張翠萍，李雪倩，李 嬌(河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

心肌缺血性心律失常是指冠狀動脈血流不能滿足心肌細胞的需求，即心臟血液灌注減少、供氧不足導(dǎo)致心肌代謝異常而引起的心律失常，以室性心律失常多見，屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。周立華是河南省名中醫(yī)，碩士博士生導(dǎo)師，擅長治療冠心病、心律失常、高血壓等，重視中醫(yī)學(xué)整體理念、內(nèi)在邏輯與科學(xué)內(nèi)涵的研究，提倡中西醫(yī)融合，并提出“狀態(tài)醫(yī)學(xué)”新觀點。周教授臨床用藥靈活多變，臨證時標(biāo)本兼顧，將辨證、辨病相結(jié)合，尤其對心律失常有獨特的診療思路與方法。筆者將周教授辨治缺血性心律失常的經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證思路獨特

1.1 從“心主血脈，血脈亦反饋于心”理論角度辨析

周教授辨證時重視中醫(yī)學(xué)整體理念，認為心臟、脈和血液共屬心系，為統(tǒng)一整體，相互聯(lián)系，相互影響，并提出“心主血脈，則血脈亦反饋于心”的理論。心主血脈,即心主血(心氣推動血液在脈管中正常運行)，心主脈(心氣推動和調(diào)控脈管的收縮舒張，使脈道通利、血流暢通)；血脈亦反饋于心。心臟的搏動以心氣充沛、血液充盈、脈道通利為基礎(chǔ)；若心氣不足，推動無力，血液供應(yīng)不足，則心失所養(yǎng)，脈道壅塞，血流不暢，從而心臟不能正常搏動。《素問·痿論篇》曰：“心主身之血脈?！薄端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心?！薄端貑枴っ}要精微論篇》曰:“夫脈者，血之府也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無端。”指出血液流動，環(huán)周不休，以心臟→血脈→心臟為循環(huán)。

1.2 立足于宏觀與微觀

周教授繼承中醫(yī)學(xué)理論，并銳意創(chuàng)新，辨證時立足于中醫(yī)學(xué)宏觀與微觀，著眼于西醫(yī)學(xué)局部與微觀?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰:“心者，其充在血脈?！薄夺t(yī)原》曰:“夫人周身經(jīng)絡(luò)，皆根于心?！比~天士曰:“經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！苯j(luò)脈分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)(氣絡(luò))和脈絡(luò)之絡(luò)(血絡(luò))，共同完成溝通表里上下、聯(lián)系臟腑器官、通行氣血、濡養(yǎng)臟腑組織等生理功能，實現(xiàn)臟腑間信息傳遞、調(diào)節(jié)控制、維持了機體內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。周教授認為心所主之血脈與絡(luò)脈有著密切的關(guān)系，并結(jié)合吳以嶺院士的絡(luò)病“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”理論框架[1]，把絡(luò)脈與微循環(huán)等同起來。微循環(huán)是指血液與組織細胞進行物質(zhì)交換的場所，心肌細胞的正常代謝最終取決于微循環(huán)的灌注；若微循環(huán)發(fā)生障礙，將直接影響器官的生理功能[2]。心肌是一個高消耗、低耐受的器官，一旦缺血缺氧可導(dǎo)致心肌細胞損傷及代謝紊亂，即交感與副交感神經(jīng)功能紊亂，細胞膜上的鈉、鉀、鈣離子通道開放異常，產(chǎn)生不均一的電活動，從而發(fā)生心律失常。

1.3 從氣、痰、瘀辨證

缺血性心律失常多見于中老年人，隨著年齡的增長，陽氣日益漸衰，常表現(xiàn)為氣虛、痰凝、血瘀，病理特點總屬本虛標(biāo)實。周教授從狀態(tài)醫(yī)學(xué)的角度[3]提出：該病最終的病理狀態(tài)為瘀滯狀態(tài)，病因歸于氣虛，病理產(chǎn)物為痰瘀。痰是機體津液不化、水液代謝的病理產(chǎn)物；瘀血是離經(jīng)血液或運行不暢，壅積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)的病理產(chǎn)物。痰、瘀共同呈凝滯狀態(tài)。在生理狀況下，心氣是津血正常循行的動力，是經(jīng)脈暢行的保證。無論任何原因?qū)е滦臍獠蛔悖紩馓摱鹛叼鲎铚?，痹阻心脈，擾亂心神，心神不寧或久之心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。

