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(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

瘢痕子宮常見(jiàn)原因包括既往剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)(尤其是手術(shù)穿透子宮腔)、子宮畸形矯正術(shù)等，其中剖宮產(chǎn)是引起瘢痕子宮形成主要原因之一。隨診我國(guó)人口政策的調(diào)整，既往因各種因素導(dǎo)致瘢痕子宮妊娠的孕婦逐年增多[1]。剖宮產(chǎn)的死亡率和并發(fā)癥隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加。對(duì)于子宮破裂不良結(jié)局的擔(dān)憂成為了難以開(kāi)展剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)的主要原因。本文圍繞TOLAC現(xiàn)狀、陰道試產(chǎn)的指征、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)防范措施等相關(guān)問(wèn)題研究進(jìn)展作一綜述。

1國(guó)內(nèi)外關(guān)于TOLAC的探索及現(xiàn)狀

1970年至2016年間，美國(guó)的剖宮產(chǎn)率從5%上升到31.9%。原因包括電子胎兒監(jiān)測(cè)使用、陰道助產(chǎn)和臀位陰道分娩減少以及重復(fù)性剖宮產(chǎn)促成了剖宮產(chǎn)分娩率的上升。1980年，一些研究者開(kāi)始重新考慮這一模式，意在通過(guò)增加瘢痕子宮的陰道分娩率而減少剖宮產(chǎn)率。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)率從1985年略高于5%增加到1996年的28.3%。同時(shí)，總剖宮產(chǎn)率從1989年的22.8%下降到1996年的大約20%。然而，隨著TOLAC廣泛應(yīng)用，有關(guān)TOLAC引起子宮破裂和其他并發(fā)癥的報(bào)道也相應(yīng)增加。2010年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institues of Health,NIH)審議TOLAC和VBAC的安全性和結(jié)局，規(guī)范了TOLAC的適應(yīng)癥，強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)程持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)以及實(shí)施TOLAC的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備有緊急剖宮產(chǎn)搶救條件。2015年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG)制定了“前次剖宮產(chǎn)再次妊娠指南(第2版)”。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組結(jié)制訂了 “剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專(zhuān)家共識(shí)”(下文簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)家共識(shí))。多國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致認(rèn)為T(mén)OLAC是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，成功陰道分娩是降低總體剖宮產(chǎn)率的有效途徑，并呼吁各組織促進(jìn)TOLAC推廣實(shí)施。

2剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的比較

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇性再次剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section，ERCS)仍占據(jù)主導(dǎo)地位。ERCS可以規(guī)避陰道試產(chǎn)中有可能造成新生兒不良結(jié)局(死亡或腦癱)及減少盆底組織功能障礙的發(fā)生。相比之下ERCS則需要支付更高醫(yī)療費(fèi)用及增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及死亡率。多次剖宮產(chǎn)會(huì)增加前置盤(pán)和胎盤(pán)植入發(fā)生率。此外，Black等[2]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是計(jì)劃內(nèi)或計(jì)劃外的再次剖宮產(chǎn)，都與兒童哮喘住院的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。VBAC與ERCS相比并發(fā)癥少，避免腹部大手術(shù)損傷，在產(chǎn)后出血、血栓栓塞、感染、子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡率方面均明顯低于ERCS，同時(shí)減少住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用[3-4]。TOLAC產(chǎn)程觀察處理醫(yī)護(hù)人員則需要花費(fèi)更多時(shí)間和勞動(dòng)力，增加管理和運(yùn)營(yíng)醫(yī)院成本[5]。然而TOLAC失敗后行緊急剖宮產(chǎn)則要付出更大的代價(jià)，伴有更多的并發(fā)癥，包括子宮破裂、子宮切除、大出血、輸血、子宮內(nèi)膜炎、新生兒窒息，甚至母嬰死亡[6]。因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠應(yīng)在產(chǎn)前充分評(píng)估前提下實(shí)施TOLAC。在評(píng)估TOLAC成功率低、潛在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高和極有可能導(dǎo)致張力性尿失禁的情況下，ERCS則是首選策略。

