劉宗鳳 孫成林

作者單位：110024 沈陽，沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院普外一科

中心靜脈置管術(shù)(Central venous catheterization, CVC)是建立臨時性血管通路的主要方法，也應用于搶救危重患者、手術(shù)患者血流動力學監(jiān)測、腸外靜脈營養(yǎng)支持及腫瘤長期化療等，因其具有補液速度快、留置時間長、患者痛苦少等優(yōu)點而在臨床得到廣泛應用。2012年6月—2015年11月，筆者在我科及院內(nèi)對400例患者實施頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，取得較好效果?，F(xiàn)將臨床體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 400例患者中，男284例、女116例；年齡33～89歲，平均69歲；手術(shù)189例、化療116例、各種原因致無法實施周圍靜脈輸液95例。

1.2 置管方法

1.2.1 置管前評估 ①了解患者的靜脈情況，既往是否置入過中心靜脈導管，如果有，了解置管部位、時間及是否出現(xiàn)并發(fā)癥；②了解患者既往是否有鎖骨骨折、頸胸部或縱隔疾病及手術(shù)等；③了解穿刺部位是否有手術(shù)瘢痕及皮膚炎癥等；④了解患者血小板及凝血等情況。

1.2.2 置管前準備 ①向患者及家屬講明置管的目的、作用及注意事項，消除緊張心理，主動配合治療，并簽好知情同意書。②清潔穿刺部位皮膚，預防感染。③體位：去枕平臥，頭低足高20°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45～60°。

1.2.3 操作物品準備 中心靜脈導管套件、碘附、2%利多卡因、0.9%氯化鈉注射液、輸液連接管、切開包等。

1.2.4 中心靜脈置管術(shù)的實施 筆者經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑穿刺多采用中、低位穿刺，采用Seldinger技術(shù)；穿刺點定位在胸鎖乳突肌前緣，鎖骨上緣2.5～3.0 cm；患者局部麻醉后，穿刺針方向?qū)市劓i乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，針軸與皮膚呈30～45°夾角；進針過程中保持注射器內(nèi)輕度負壓，當針尖進入靜脈時，常有突破感，見靜脈回血后，將導絲沿穿刺針送入血管內(nèi)，退出穿刺針；用擴張器沿導絲擴張皮膚及皮下組織至靜脈口，固定導絲并緩慢拔出擴張器；沿導絲置入留置導管，然后退出導絲，連接輸液連接管；置管長度為12～15 cm；縫合固定導管，透明貼妥善覆蓋固定，恢復患者正常體位，記錄置管時間及長度。

1.3 觀察指標 觀察并統(tǒng)計置管成功率、導管留置時間及導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

400例患者中心靜脈置管均獲得成功。本組大多數(shù)患者采取右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路，左側(cè)只有32例(8%)。導管留置時間2～495 d，平均26 d。發(fā)生并發(fā)癥24例(6%)，其中誤穿動脈致局部血腫3例、導管阻塞6例、感染11例(局部感染8例、相關(guān)感染3例)、脫管4例，無氣胸及空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 穿刺部位的選擇 中心靜脈置管術(shù)可選擇的穿刺血管有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。頸內(nèi)靜脈起始于顱底，內(nèi)徑平均約1.3 cm，較頸外及鎖骨下靜脈粗大，解剖位置變異較少[1]，操作簡單方便。由于鎖骨下靜脈入路可能導致中心靜脈狹窄和發(fā)生嚴重并發(fā)癥[2-3]，股靜脈入路的患者活動和護理不便等因素，故常首選頸內(nèi)靜脈穿刺。右側(cè)頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，加之胸導管位于左側(cè)，胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè)，因此，臨床上首選右頸內(nèi)靜脈置管。本組患者大多采取右側(cè)入路，左側(cè)只有32例，其中4例是右側(cè)置管失敗改為對側(cè)(3例誤穿動脈致局部血腫，1例靜脈瓣阻擋導絲不能進入)，28例因頸項強直、體位等原因無法行右側(cè)穿刺。

3.2 置管長度及留置時間 置管長度主要取決穿刺點位置，在右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時，常規(guī)置入長度為12～15 cm(成人)；左側(cè)穿刺時，因左頭臂靜脈比右頭臂靜脈長2～3 cm[4]，所以置管的長度應增加3 cm；同時也應考慮個體的身高及體型等因素[5]。本組導管留置時間最長495 d，只要無并發(fā)癥可以一直保留，但需要定期更換導管，一般每個月更換1次(依據(jù)導管說明書)，建議應用雙腔中心靜脈導管。

3.3 禁忌證 有嚴重的出、凝血障礙；持續(xù)休克；穿刺部位存在感染；上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；重度肺氣腫、呼吸急促；躁動或拒絕接受等均為本術(shù)式的禁忌證。

