徐曉明

（丹東市中心醫(yī)院介入科，遼寧 丹東 118000）

急性肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成是同一種疾病的不同表現(xiàn)，約79%APE患者的栓子來自下肢DVT，下肢DVT合并PE的發(fā)生率約為50%。近些年來，介入治療已經(jīng)廣泛用于下肢DVT的治療，而臨床實(shí)踐證明，經(jīng)機(jī)械性血栓祛除、溶栓、導(dǎo)管碎栓治療APE的療效也較確切。本研究對(duì)34例APE合并下肢DVT患者予以抗凝治療、經(jīng)導(dǎo)管尿激酶溶栓治療及下腔靜脈濾器置入治療，療效顯著，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2015年3月至2016年9月我院收治明確診斷為APE合并下肢DVT患者共34例，其中男18例，女26例，年齡30～70歲，平均（51.68±8.57）歲。所有患者均經(jīng)DSA、肺動(dòng)脈CT以及雙下肢靜脈彩超等影像學(xué)診斷支持。34例患者中14例為雙側(cè)肺部重度栓塞，左側(cè)單肺栓塞患者12例，右側(cè)單肺動(dòng)脈栓塞8例；右下肢深靜脈血栓形成患者共18例，左側(cè)12例，雙側(cè)4例。

1.2 方法：①下腔靜脈濾器的手術(shù)放置：對(duì)患者的右頸內(nèi)靜脈行穿刺后，將6F導(dǎo)管鞘及5F豬尾導(dǎo)管置入右頸內(nèi)靜脈，行下腔靜脈造影，由患者腎靜脈的遠(yuǎn)端開口釋放所需的下腔靜脈濾器，其中20例患者通過右頸內(nèi)靜脈途徑置入Aegisy濾器，14例患者由健側(cè)股靜脈將ZQL濾器置入。②經(jīng)導(dǎo)管碎栓及溶栓治療：由患者的右頸內(nèi)靜脈將5F單彎導(dǎo)管置入行雙下肢深靜脈造影，以明確下肢DVT的范圍和位置。將5F豬尾導(dǎo)管通過患者的右頸內(nèi)靜脈置入，該操作的目的是了解患者PE的位置及嚴(yán)重程度。在導(dǎo)絲輔助下把豬尾導(dǎo)管送到肺動(dòng)脈血栓段，反復(fù)旋轉(zhuǎn)推拉豬尾導(dǎo)管行碎栓治療。予以尿激酶推注，每日3～8次，用量為10萬U/次，治療2～3 d后注意復(fù)查患者的肺動(dòng)脈造影。待患者病情好轉(zhuǎn)及臨床指標(biāo)轉(zhuǎn)歸良好后方可進(jìn)行肺動(dòng)脈溶栓治療。③下肢深靜脈插管溶栓治療：肺動(dòng)脈溶栓治療結(jié)束后，由頸內(nèi)靜脈將5F溶栓導(dǎo)管置入直至患肢DVT，保證導(dǎo)管側(cè)孔段位于血栓的遠(yuǎn)端。然后注入一定量的尿激酶導(dǎo)管，每日3～6次，用量為10萬U/次，治療2～3 d后注意復(fù)查患者的肺動(dòng)脈造影，觀察血栓溶解情況，結(jié)果顯示血栓完全溶解方可停止溶栓治療。④下腔靜脈濾器的取出：通過右頸靜脈將12F輸送鞘管下放置近心端濾器所在的下腔靜脈內(nèi)，將入圈套器由鞘管置入，然后通過收回套取濾器的鉤狀部分將其收至鞘管內(nèi)。⑤抗凝治療：治療期間積極予以抗凝治療，以低分子肝素鈣5000 IU日2次皮下注射，注意監(jiān)測(cè)血凝四項(xiàng)等理化指標(biāo)，出院后囑患者應(yīng)用華法林繼續(xù)抗凝治療1年左右，監(jiān)測(cè)凝血功能。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者治療前后臨床體征、理化指標(biāo)及影像學(xué)改變。

2 結(jié) 果

34例患者的臨床癥狀均得到明顯緩解。肺動(dòng)脈血栓部分溶解2例，完全溶解32例；下肢DVT部分溶解6例，完全溶解28例。經(jīng)溶栓治療后，下腔靜脈濾器永久性留置6例，取出28例。4例患者出現(xiàn)血尿，未見合并其他不適反應(yīng)及合并癥。出院后對(duì)入選患者進(jìn)行持續(xù)電話隨訪2～18個(gè)月，在此期間未見有再次出現(xiàn)肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成現(xiàn)象。

3 討 論

經(jīng)溶栓、經(jīng)導(dǎo)管碎栓、機(jī)械性血栓祛除、導(dǎo)管血栓抽吸等是APE的常用介入治療手段。由導(dǎo)管抽吸血栓法操作復(fù)雜、失血量多、效果并不是十分理想。而由導(dǎo)管機(jī)械性血栓祛除法必須具備AngioJet導(dǎo)管、Oasis導(dǎo)管、Amplatz祛栓器械等等特殊器械[1]，且治療費(fèi)用也比較高，臨床上往往難以廣泛應(yīng)用。導(dǎo)管局部溶栓及經(jīng)導(dǎo)管碎栓治療療效可靠、操作簡(jiǎn)便，已經(jīng)成為APE的常規(guī)治療技術(shù)。

下肢DVT合并APE患者，不但要快速降低右心室負(fù)荷、改善肺循環(huán)、恢復(fù)肺動(dòng)脈血流，還應(yīng)積極治療下肢DVT，從而預(yù)防血栓后綜合征的出現(xiàn)。臨床中在治療APE成功后，往往使用腔靜脈濾器置入法對(duì)并存的下肢DVT進(jìn)行治療，腔靜脈濾器置入法僅能起到預(yù)防的作用[2]。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)溶栓治療后繼續(xù)行經(jīng)頸內(nèi)置入靜脈溶栓導(dǎo)管進(jìn)行治療，22例患者的血栓能夠完全得以溶解。

本研究中局部溶栓及導(dǎo)管碎栓的成功率為100%，其可能原因是血栓形成時(shí)間短，且經(jīng)導(dǎo)管予以中、小劑量尿激酶長(zhǎng)時(shí)間溶栓對(duì)提高療效也具有重要作用。本研究首先在肺動(dòng)脈內(nèi)使用豬尾導(dǎo)管進(jìn)行溶栓治療，待血栓溶解完全后，再在下肢深靜脈換入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。

研究顯示，置入下腔靜脈濾器能將急性靜脈血栓栓塞癥伴發(fā)PE的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但會(huì)增加復(fù)發(fā)性PE的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究中所使用的腔靜脈濾器屬于一種國(guó)產(chǎn)可回收式濾器，故在臨床中溶解下肢DVT后應(yīng)立即取出，本研究中結(jié)果顯示，6例患者的腔靜脈濾器屬于永久性留置類型，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)這6例患者存在血栓復(fù)發(fā)的高危因素。綜上所述，在急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成應(yīng)用介入治療，臨床療效確切，具有重要的臨床意義。

[1] 張慶橋,祖茂衡,徐浩,等.急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成的介入治療[J].臨床放射學(xué)雜志,2009,28(6)：855-857.

[2] 張青云,陳磊,丁萌,等.急性大面積肺栓塞合并下肢深靜脈血栓介入治療的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2016,13(8)：460-463.

[3] 蘇奕明,魏立春,李祺熠,等.下肢深靜脈血栓形成合并Cockett綜合征的腔內(nèi)介入治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(12)：1680-1683.