陳文忠 鐘粵明 陳 猛 蘇爾育 羅國(guó)林 田紀(jì)云 李 俊 宋 凱

CSP指有剖宮產(chǎn)史孕婦, 孕囊或胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處, 是一種特殊部位的異位妊娠, 為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］, 一經(jīng)確診應(yīng)及早終止妊娠。過(guò)去由于對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)不足, 因診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)造成患者出血過(guò)多, 為挽救患者生命而行子宮切除術(shù)的情況時(shí)有發(fā)生。近年來(lái), 隨著診斷水平的提高、治療方法的改進(jìn)及多學(xué)科的合作, 為CSP的安全治療提供了多種選擇, 現(xiàn)將本院從2012年8月～2017年10月采用子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下高危清宮術(shù)治療CSP的86例患者的治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年8月～2017 年10月本院收治的86例CSP患者作為研究對(duì)象, 年齡23 ～44歲, 平均年齡(32.8±6.4)歲, 均有剖宮產(chǎn)病史, 其中2次剖宮產(chǎn)史18例。上次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間為8個(gè)月～12年。停經(jīng)時(shí)間49～65 d, 平均停經(jīng)時(shí)間 52 d, 其中 69 例有不規(guī)則陰道流血。尿妊娠試驗(yàn)均陽(yáng)性 , 血 β-HCG 2181.0～73067 U/L。86 例均經(jīng)超聲診斷子宮切口疤痕妊娠, 孕囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕部位, 直徑大小 1.5～3.8 cm。其中28例術(shù)前經(jīng)磁共振成像(MRI)檢查進(jìn)一步證實(shí)。

1.2 方法 患者均采用子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下高危清宮術(shù)治療。具體如下。采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入5F血管鞘, 透視下將5F Cobra導(dǎo)管插至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并行血管造影, 觀察子宮動(dòng)脈開(kāi)口位置及子宮動(dòng)脈走行。然后在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管超選擇插至左側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi), 先緩慢灌注甲氨蝶呤(MTX)后, 用明膠海綿顆粒栓塞劑(710～1000 μm)栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈；利用導(dǎo)管成攀技術(shù)進(jìn)入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈重復(fù)上述過(guò)程進(jìn)行右側(cè)子宮動(dòng)脈藥物灌注及栓塞治療。栓塞后24～48 h在超聲監(jiān)測(cè)下清宮治療。

對(duì)于妊娠物與膀胱之間的子宮肌層＜0.1 cm, 甚至已凸向膀胱者, 栓塞治療后采取疤痕病灶切除術(shù), 未納入該組病例。本組病例中超聲提示妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層最薄者僅為 0.1 cm。

甲氨蝶呤用量為70～100 mg, 左右子宮動(dòng)脈各灌注總量的1/3, 另外1/3甲氨蝶呤與明膠海綿顆粒栓塞劑混合使用。

2 結(jié)果

86例患者均成功實(shí)施了超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注及栓塞治療, 術(shù)前出血患者介入栓塞后迅速止血。其中64例栓塞術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)下腹部疼痛, 經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。栓塞后24～48 h在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù), 清宮過(guò)程順利,術(shù)中出血量約 10～80 ml, 未出現(xiàn)大出血、盆腔感染病例 , 保留了子宮。術(shù)后1周內(nèi)即可出院, 血HCG術(shù)后14～28 d恢復(fù)正常。隨訪3～6個(gè)月, 所有患者均未出現(xiàn)卵巢早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)等現(xiàn)象。

3 討論

近年來(lái), 隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加, 以及我國(guó)二孩生育政策的放開(kāi), CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。其發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處組織缺陷有關(guān)［2］。Jurkovic等［3］認(rèn)為可能為患者孕囊或滋養(yǎng)葉細(xì)胞通過(guò)微觀可見(jiàn)的裂隙種植于有缺陷的疤痕部處有關(guān)。

疤痕部位妊娠一旦確診, 需立即終止妊娠。由于剖宮產(chǎn)損傷了子宮內(nèi)膜, 疤痕部位以結(jié)締組織為主, 底蛻膜發(fā)育不良或缺損, 滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層, 并不斷生長(zhǎng), 絨毛與子宮肌層粘連植入, 甚至穿透子宮肌層。若按常規(guī)行清宮術(shù), 可致術(shù)中子宮破裂及發(fā)生難以控制的大出血而行子宮切除術(shù)［4-6］。

對(duì)于CSP的治療方法有多種選擇, 主要取決于患者的孕周、血 β-HCG 值、胚囊直徑、出血量及一般情況等［7,8］。治療原則為盡早發(fā)現(xiàn), 盡早治療, 減少并發(fā)癥, 保障患者的安全, 避免期待治療和盲目刮宮。

隨診介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已經(jīng)在治療婦產(chǎn)科出血疾病成為首選方法［9,10］。由于子宮疤痕處血流主要來(lái)自從髂內(nèi)動(dòng)脈的臟支發(fā)出的子宮動(dòng)脈, 本院采用超選擇插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤, 有效地提高病變部位的藥物濃度, 從而最大限度地發(fā)揮甲氨蝶呤抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng), 使絨毛變性壞死的作用。明膠海綿顆粒栓塞劑(710～1000 μm)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈 , 可迅速控制陰道流血 , 并延長(zhǎng)甲氨蝶呤在病變部位的釋放時(shí)間, 也使滋養(yǎng)細(xì)胞因血管栓塞而缺血壞死, 從而增加治療效果［11-13］。

由于已進(jìn)行了雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞, 大大減少了因清宮術(shù)所致大出血的可能性。采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24～48 h行清宮術(shù), 因?yàn)榇藭r(shí)病灶已經(jīng)局部缺血、缺氧壞死, 同時(shí)子宮動(dòng)脈內(nèi)的血栓已經(jīng)形成, 明膠海綿此時(shí)也未被吸收, 子宮側(cè)支循環(huán)尚未建立, 故能有效的防止清宮術(shù)中的大出血, 易于清宮術(shù)的進(jìn)行, 一定程度上縮短患者的住院時(shí)間, 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

明膠海綿屬于無(wú)毒、無(wú)抗原性的蛋白膠類(lèi)物質(zhì), 不易發(fā)生排斥反應(yīng) , 是一種中效栓塞劑［7］。選擇 710～1000 μm 大小的明膠海綿顆粒既能暫時(shí)阻斷子宮的大部分血供, 又可減少因栓塞顆粒過(guò)小導(dǎo)致動(dòng)脈末梢栓塞帶來(lái)的持續(xù)腹痛, 甚至子宮內(nèi)膜壞死、萎縮等［14,15］。本組64例栓塞術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)下腹部疼痛, 均經(jīng)對(duì)癥處理后很快得到緩解, 隨訪3～6個(gè)月,所有患者均未出現(xiàn)卵巢早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)等現(xiàn)象。

綜上所述, 子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下高危清宮術(shù)治療CSP具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切、能保留子宮的優(yōu)勢(shì), 值得臨床推廣應(yīng)用。