1.4 以“通”“動”為貴

周教授認為：心的正常搏動以“通”和“動”為貴?！巴ā敝该}道的通利；“動”一是指氣的推動力，二是指血液的流動性。要保證心臟的正常搏動，必須依靠充沛的心氣、充盈流動的血液和通利的脈道，三者缺一不可。因此，治療心律失常的法則為益氣化痰、祛瘀通絡(luò)，即補充心氣，增加心氣的推動力以促進精血津液的運行輸布，化痰祛瘀以疏通脈道，絡(luò)通則血脈通利。周教授從西醫(yī)學(xué)的微循環(huán)角度解讀該治法：“益氣”是為正常微循環(huán)代謝提供動力，“祛瘀”是為清除微循環(huán)的代謝產(chǎn)物；“益氣”提供足夠的動力，促進微循環(huán)中的代謝終產(chǎn)物如二氧化碳、尿素、無機鹽等排泄(即“化痰祛瘀”)，從而疏通微循環(huán)障礙(即“通絡(luò)”)，微循環(huán)正常代謝了，血液與心肌細胞才能正常進行物質(zhì)交換，心肌細胞正常工作，則心率、脈率節(jié)律均勻；整個過程中，益氣為主要方法，微循環(huán)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，化痰祛瘀通絡(luò)為主要目的。

2 組方嚴謹、配伍精妙

周教授自擬通脈定悸湯，主要藥物組成為瓜蔞、酒薤白、清半夏、陳皮、川芎、醋郁金、丹參、三七、水蛭、 甘松、苦參、黃芪等。方中黃芪補氣；甘松、苦參通脈定悸；瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)方，豁痰開結(jié)，寬胸理氣；二陳湯健脾燥濕化痰；醋郁金、丹參、三七、水蛭活血化瘀；水蛭破瘀通經(jīng)。諸藥相伍，共奏益氣化痰祛瘀、通脈定悸之效，可消除心律失常的根本病因，改善血液微循環(huán)，糾正心肌細胞的缺血、缺氧狀態(tài)，使心律自平?，F(xiàn)代藥理研究[4-8]表明：該方具有調(diào)節(jié)離子通道、清除自由基保護心肌、擴張血管、抗缺氧、改善微循環(huán)等作用，可從多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點達到抗心律失常的目的。

3 病案舉例

患者，男，67歲，2016年5月3日初診。主訴：間斷心慌伴汗出乏力3 d?；颊? d前出現(xiàn)心慌，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后稍緩解，伴汗出、乏力。現(xiàn)癥：發(fā)作性心慌，汗出、乏力，胸憋悶不適，納眠可，二便調(diào)，舌暗紫，苔白，脈促、沉無力，血壓90/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心電圖檢查示：①廣泛心肌呈缺血性改變；②陣發(fā)性室性心動過速。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性室性心動過速。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為氣虛痰瘀互結(jié)。治宜益氣祛瘀。處方：瓜蔞10 g，酒薤白20 g，清半夏12 g，陳皮15 g，茯苓20 g，地龍20 g，醋郁金20 g，醋北柴胡15 g，丹參30 g，甘松15 g，苦參30 g，姜黃連10 g，黃芪90 g，炙甘草6 g。10劑。每日1劑，水煎服。5月16日二診：心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少，汗出、乏力有所好轉(zhuǎn)，無胸憋悶不適，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈沉滑，血壓106/65 mmHg。上方姜黃減至5 g，苦參減至20 g。6月3日三診：偶有心慌發(fā)作，次數(shù)、持續(xù)時間均明顯減少，無其他不適癥狀，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔微黃，脈沉弦滑，血壓112/70 mmHg。心電圖檢查示：①心肌呈缺血性改變(側(cè)下壁、后壁)；②偶發(fā)室性早搏。上方黃芪減至60 g，去地龍，加三七粉6 g，紅景天30 g。6月20日四診：諸癥較平穩(wěn)，心慌未再發(fā)作，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔黃，脈弦滑，血壓124/76 mmHg。心電圖檢查結(jié)果大致正常。上方繼服15劑，隨訪3個月，心慌未再發(fā)作。

4 小 結(jié)

周教授從多個角度辨證缺血性心律失常，認為該病病機多為氣虛痰瘀痹阻，給予自擬方通脈定悸湯加味，經(jīng)過臨床驗證，效如桴鼓。周教授臨證時辨證思路新穎，標(biāo)本兼治，組方嚴謹，配伍精妙,其經(jīng)驗值得借鑒，以期為缺血性心律失常提供新的辨證思路和治療方法。

5 參考文獻

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通信作者:周立華，主任醫(yī)師，碩士博士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管科，河南省鄭州市金水區(qū)東明路63號，450003，zhoulihua1957@163.com

*基金項目：河南省教育廳自然科學(xué)研究課題(13B360104)；河南省高等學(xué)校重點科研項目(16A360005)