3 TOLAC的可行性

2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)最新發(fā)表的“剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的臨床實(shí)踐指南(184號(hào))指出：多數(shù)證據(jù)表明，大部分先前接受一次子宮下段剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦可以考慮TOLAC。對(duì)于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕類(lèi)型未知的產(chǎn)婦也可以考慮TOLAC，除非臨床上高度懷疑古典式剖宮產(chǎn)，例如曾在極早產(chǎn)兒時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)[7]。據(jù)報(bào)道產(chǎn)婦TOLAC成功率至少有60%～70%可能性[8]。2015年RCOG及2017年ACOG發(fā)表的指南指出：存在那些有高度子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)(例如前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T型切口、既往有子宮破裂或子宮手術(shù)創(chuàng)面大尤其是穿透宮腔的患者)以及存在陰道分娩禁忌(例如前置胎盤(pán)等的患者)，為陰道試產(chǎn)禁忌癥。2016年我國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)指出[9]，TOLAC的適應(yīng)癥為：①產(chǎn)婦及家屬均明確陰道分娩利弊和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，有TOLAC的意愿是TOLAC必要條件；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案；③既往曾行1 次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)口愈合良好；④除剖宮產(chǎn)切口外子宮無(wú)其他手術(shù)瘢痕；⑤胎兒為頭位；⑥估計(jì)胎兒體重在4 000g 以下；⑦B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)；⑧兩次分娩間隔大于等于18個(gè)月，而且上次剖宮產(chǎn)因素不存在，且無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征。

4 TOLAC目前存在的問(wèn)題

4.1 影響TOLAC成功率的相關(guān)因素

影響TOLAC成功因素包括孕婦既往陰道分娩史、年齡增加、體重指數(shù)、分娩孕周、胎兒體重以及宮頸條件等。一般認(rèn)為孕婦年齡>35歲、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30kg/m2、巨大兒、妊娠超過(guò)40周、分娩間隔時(shí)間較短(少于19個(gè)月)和子癇前期的出現(xiàn)與VBAC可能性下降有關(guān)。有自然分娩史、自然臨產(chǎn)以及宮頸條件成熟更易實(shí)現(xiàn)VBAC。

4.2 TOLAC的硬膜外鎮(zhèn)痛分娩

沒(méi)有證據(jù)表明硬膜外鎮(zhèn)痛是TOLAC失敗的原因。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可作為T(mén)OLAC的一部分，但不是必需的。疼痛的足夠緩解可能會(huì)鼓勵(lì)更多的產(chǎn)婦選擇TOLAC。子宮破裂的疼痛是突發(fā)的、持續(xù)性劇痛、疼痛平面在T4平面以下，而鎮(zhèn)痛分娩的平面在胸10水平以下。鎮(zhèn)痛分娩超低濃度給藥不能控制子宮破裂疼痛[10]。但是在硬膜外鎮(zhèn)痛中反復(fù)要求追加或調(diào)整劑量的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的孕婦，可能是子宮破裂的預(yù)警征象。盡早硬膜外置管，有利于在中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)緊急情況下，避免實(shí)施全麻風(fēng)險(xiǎn)，提高母嬰安全性[11]。

4.3 TOLAC的分娩誘導(dǎo)

分娩誘導(dǎo)與自然臨產(chǎn)分娩相比，子宮破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能增加，也降低實(shí)現(xiàn)VBAC的可能性。促宮頸成熟及引產(chǎn)方法主要有,①縮宮素：一項(xiàng)針對(duì)TOLAC試驗(yàn)的大型多中心研究(n=33 699)也顯示[7]，與自然分娩相比，在誘導(dǎo)時(shí)子宮破裂的危險(xiǎn)性提高了近3倍(OR=2.86，95%CI：1.75～4.76)，但是歸因風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小(前列腺素加或不加催產(chǎn)素引產(chǎn)的比例為1.4%，單獨(dú)使用催產(chǎn)素為1.1%，催產(chǎn)為0.9%，自然分娩0.4%)。對(duì)該研究中11 778名前次子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行了二級(jí)分析，結(jié)果顯示，子宮破裂僅僅發(fā)生在宮頸條件不成熟進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)，而不是在宮頸條件成熟情況下進(jìn)行引產(chǎn)[12]。多數(shù)研究認(rèn)為T(mén)OLAC中使用縮宮素催產(chǎn)是可行的。催產(chǎn)素引產(chǎn)過(guò)程中需嚴(yán)格控制催產(chǎn)素使用量，避免出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[13]。特別是當(dāng)縮宮素劑量>20mU/min時(shí)，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)為自然臨產(chǎn)分娩的4倍。②機(jī)械性方法：多數(shù)回顧性分析表明瘢痕子宮機(jī)械性方法促宮頸成熟相對(duì)安全。2010年Bujold等研究提出，在2 479例VBAC產(chǎn)婦中，自然臨產(chǎn)的TOLAC成功率78%，而宮頸水囊引產(chǎn)成功率為55.7%，不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。加拿大產(chǎn)科醫(yī)生和婦科醫(yī)生學(xué)會(huì)(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC)、ACOG及我國(guó)的指南都贊同，宮頸水囊可以用于TOLAC促宮頸成熟。③前列腺素制劑： ACOG和SOGC均不推薦前列腺素制劑應(yīng)用于剖宮產(chǎn)或重大子宮手術(shù)術(shù)后患者的宮頸成熟或引產(chǎn)。

