王海云

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

“用藥須使邪有出路”語出清代周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》?！端貑枴嵴摗吩疲骸捌湮礉M三日者,可汗而已；其滿三日者,可泄而已?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》又說：“其高者,因而越之；其下者,引而竭之。”盡管汗、吐、下之治法有異,但皆為“使邪有出路”的具體體現(xiàn)。筆者個(gè)人臨床及跟隨盛麗先老師學(xué)習(xí)期間，深感“用藥須使邪有出路”之因勢利導(dǎo)在治療小兒病中的重要意義。茲舉例如下。

1 咳嗽

咳嗽初起，主要以感受外邪為主，其中又以感受風(fēng)邪為主，其核心病機(jī)為外邪犯肺，肺失宣肅，治療宜用宣開，疏散外邪，宣通肺氣，臨床常用三拗湯、杏蘇散或桑菊飲類加減，往往可以取得較好療效，不易過早使用滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪，反致久咳反復(fù)不已。臨床反復(fù)咳喘患兒，初常伴有濕疹，若治療不當(dāng)，亦易引發(fā)反復(fù)咳喘不愈，其原因概與邪氣內(nèi)陷有關(guān)。

案例：患兒，向某，男，5個(gè)月。反復(fù)咳喘半月余?；純喊朐虑耙蚱つw濕疹，至外院就診，予尤卓爾軟膏外涂后，濕疹消退。2天后無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，漸加劇，伴氣喘，陣咳劇烈，夜間為主，不發(fā)熱，無噴嚏流涕，外院就診，查血常規(guī)及CRP無殊，胸片提示兩肺紋理增多。診斷為毛細(xì)支氣管炎，先后予阿奇霉素、頭孢地尼、強(qiáng)的松口服及霧化治療，未見好轉(zhuǎn)，夜間陣咳劇，咳后嘔吐白色痰涎。家長轉(zhuǎn)診中醫(yī)，刻見流清涕，出汗較前減少，大便溏薄，日解6～7次，夾粘液，納平，咽不紅，兩肺可聞及痰鳴音，舌淡紅、苔根膩，指紋淡紫。中醫(yī)辨證：外寒內(nèi)飲。治法：疏宣溫化。處方：蜜麻黃、甘草、五味子、桔梗、茯苓各2g，杏仁、地龍、桂枝、炮姜各3g，細(xì)辛1.5g，姜半夏、炒白術(shù)各5g。顆粒劑2劑。1劑服2天。二診，喘平，夜間陣咳好轉(zhuǎn)，咳后未再嘔吐，少許清涕，出汗較前增多，大便日解3次，少許粘液，納平，咽不紅，兩肺呼吸音粗，舌淡紅，苔根略膩，指紋淡紫。中醫(yī)辨證：外寒未盡，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。治法：疏宣健脾。處方：蜜麻黃、干姜、桔梗各2g，陳皮、葶藶子、杏仁、甘草各3g，浙貝母、炒白術(shù)、姜半夏、茯苓各5g。顆粒劑2劑。1劑服2天。三診：偶咳，哭鬧后有陣咳，無氣喘，服藥后汗增多，皮膚重新出現(xiàn)濕疹，面部前胸為主，大便溏薄，日解3次，夾少許粘液，納平，咽不紅，兩肺未聞及羅音，舌淡紅、苔薄，指紋淡紫。中醫(yī)辨證：外寒已盡，痰濕未凈，營衛(wèi)失和。治法：健脾肅肺和營。處方：姜半夏、茯苓、炒蒺藜、炒白芍各3g，陳皮、甘草、桂枝、厚樸、桔梗、炮姜、杏仁各2g，紅棗5g。顆粒劑，每日1劑。7劑后痊愈。

2 過敏性紫癜

過敏性紫癜多因風(fēng)邪而起，與寒、濕、熱郁蘊(yùn)而致反復(fù)不已，日久因?qū)嵵绿?，呈虛?shí)夾雜之候。初起急性期多為陽證、熱證、實(shí)證。陽、熱、實(shí)總以宣透邪毒為先，兼以或繼之清熱解毒、清熱利濕、涼血清熱、疏通氣機(jī)等法。清熱涼血的基礎(chǔ)上，宜適當(dāng)配伍風(fēng)藥辛散升發(fā)，靈動(dòng)善行，使水道不為壅滯，寒濕、濕熱不致遏郁。盛老師臨床常配伍荊芥、防風(fēng)、葛根、升麻等疏宣之品。臨床以腹痛為首發(fā)癥狀的紫癜，多因素體胃腸蘊(yùn)熱，又外感風(fēng)邪、熱毒等病邪而誘發(fā)。治療亦應(yīng)適當(dāng)搭配疏宣之品。

案例：患兒，柴某，女，4歲。2016年4月19日初診。反復(fù)雙下肢皮疹1個(gè)月。1個(gè)月前無明顯誘因下雙下肢出現(xiàn)皮疹，量多，色鮮紅，無明顯瘙癢，伴踝關(guān)節(jié)痛，無腹痛，不發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷過敏性紫癜，住院治療后好轉(zhuǎn)，出院后皮疹反復(fù)不已，當(dāng)?shù)胤兴幹委熚匆姾棉D(zhuǎn)，尿常規(guī)檢查正常，胃納正常，口臭，大便干結(jié)（服中藥后仍偏干）。咽不紅，雙下肢紫癜，量多，對(duì)稱分布，色鮮紅，壓之不褪色，舌質(zhì)偏紅、苔薄膩，脈滑。4月19日尿常規(guī)：正常。中醫(yī)診斷：紫癜，熱迫血行。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。治法：涼血清熱祛風(fēng)。處方：水牛角、生石膏各15g，生地、丹皮、赤芍、知母、玄參、姜半夏、獨(dú)活、荊芥、防風(fēng)各10g，蟬衣5g。顆粒劑各1包。7劑。二診：紫癜偶發(fā)，量少，臀部為主，色鮮紅，胃納正常，大便轉(zhuǎn)潤，尿檢正常，咽不紅，舌質(zhì)紅、苔薄膩，脈滑。擬前方去荊芥、防風(fēng)，加白芍10g。顆粒劑各1包。續(xù)進(jìn)14劑，諸癥悉愈。