靳珊珊

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，大連116011）

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus, VZV)感染引起的急性傳染病，主要發(fā)生于嬰幼兒，以發(fā)熱及成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征。冬春兩季多發(fā)，傳染力強(qiáng)，經(jīng)接觸或飛沫傳播。

1 病因

水痘-帶狀皰疹病毒屬皰疹病毒科，為雙鏈DNA病毒，僅有一個血清型。病毒在外界環(huán)境中生存力很弱，不耐熱和酸，能被乙醚等消毒劑滅活。人類是該病毒唯一宿主，患者為唯一傳染源，傳染期一般從皮疹出現(xiàn)前1～2 d到皰疹完全結(jié)痂為止，約7～8 d。免疫缺失患者可能在整個病程中皆具有傳染性。兒童與帶狀皰疹患者接觸亦可引發(fā)水痘，因二者病因相同。水痘傳染性強(qiáng)，傳播途徑主要是呼吸道飛沫或直接接觸傳染。病毒感染人體后，先在鼻咽部局部淋巴結(jié)增殖復(fù)制4～6 d，而后侵入血液并向全身擴(kuò)撒，引起各器官病變。本病病變主要是在皮膚棘狀細(xì)胞層，細(xì)胞腫脹變性形成囊狀細(xì)胞，核內(nèi)有嗜酸性包涵體，細(xì)胞裂解及組織液滲入后即形成皰疹。水皰液中含有大量的感染性病毒顆粒。水皰也常見于口咽部、呼吸道、胃腸道、眼結(jié)膜和陰道黏膜表面。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 典型水痘 嬰幼兒易患水痘，成人少見。

2.1.1 潛伏期 10～21 d，一般為14 d左右。成人于皮疹出現(xiàn)前1～2 d可先有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、腹痛等前驅(qū)癥狀；小兒則無前驅(qū)期癥狀，皮疹和全身癥狀多同時出現(xiàn)。發(fā)熱1～2 d后即進(jìn)入發(fā)疹期。

2.1.2 發(fā)疹期 皮疹出現(xiàn)順序為軀干、頭部→面部→四肢。皮疹分布以軀干為多，面部及四肢較少，呈向心性分布。開始為粉紅色帽針頭大的斑疹，數(shù)小時內(nèi)變?yōu)榍鹫?，再?jīng)數(shù)小時變?yōu)榘捳?，多?shù)皰疹數(shù)日后結(jié)痂。部分患者從出現(xiàn)皮疹到開始結(jié)痂僅6～8 h，皮疹發(fā)展快是該病特征之一。皰疹稍呈橢圓形，直徑約2～5 mm，皰疹基部有一圈紅暈，當(dāng)皰疹開始干結(jié)時紅暈亦消退，皮疹有癢感。水痘初呈清澈水珠狀，隨后稍混濁，皰疹壁較薄易破。水痘皮損表淺，按之無堅實感，數(shù)日后從皰疹中心開始干結(jié)，最后成痂，經(jīng)1～2周脫落。無繼發(fā)感染者痂脫后不留癱痕，痂剛脫落時留有淺粉色凹陷，而后為白色。有的痂疹愈合后，在正常皮膚上又有新的皮疹出現(xiàn)，故在病程中可見各期皮疹同時存在?？谇弧⒀什炕蛲怅幍瑞つひ渤Ｒ娖ふ?，早期為紅色小丘疹，迅速變?yōu)樗捳?，隨之破裂成小潰瘍。有時眼結(jié)膜、喉部亦有同樣皮疹。多數(shù)典型水痘患者皮疹不多，平均出皰疹約300個，全身癥狀亦輕，較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。重型者則皮疹密布全身，甚至累及內(nèi)臟(如肺部)，全身癥狀亦重，持續(xù)高熱，成人水痘常為重型。

2.2 不典型水痘 不典型水痘少見，可有以下幾種類型。

2.2.1 出血性、進(jìn)行性和播散性水痘 主要見于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物的患者。出血性水痘皰疹內(nèi)有血性滲出，或在正常皮膚上有瘀點、瘀斑；進(jìn)行性水痘病程長達(dá)2周以上；播散性水痘患者可全身遍布皮疹，全身中毒癥狀重。