3.4 并發(fā)癥

3.4.1 誤穿動脈及局部血腫 應避免反復穿刺，擴張器置入的深度要適中，避免損傷靜脈，減少局部滲血的發(fā)生。誤穿動脈后應快速退出穿刺針，用力壓迫穿刺部位＞10 min，如果有穿刺點出血甚至血腫形成，應局部壓迫、加壓包扎。判斷誤穿動脈的方法：注射器回抽的血液呈鮮紅色，壓力大，并隨心跳涌出。本組有3例誤穿動脈，壓迫后改為對側(cè)穿刺成功。

3.4.2 導管阻塞 大多為導管內(nèi)血栓形成所致，其他原因還有導管受擠壓扭曲甚至折斷，導管中滴入脂肪乳、化療藥及無法查證的不配伍新藥等。有學者應用肝素和尿激酶溶栓通管，筆者不建議溶栓，因為即使溶栓成功，栓子形成的顆粒進入到血液循環(huán)會增加發(fā)生肺梗死的危險，遇到堵管不能回抽成功者，一律拔出，重新置管或在其他部位重新置管。正確封管及導管肝素化能減少導管血栓的形成。本組發(fā)生導管堵塞6例，其中3例應用肝素鈉生理鹽水反復回抽后通暢，另外3例直接拔出。

3.4.3 導管脫落 置管后應加強對患者的看護，適當減少其活動。巡視時注意導管固定縫線及導管位置是否正常。當發(fā)生脫管時，如果脫出不多，置管出口處又無感染時，可于嚴格消毒后重新置入固定好；如導管已完全脫出血管外，應拔管并壓迫穿刺點10 min以上，以防止發(fā)生空氣栓塞、出血和局部血腫形成。本組發(fā)生導管脫落4例，其中因固定和護理不當致脫管2例，患者無意識下自行拔出2例。

3.4.4 感染 是中心靜脈置管的常見并發(fā)癥。導管留置時間長、無菌操作及護理不規(guī)范、同部位的反復穿刺均可增加感染的發(fā)生率。局限于置管部位的感染可局部處理，如溫熱濕敷、加強換藥、應用抗生素治療。一旦懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，出現(xiàn)不明原因高熱時，應立即拔出導管，并做導管頭的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，應用抗生素以防全身感染發(fā)生敗血癥[6]。本組發(fā)生導管相關(guān)感染11例，其中局部感染8例，經(jīng)治療后痊愈；相關(guān)感染3例，及時拔管處理后，預后良好。

3.4.5 氣胸 是中心靜脈置管術(shù)比較嚴重的并發(fā)癥，原因多為局部畸形或術(shù)者操作不熟練，以及肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病及肺大皰患者，穿刺時穿破臟層胸膜引起?；颊咧髟V有胸痛、胸悶、氣急及心慌等癥狀。應立即取半臥位，并給予吸氧，穩(wěn)定患者情緒，行床邊胸部X線檢查，肺壓縮未超過30%者可嚴密觀察并對癥治療，超過30%者應立即行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)[7]。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.4.6 空氣栓塞 是最嚴重的并發(fā)癥，空氣隨著患者的呼吸快速進入血液，造成肺動脈栓塞等，嚴重者可致死亡。頸內(nèi)靜脈置管直接進入上腔靜脈，上腔靜脈處于負壓狀態(tài)，易發(fā)生空氣栓塞，其他原因還有：輸液液體滴空致空氣入血；導管連接口高于右心房，連接不緊密或斷開；導管意外脫出或拔出后沒有及時用敷料按壓包扎，使通道保持開放致空氣入血等。處理方法：立即采取左側(cè)臥位、頭低足高位；拍背，使氣體積聚在右心房內(nèi)利于抽吸，可試用針筒從導管內(nèi)抽吸空氣；吸氧；改為周圍靜脈輸液；鎮(zhèn)靜；抗休克等。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.4.7 心律失常 由于置管過深進入右心房、鋼絲及導管的不良刺激所引起，應避免鋼絲及導管置入過深。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.5 注意事項 中心靜脈置管術(shù)是一項技術(shù)性較強的操作，應注意以下幾點：①應采用適合患者的體位及穿刺途徑；②術(shù)者應熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)，注意患者的個體差異、體位變動與局部解剖標志之間的關(guān)系，掌握正確的進針方法；③遵守操作規(guī)程，注重無菌術(shù)及預防空氣栓塞；④正規(guī)的操作及術(shù)后護理是維持中心靜脈置管安全、通暢的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

近年來，中心靜脈置管術(shù)在臨床上已基本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開術(shù)，成為危重患者搶救治療的重要措施之一，在病房的應用頻率呈明顯上升趨勢。頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)易掌握，并發(fā)癥發(fā)生率較低，留置時間長，是一種較為安全、有效的靜脈通路，值得臨床推廣應用。