姜守軍(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

缺血性腦卒中是我國腦卒中最常見類型，是由各種原因所致血管供應(yīng)區(qū)域腦功能損害，患者多數(shù)遺留有神經(jīng)功能缺損，易出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)能力喪失或殘疾。腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，以氣虛血瘀為主要病機(jī)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，逐漸演變病程，于氣虛血瘀基礎(chǔ)上正愈虛而邪漸甚，終由外界誘因致發(fā)作[1]。補(bǔ)陽還五湯為清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·痰癱》中首創(chuàng)，被醫(yī)家共識(shí)為治療中風(fēng)后遺癥的名方，主治半身不遂、口眼歪斜、語言蹇澀、口角流涎等中風(fēng)后遺屬氣虛血瘀者。該方以“氣為血帥”“血為氣母”“氣虛則血瘀”等理論為基礎(chǔ)，以大量甘溫益氣之黃芪為君藥，少佐活血化瘀之品，使虛損之元?dú)獾靡曰謴?fù)，氣虛致瘀血得以通行。原方黃芪用量達(dá)四兩( 即 120 g)，是其他活血化瘀之藥的6倍。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床使用黃芪時(shí)用量并不統(tǒng)一,存在很多爭議。自古有“中醫(yī)不傳之秘在用量”一說, 現(xiàn)就補(bǔ)陽還五湯中不同劑量黃芪對缺血性缺血性腦卒中后遺癥的治療效果進(jìn)行探析，以期為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 淺析黃芪

李時(shí)珍稱黃芪為“補(bǔ)藥之長”，具有扶正補(bǔ)氣之功效，是治療缺血性卒中的重要中藥。現(xiàn)代藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有多種活性成分，包括黃芪甲苷、黃芪多糖、黃芪皂苷、黃芪黃酮類成分等。黃芪甲苷在黃芪中含量最高，對缺血所致心、腦損傷具有保護(hù)作用[2]；同時(shí)可增強(qiáng)抗腦缺血/再灌注損傷的作用，其作用與抗腦缺血/再灌注后氧化應(yīng)激損傷有關(guān)[3]。王薇等[4]發(fā)現(xiàn)：黃芪中苷類有效成分可作用于腦缺血再灌注后多個(gè)病理環(huán)節(jié)，從而發(fā)揮抗腦缺血/再灌注損傷作用?？v觀各個(gè)時(shí)期黃芪用量變化，用于肌表肢體病證時(shí)多生用且用量較大，用于卒中后遺癥偏癱痿痹屬虛證時(shí)用量亦較大。黃芪一般用量 10～15 g,中等劑量30～60 g,大劑量用至120 g，最高于清代可達(dá) 298.4 g。小劑量(10～15 g)多用于補(bǔ)虛益損；30 g用于補(bǔ)益肺氣、發(fā)汗、利水消腫效尤佳；炙黃芪用至40 g多能升陽舉陷,固氣攝脫；120 g黃芪可峻補(bǔ)元?dú)?使氣足血行,經(jīng)絡(luò)通暢,于補(bǔ)陽還五湯中配伍當(dāng)歸尾、紅花、桃仁、赤芍、川芎活血祛瘀,配伍地龍通經(jīng)絡(luò),可共奏補(bǔ)氣活血、逐瘀通絡(luò)之效，對脈弱無力而痿廢屬正氣虧虛所致血脈不利者皆可奏效。在臨床使用中，須明辨細(xì)審,對外感表實(shí)、內(nèi)有積滯、陽盛陰虛、肝旺多怒、氣實(shí)胸悶等證均不宜用[5]。

