周俊領(lǐng) 盧君強(qiáng) 莊瑞強(qiáng) 張海剛 胡深 宋偉健

作者單位：518052 廣東 深圳，深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

近年來，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率呈顯著升高趨勢(shì)，為導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。顱腦創(chuàng)傷所致側(cè)裂區(qū)損傷的患者腦水腫明顯，可迅速引起顱腦壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝而危及生命[1]。開顱清除顱腦血腫為治療重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷的主要方法，為探究其治療效果及安全性，筆者采用上述方法進(jìn)行了相應(yīng)的研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月我院收治的重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷患者80例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為標(biāo)準(zhǔn)組46例(標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱清除術(shù))和常規(guī)組34例(常規(guī)大骨瓣開顱清除術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者外傷史、臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合顱腦CT、磁共振(MRI)及格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，明確診斷為重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷；②經(jīng)評(píng)估后患者均有開顱血腫清除術(shù)指征；③患者家屬均在醫(yī)師告知下自愿選擇手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非重型顱腦創(chuàng)傷患者，或顱腦創(chuàng)傷合并其他部位顱腦組織損傷患者；②合并有其他系統(tǒng)、器官創(chuàng)傷患者，如脊柱損傷、胸部創(chuàng)傷、肝脾破裂等。標(biāo)準(zhǔn)組：男29例、女17例；年齡20～65歲，平均(41.9±6.1)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分，平均(5.2±0.7)分。常規(guī)組：男19例、女15例；年齡18～64歲，平均(41.5±6.7)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分，平均(5.1±0.8)分。兩組一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者家屬均知情同意治療方案，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采取全麻，氣管插管，消毒、鋪巾。標(biāo)準(zhǔn)組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，取顴弓上0.5 cm與耳屏前1 cm交叉位置作手術(shù)切口，沿著耳廓向上達(dá)到頂骨正中線位置，再向前延長(zhǎng)切口到前額發(fā)際下，于正中線矢狀面旁2～3 cm處鉆孔5～6個(gè)，形成面積約為12 cm×15 cm骨窗，采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，將蝶骨嵴外1/3位置咬除，充分暴露蝶骨平臺(tái)，同時(shí)使額葉和顳葉部分顯露，切開硬腦膜，充分顯露中顱窩、前顱窩、額葉、頂葉、顳葉。充分暴露手術(shù)視野后，直視下將血腫和壞死組織充分清除，如患者出現(xiàn)顳葉溝回疝，實(shí)施腦疝復(fù)位術(shù)，以降低顱腦組織繼發(fā)性損傷。探查同側(cè)大腦細(xì)支動(dòng)脈及靜脈，觀察血栓發(fā)生情況，將硬膜下壞死組織和血腫清除，切開同側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，以緩解對(duì)側(cè)裂血管壓力。如術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇多點(diǎn)硬腦膜開窗逐漸進(jìn)行減壓治療。常規(guī)組采用常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，根據(jù)患者顱腦創(chuàng)傷及血腫情況，選擇適宜的大骨瓣開顱，進(jìn)顱后清除壞死組織和血腫，去骨瓣減壓。兩組患者術(shù)后常規(guī)放置引流管，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 療效評(píng)估：術(shù)后對(duì)所有患者隨訪3個(gè)月，參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)進(jìn)行療效評(píng)定[2]。GOS根據(jù)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況分為5級(jí)：1級(jí)，死亡；2級(jí)，植物狀態(tài)；3級(jí)，重度殘疾狀況，日常生活需要照護(hù)；4級(jí)，輕度殘疾狀態(tài)，在協(xié)助下能自行完成日常生活；5級(jí)，恢復(fù)正常。1～2級(jí)視為無(wú)效，3級(jí)視為有效，4～5級(jí)視為顯效?？傆行?顯效率+有效率。同時(shí)統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦積水、腦梗死、腦切口疝等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 標(biāo)準(zhǔn)組顯效26例、有效18例、無(wú)效2例，總有效率95.65%；常規(guī)組顯效11例、有效15例、無(wú)效8例，總有效率67.65%；兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.58，P=0.01＜0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 標(biāo)準(zhǔn)組出現(xiàn)腦積水和腦切口疝各1例，腦梗死2例，并發(fā)癥總發(fā)生率8.70%；常規(guī)組出現(xiàn)腦積水2例、腦切口疝4例、腦梗死3例，并發(fā)癥總發(fā)生率26.47%；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.54，P=0.03＜0.05)。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷為神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病，具有較高的致殘率和致死率。顱腦解剖結(jié)構(gòu)特殊，外傷后可引起顱腦組織、血管和神經(jīng)損傷，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)、滲出、水腫等，顱腦為相對(duì)封閉結(jié)構(gòu)，滲出物等可持續(xù)引起顱內(nèi)壓升高，引起顱腦組織繼發(fā)性損傷，患者如得不到及時(shí)診治，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝而危及生命[3-4]。側(cè)裂區(qū)為顱腦創(chuàng)傷常見損傷部位，側(cè)裂區(qū)靠近蝶骨嵴，易形成創(chuàng)傷過程中的暴力釋放點(diǎn)，同時(shí)，側(cè)裂區(qū)有豐富的靜脈叢和導(dǎo)靜脈，在外力作用下易導(dǎo)致血管痙攣甚至閉塞，影響腦組織血液和氧供應(yīng)，加重腦水腫，表現(xiàn)為典型的單側(cè)腦腫脹[5]。清除患者腦壞死組織和血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織繼發(fā)性損傷，為臨床治療重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷的主要方法。

常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)采用局部骨窗法，根據(jù)患者血腫具體位置選擇骨瓣，骨瓣大小和位置的不同，對(duì)手術(shù)視野、操作等均有不同影響，一定程度上影響腦壞死組織和血腫清除[6]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，通過制作面積約為12 cm×15 cm的骨窗，有利于對(duì)腦壞死組織和血腫進(jìn)行快速清除，并能迅速止血，解除腦組織和血管壓迫[7-8]。有學(xué)者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷，獲得了較好的療效[9-10]。本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)相對(duì)于常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，能提高療效，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)通過大骨瓣迅速進(jìn)入顱腦組織內(nèi)，便于在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，迅速清除腦壞死組織和血腫，解除血管和腦組織壓迫狀態(tài)，恢復(fù)顱腦正常血液循環(huán)，對(duì)減輕術(shù)后水腫，降低炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)等均有促進(jìn)作用。有研究指出，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣將蝶骨嵴外1/3處咬除，能快速降低顳葉面壓力，解除對(duì)腦干的壓迫作用，能提高手術(shù)搶救效果[11]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷，可提高療效，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性，值得推廣使用。