2.2.2 先天性水痘綜合征或新生兒水痘 母親于產(chǎn)前4 d內(nèi)患水痘，新生兒出生后5～10 d時發(fā)病，易形成播散性水痘，甚至導(dǎo)致死亡。先天性水痘綜合征表現(xiàn)為低出生體重、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等，易患繼發(fā)性細(xì)菌感染。

2.2.3 大皰型水痘 皰疹融合成為大皰，皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘，患者病情重，高熱，全身癥狀亦重。兒童患水痘后有可能繼發(fā)水痘腦炎、原發(fā)性水痘肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，葡萄球菌、鏈球菌還可經(jīng)皮疹感染，引起癤、癰、膿皮癥、丹毒或蜂窩織炎等，甚至引起敗血癥、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。孕婦在懷孕3～4個月內(nèi)感染水痘，其所生嬰兒可能患有先天性水痘綜合征。孕婦在分娩前患水痘，其所生嬰兒得不到母體抗體保護(hù)，出生后5～10 d內(nèi)可發(fā)生嚴(yán)重水痘。有些小兒患水痘后，病毒可長期潛伏在顱脊神經(jīng)節(jié)中，不被血清中抗體清除，成年后，或當(dāng)機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生變化時，病毒再度活躍，而引起帶狀皰疹，嚴(yán)重者可危及生命，因此，對于水痘需要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3 實驗室檢查

①取新鮮皰疹內(nèi)液體作電鏡檢查可見皰疹病毒顆粒。②血清學(xué)檢查：常用的檢查為補(bǔ)體結(jié)合試驗，水痘患者于出診后1～4 d血清中即出現(xiàn)補(bǔ)體結(jié)合抗體，2～6周達(dá)高峰，6～12個月后逐漸下降；亦可用間接熒光抗體法(PCR)檢測鼻咽部分泌物中水痘病毒DNA，是一種敏感、快速的早期診斷手段。③血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低。④皰疹刮片或組織活檢：刮取新鮮皰疹基底物，用瑞氏或姬姆薩染色可見多核巨細(xì)胞，用酸性染色可見核內(nèi)包涵體。⑤病毒分離：在起病3 d內(nèi)取皰疹液做細(xì)胞培養(yǎng)，其病毒分離陽性率較高。

4 治療

4.1 一般處理 水痘為自限性疾病，一般可在2周內(nèi)痊愈，主要是對癥處理，患者應(yīng)隔離至全部皰疹干燥結(jié)痂為止，時間一般不少于患病后2周。

4.2 對癥治療 發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，體溫高者可給予退熱劑；皮膚瘙癢較顯著者，可口服抗組胺藥物；皰疹破裂者，涂1%甲紫；有繼發(fā)感染者可局部應(yīng)用消炎藥。一般不使用腎上腺皮質(zhì)激素，但出血性水痘及水痘肺炎患者可給予腎上腺皮質(zhì)激素。

4.3 抗病毒治療 阿昔洛韋(無環(huán)鳥昔)是治療水痘最常用的藥物，每次5～10 mg/kg，1次/8 h，口服或靜脈滴注，療程7 d或直至48 h無新的皮損出現(xiàn)。

4.4 維生素 維生素B12500～1 000 μg/d肌內(nèi)注射也有一定的療效。

4.5 免疫制劑 麻疹減毒活疫苗治療水痘效果明顯，肌內(nèi)注射1次/d，共1～2次，可加速皰疹干痂，防止新皰疹出現(xiàn)。

5 預(yù)防

兒童水痘一般預(yù)后良好，控制傳染源，隔離患兒至皮疹全部結(jié)痂為止，對已接觸的易感兒，應(yīng)檢疫3周。對免疫功能低下、應(yīng)用免疫抑制劑者及孕婦，如有接觸史，可使用丙種球蛋白或帶狀皰疹免疫球蛋白肌內(nèi)注射。水痘減毒活疫苗可有效預(yù)防小兒水痘的發(fā)生，保護(hù)率可達(dá)85%～95%，并可持續(xù)＞10年。