劉洋

機(jī)械通氣是ICU搶救危重患者的有效手段, VAP是行機(jī)械通氣患者常見(jiàn)并發(fā)癥［1］, 屬難治性肺炎, VAP是指機(jī)械通氣(MV)后出現(xiàn)的肺部感染［2-4］。VAP目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法［5］, 病死率高達(dá)15% ～45%［6］。為了降低VAP的發(fā)生率, 探討ICU患者VAP的危險(xiǎn)因素, 同時(shí)制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策, 回顧2013年3月～2017年1月本院ICU中80例VAP患者的臨床資料, 分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年3月～2017年1月本院ICU中80例VAP患者作為研究對(duì)象, 患者使用呼吸機(jī)時(shí)間2～46 d,平均使用呼吸機(jī)時(shí)間19.5 d；80例均符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn), 其中男42例, 女38例；年齡17～76歲, 平均年齡58.5歲；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?0例, 急性重癥胰腺炎4例, 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)16例, 心血管疾病伴有心力衰竭6例, 惡性腫瘤10例, 外傷4例。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷指南［7］：肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高, 外周血白細(xì)胞總數(shù)升高>10×109/L或較原先增加25%；機(jī)械通氣48 h以后, 胸部X線顯示肺部新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶, 無(wú)法用其他原因解釋的；X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤(rùn)病灶；插管48 h后發(fā)熱, 氣管、支氣管分泌物涂片染色可見(jiàn)細(xì)菌、膿性痰。

1. 3 護(hù)理方法

1. 3. 1 口腔護(hù)理 長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者, 應(yīng)注意患者的口腔衛(wèi)生, 每周常規(guī)做口腔咽部和痰液的細(xì)菌培養(yǎng), 根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用合適的抗生素。采用沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理, 給予口腔護(hù)理2～3次/d, 經(jīng)一側(cè)口角注入口腔護(hù)理液, 經(jīng)另一側(cè)口角吸出。

1. 3. 2 嚴(yán)格無(wú)菌操作 醫(yī)務(wù)人員的手部清潔是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單、最有效的措施, 為防止交叉感染, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程, 提高醫(yī)務(wù)人員手部清潔的依從性, 明顯降低VAP的發(fā)生率。

1. 3. 3 呼吸機(jī)管路的管理及人工氣道的管理 呼吸機(jī)管道和濕化器更換1次/周, 使用一次性管道, 濕化液每24小時(shí)更換1次, 及時(shí)傾倒冷凝水, 防止變換體位時(shí)冷凝水流入氣道, 加強(qiáng)人工氣道的濕化。掌握吸痰時(shí)機(jī), 保持呼吸道通暢,嚴(yán)格無(wú)菌操作, 減少細(xì)菌擴(kuò)散和交叉感染的作用, 減少氣道損傷。

2 結(jié)果

6例因多臟器功能衰竭死亡, 4例因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療,70例經(jīng)治療成功脫機(jī)。

3 討論

VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素具體如下。

3. 1 醫(yī)源性因素

3. 1. 1 藥物因素 患者治療基礎(chǔ)病需要抗生素、激素等,各種制酸劑的使用, 使胃液pH上升, 存在菌群失調(diào)、真菌感染的可能, 導(dǎo)致細(xì)菌繁殖逆行到咽部定植、擴(kuò)散。

3. 1. 2 呼吸道黏膜損傷以及呼吸機(jī)管路的污染 建立人工氣道時(shí)氣管切開(kāi)、氣管插管技術(shù)不熟練, 損傷氣道黏膜；拔管時(shí)動(dòng)作過(guò)快、過(guò)猛, 吸痰時(shí)吸力過(guò)大, 氣囊充氣壓力過(guò)大,局部壓迫引起缺血、損傷, 均可致黏膜摩擦受損；呼吸機(jī)管路消毒滅菌不徹底, 呼吸管路內(nèi)在接近插管處有冷凝水, 污染的冷凝水在變動(dòng)患者體位時(shí)會(huì)直接流人下呼吸道內(nèi), 造成肺部感染的發(fā)生［8］。

3. 2 患者自身因素 ICU收治的患者大多長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀況差、年齡較大、體質(zhì)較弱, 慢性阻塞性肺疾病、器官移植術(shù)后、惡性腫瘤等均會(huì)增加患者肺部感染的機(jī)會(huì), 痰液容易滯留氣道, 侵入性操作多, 發(fā)生感染的幾率高, 致病菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重［9］。

3. 3 胃內(nèi)容物的反流、誤吸 人工氣道的建立, 破壞了機(jī)體正常的防御功能, 患者咳嗽反射受到抑制, 患者長(zhǎng)期仰臥位增加了患者細(xì)菌吸入和定植的危險(xiǎn), 使胃內(nèi)細(xì)菌定植并移行, 誘發(fā)VAP?；颊邌芸然驉盒臅r(shí)胸腔內(nèi)壓增加, 分泌物下漏增多, 誘發(fā)VAP；進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者, 留置的鼻胃管降低了食管道下段括約肌功能, 從而會(huì)誘發(fā)VAP［10-14］。

綜上所述, VAP是ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一, 是常見(jiàn)的院內(nèi)獲得性感染, 患者機(jī)體免疫功能較差、年齡較高、嚴(yán)重的原發(fā)性基礎(chǔ)疾病、肺組織呈退行性改變,更易導(dǎo)致VAP。針對(duì)存在和潛在的因素采取綜合措施, 加強(qiáng)臨床護(hù)理的預(yù)防工作, 定期對(duì)呼吸機(jī)器械及管路進(jìn)行消毒,規(guī)范呼吸機(jī)管路的管理, 嚴(yán)格控制無(wú)菌及消毒管理, 有效預(yù)防和控制VAP的發(fā)生。