)中探查亦未見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)。且所有患者術(shù)后疼痛明顯緩解，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)，推測(cè)剩余子宮肌層未合并子宮腺肌病。Acién等[7]的報(bào)道也證實(shí)類似病例在行全子宮切除術(shù)后在病灶以外組織中未發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病病灶。③本組4例已生育者囊腔直徑0.6～2.0 cm，5例未生育者為1.3～3.5 cm。我們推測(cè)，已生育組因其異常發(fā)育的苗勒管結(jié)構(gòu)較小，在激素相對(duì)平穩(wěn)的階段未表現(xiàn)出嚴(yán)重的痛經(jīng)，而經(jīng)歷妊娠后升高的雌激素刺激，該異常苗勒管結(jié)構(gòu)及其被覆的內(nèi)膜樣組織有可能生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致其后出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。鑒于上述理由，我們傾向于該病與苗勒管發(fā)育異常有關(guān)，推測(cè)可能為苗勒管發(fā)育過(guò)程中某部分受損或體腔上皮形成苗勒管時(shí)發(fā)生雙重疊，多余苗勒管未參與融合，致使縱隔吸收形成宮腔時(shí)部分苗勒管殘留所致[6,19]。

3.3 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

該病易被誤診。影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。普通超聲或MRI檢查易將其誤診為殘角子宮、雙子宮、子宮肌瘤囊性變等。與先天性子宮畸形的鑒別診斷可依靠子宮輸卵管造影。若無(wú)性生活史，也可借助三維超聲及全麻下宮腔鏡檢查。該病具有正常的宮腔形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，包塊與宮腔不相通。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)尚需依靠手術(shù)及術(shù)后病理。對(duì)于腹腔鏡術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)子宮外觀無(wú)明顯異常，病灶較小不能準(zhǔn)確定位者，可采用腹腔鏡超聲輔助定位。因該病灶無(wú)包膜，與子宮肌層間分界不及子宮肌瘤清楚，故亦可通過(guò)腹腔鏡超聲輔助判斷手術(shù)切除的完整性。

因?qū)υ摬≌J(rèn)識(shí)不足，目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年，Takeuchi等[12]提出青春期子宮囊性腺肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤30歲；②影像學(xué)檢查可見(jiàn)囊腔直徑≥1 cm，與宮腔不相通，周圍見(jiàn)過(guò)度增生的子宮肌層；③伴有嚴(yán)重的痛經(jīng)。同年，Acién等[7]將該病命名為附屬的有囊腔的子宮包塊，并提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①孤立的附屬的內(nèi)含囊腔的包塊；②子宮、輸卵管、卵巢正常；③手術(shù)切除病灶并行病理分析；④囊腔被覆子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)；⑤囊腔內(nèi)為巧克力樣液體；⑥無(wú)子宮腺肌病病灶(如果子宮被切除)，但鄰近囊腔周圍的子宮肌層可見(jiàn)少許子宮腺肌病病灶。我們認(rèn)為Acién等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)客觀全面。雖然該病特別是其中的重型多見(jiàn)于年輕女性，但不僅限于青春期女性及年齡<30歲的未生育女性，因而年齡不應(yīng)作為診斷該病的限定標(biāo)準(zhǔn)。此外，還應(yīng)將發(fā)病部位、囊腔直徑納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，普通的子宮腺肌瘤可以合并小囊腔，但通常直徑<0.5 cm。綜合既往文獻(xiàn)報(bào)道及本組病例，囊腔直徑均>0.5 cm(本組超聲下最小直徑0.6 cm)。因此，我們提出特殊部位孤立性子宮囊性腺肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：①伴有嚴(yán)重的痛經(jīng)；②病灶位于子宮肌壁間，鄰近圓韌帶起點(diǎn)處，孤立存在，與宮腔不相通；③病灶內(nèi)含囊腔，囊腔直徑>0.5 cm，內(nèi)含巧克力樣液體，被覆子宮內(nèi)膜上皮(病理學(xué)診斷)；④少許子宮內(nèi)膜樣腺體僅分布在緊鄰囊腔周圍的子宮肌層中，且術(shù)中探查及影像學(xué)檢查不支持合并子宮腺肌病。

3.4 治療和預(yù)后

早期、規(guī)范、徹底治療是關(guān)鍵。藥物治療包括非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、GnRHa等，但多數(shù)患者對(duì)藥物抵抗，療效差。文獻(xiàn)報(bào)道共4例經(jīng)藥物治療后病灶縮小，癥狀緩解[15,20,21]，而后期病情發(fā)展如何未見(jiàn)進(jìn)一步報(bào)道。手術(shù)是首選的治療方法。本組9例均接受腹腔鏡局部病灶切除術(shù)。術(shù)后1個(gè)月7例痛經(jīng)及慢性盆腔痛完全緩解，2例明顯緩解(VAS 1、2分)，分析該2例痛經(jīng)未完全緩解可能與病灶邊界不夠清晰切除不夠徹底有關(guān)。所有病例隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)是一種安全有效的治療手段，完整切除病灶是治療的關(guān)鍵，對(duì)于難以定位或邊界不清者輔以腹腔鏡超聲有助于病灶的完整切除。