2 補(bǔ)陽還五湯不同劑量黃芪治療卒中后遺癥臨床明析

補(bǔ)陽還五湯中重用黃芪為君藥,取其補(bǔ)氣行血通絡(luò)之用，其量在補(bǔ)陽還五湯方中發(fā)揮至關(guān)重要作用。自古組方就有“藥有個(gè)性之長,方有合群之妙”之說。雖然中藥復(fù)方的療效與方中的各個(gè)成分有關(guān),但單個(gè)活性組分并不能完全代表整個(gè)方劑的生物活性[6]。補(bǔ)氣之黃芪作為主藥,其用量數(shù)倍于其他諸藥；而赤芍、當(dāng)歸尾、川芍、地龍、桃仁、紅花為活血化瘀藥,與黃芪相輔相成,共奏補(bǔ)氣、活血、化瘀、通絡(luò)之效[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[8]發(fā)現(xiàn)：苷類物質(zhì)、阿魏酸等是補(bǔ)陽還五湯中的重要活性成分，具有抗血小板聚集、抗凝、增加腦血流量、擴(kuò)張腦血管等作用。朱偉等[9]研究發(fā)現(xiàn)：君藥黃芪的劑量對補(bǔ)陽還五湯中的芍藥苷、阿魏酸含量有很大影響。芍藥苷含量在補(bǔ)陽還五湯中由高至低依次為黃芪10 g>0 g>120 g>30 g>60 g>90 g,阿魏酸含量黃芪由高往低依次為0 g>10 g>120 g>30 g>60 g>90 g，提示運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯時(shí)，小劑量使用黃芪以10 g 為宜,大劑量使用黃芪時(shí)最好達(dá)到120 g。壽迪文[10]將 45 g 與 120 g 黃芪的補(bǔ)陽還五湯治療卒中療效進(jìn)行對比，結(jié)果顯示：120 g黃芪劑量組在中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損評分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均獲得更大幅度改善，療效優(yōu)于低劑量組(P<0.05)。同樣，謝裕華等[11]也發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)陽還五湯中黃芪劑量120 g治療卒中后遺癥療效較60 g優(yōu)。有研究[12]顯示：以不同劑量黃芪的補(bǔ)陽還五湯治療老年腦卒中，其中120 g黃芪用量可有效調(diào)節(jié)紅細(xì)胞變形指數(shù)和紅細(xì)胞剛性指數(shù)，顯著降低患者血液黏稠度，具有抗高凝狀態(tài)的療效[12]。劉強(qiáng)[13]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：以120 g加味黃芪補(bǔ)陽還五湯治療老年腦卒中后，患者的日常生活能力Barthel指數(shù)明顯高于30 g加味黃芪補(bǔ)陽還五湯。另有研究[14]以黃芪劑量30，60，120 g 依次組成補(bǔ)陽還五湯A組、B組、C組，分別治療缺血性腦卒中恢復(fù)期患者150例，結(jié)果顯示：3組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有不同程度的改善；C組患者血液黏稠度、紅細(xì)胞剛性指數(shù)和變形指數(shù)的改善明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)；各組組內(nèi)治療前、后神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)和日常生活能力Barthel指數(shù)評定對比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；C組臨床療效及NIHSS、Barthel評分改善均優(yōu)于A組和B組(P<0.05)。

3 小 結(jié)

卒中后遺癥期積極有效的治療對患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活自理能力的提高有重要意義。補(bǔ)陽還五湯是治療缺血性腦卒中的經(jīng)典代表方，方中黃芪用量數(shù)倍于其他藥物。現(xiàn)代藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：黃芪可促進(jìn)血液流通，并有刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗腦缺血、保護(hù)腦組織、延長細(xì)胞體外壽命的作用[7-8]。因此，以黃芪為主藥,加上川芎、當(dāng)歸、桃仁、地龍、赤芍和紅花等佐助之藥,可活血化瘀，疏筋通脈，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。筆者通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及臨床應(yīng)用，建議補(bǔ)陽還五湯用于缺血性腦卒中時(shí)，黃芪用量小劑量以10 g為宜,大劑量最好達(dá)到120 g，須辨證論治、審慎用藥。

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