5 TOLAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)防范措施分析

TOLAC后臨床確定的子宮破裂率為0.5%～0.9%[14]。完全性子宮破裂是TOLAC少見(jiàn)但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。子宮破裂與子宮瘢痕類(lèi)型、既往剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)以及誘導(dǎo)分娩和使用催產(chǎn)素有關(guān)。陰道分娩史是重要的保護(hù)因素。目前尚無(wú)理想的方法預(yù)測(cè)瘢痕子宮患者子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)測(cè)量子宮下段瘢痕處肌層厚度(lower utetine segment thickness，LUST)來(lái)預(yù)測(cè)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)備受爭(zhēng)議[15]。因?yàn)槌暅y(cè)量子宮下段厚度的測(cè)量方法很難標(biāo)準(zhǔn)化，測(cè)量值可重復(fù)性差。目前尚未得出預(yù)測(cè)TOLAC發(fā)生子宮破裂的最佳LUST臨界值。TOLAC發(fā)生子宮破裂與多種因素相關(guān)，目前無(wú)強(qiáng)有力證據(jù)來(lái)支持測(cè)量子宮下段厚度有益于TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理。但有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損嚴(yán)重程度與再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性[16]。2016年我國(guó)發(fā)布的專(zhuān)家共識(shí)建議孕36周超聲評(píng)估子宮切口處肌層連續(xù)性。

ACOG指南中明確指出，TOLAC應(yīng)當(dāng)在能提供緊急剖宮產(chǎn)的機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。對(duì)于有意愿進(jìn)行TOLAC的孕婦，需要加強(qiáng)孕期保健工作及產(chǎn)前宣教，明確告知TOLAC利弊，有增加發(fā)生胎兒窘迫及子宮破裂等潛在的風(fēng)險(xiǎn)以及實(shí)施緊急處理措施的預(yù)案，簽署VBAC知情同意書(shū)。一旦分娩開(kāi)始，應(yīng)由高年資產(chǎn)科醫(yī)生充分評(píng)估患者個(gè)體VBAC的可能性和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防子宮破裂的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)及識(shí)別。子宮破裂臨床表現(xiàn)是多樣性的，如孕婦自覺(jué)下腹部疼痛加劇，子宮下段明顯壓痛，休克、低血容量臨床表現(xiàn)，病理性縮復(fù)環(huán)形成，胎先露消失、宮縮張力消失，異常陰道出血或血尿等。然而，最常見(jiàn)的子宮破裂的征兆是胎兒心率異常，這與70%的子宮破裂病例有關(guān)。因此，ACOG、RCOG均強(qiáng)烈建議TOLAC孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后應(yīng)持續(xù)的中央胎心監(jiān)測(cè)，注意觀察與子宮破裂有關(guān)的胎心監(jiān)測(cè)異常。胎心監(jiān)測(cè)的異常表現(xiàn)往往是復(fù)雜多變的，多種胎監(jiān)異常圖形并存。子宮破裂前的早期異常胎監(jiān)常見(jiàn)為復(fù)發(fā)性變異減速，而子宮破裂時(shí)常伴有或進(jìn)展為復(fù)發(fā)性晚期減速、持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩，或者是胎心減速后持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩，最終胎心音消失。因此子宮破裂的早期識(shí)別有賴(lài)于嚴(yán)密的產(chǎn)程監(jiān)測(cè)及高度的警覺(jué)性。一旦可疑或診斷子宮破裂，應(yīng)立即行緊急剖宮產(chǎn)，依據(jù)ACOG、RCOG的急診剖宮產(chǎn)分類(lèi)，子宮破裂屬于第一類(lèi)急診剖宮產(chǎn)范疇，從決定時(shí)間至胎兒娩出時(shí)間應(yīng)小于30分鐘。2012年Holmgren等研究表明瘢痕子宮陰道試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)了胎心監(jiān)護(hù)異常、下腹痛等子宮破裂的異常征象30分鐘內(nèi)及時(shí)處理可最大限度降低母胎危險(xiǎn)。2014年“無(wú)痛分娩中國(guó)行”全國(guó)范圍內(nèi)的推廣及啟動(dòng)“五分鐘即刻剖宮產(chǎn)”新理念，通過(guò)不定時(shí)演練建立一支訓(xùn)練有素，能應(yīng)對(duì)產(chǎn)科各種緊急情況的救治團(tuán)隊(duì)，也為T(mén)OLAC的提供更好保障。

綜上所述，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦分娩方式，TOLAC 是一種合理的選擇。TOLAC 的實(shí)施需要更加審慎地篩選，在有能力進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)和緊急剖宮產(chǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展，以便能早期發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象，及時(shí)處理，將其風(fēng)險(xiǎn)降至最低，保障母嬰安全。