高桂鋒 吳耀銀 黃玉娥 黎陽(yáng)

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于各類手術(shù)。在腹腔鏡手術(shù)中清晰的術(shù)野和手術(shù)操作空間是手術(shù)成敗的關(guān)鍵, 氣腹能很好地暴露術(shù)野, 絕大部分腹腔鏡手術(shù)中氣腹使用的氣體是二氧化碳。手術(shù)中氣腹使膈肌上抬及二氧化碳的殘留和吸收導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)35%～80%的患者主訴頸肩部疼痛［1-3］, 腹腔鏡手術(shù)后的頸肩痛導(dǎo)致的不適甚至可能超過(guò)手術(shù)傷口疼痛。因此, 盡可能的減少或消除腹腔鏡手術(shù)后頸肩疼痛對(duì)患者造成的傷害能促進(jìn)患者手術(shù)后的康復(fù)。作者對(duì)地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后頸肩痛的影響進(jìn)行臨床觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且患者簽署知情同意書, 選擇2017年1～10月收治的100例行腹腔鏡手術(shù)的患者, 其中男58例, 女42例, 年齡18～70歲, 體重45～85 kg, 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)氣管插管全身麻醉(全麻)及麻醉藥物使用禁忌。將患者隨機(jī)分為D組和N組, 每組50例。

1. 2 麻醉方法 所有患者清醒入室后靜脈輸液；上監(jiān)護(hù)儀測(cè)量心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS) 深度監(jiān)測(cè)等。D組：麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射長(zhǎng)托寧0.5 mg, 麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg, 通氣5 min后插入氣管導(dǎo)管(氣管導(dǎo)管套囊涂抹達(dá)克羅寧), 氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)呼吸回路機(jī)械通氣, 潮氣量(VT)8 ml/kg、呼吸頻率(RR)12 次/min、吸呼比1∶2；麻醉維持用全憑靜脈微泵靜脈推注：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 mg/(kg·h)、羅庫(kù)溴銨5 μg/(kg·min)維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群图∪馑沙? 維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、BIS維持在 50～55、氣腹壓力維持10～12 mm Hg；手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛5 mg, 手術(shù)結(jié)束前15 min停止靜脈泵注羅庫(kù)溴銨、手術(shù)結(jié)束前10 min停止靜脈泵注丙泊酚、手術(shù)結(jié)束時(shí)停止靜脈泵注瑞芬太尼。N組：麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射長(zhǎng)托寧0.5 mg, 麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg, 通氣5 min后插入氣管導(dǎo)管(氣管導(dǎo)管套囊涂抹達(dá)克羅寧), 氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)呼吸回路機(jī)械通氣, VT 8 ml/kg、RR 12 bpm、吸呼比1∶2；麻醉維持用全憑靜脈微泵靜脈推注：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 mg/(kg·h)、羅庫(kù)溴銨5 μg/(kg·min)維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群图∪馑沙? 維持PETCO235～45 mm Hg、BIS維持在50～55、氣腹壓力維持10～12 mm Hg；手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射與D組注射地佐辛?xí)r等體積生理鹽水, 手術(shù)結(jié)束前15 min停止靜脈泵注羅庫(kù)溴銨、手術(shù)結(jié)束前10 min停止靜脈泵注丙泊酚、手術(shù)結(jié)束時(shí)停止靜脈泵注瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后吸痰, 患者恢復(fù)自主呼吸和吞咽反射, 自主呼吸>14 次/min, 潮氣量>400 ml, 患者能睜眼和抬頭, 脫氧自主呼吸SpO2能維持在>95%即拔除氣管導(dǎo)管, 觀察15 min患者生命體征穩(wěn)定后送回病房。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者頸肩痛發(fā)生情況, 比較兩組頸肩痛發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

D組患者手術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)頸肩痛2例, 頸肩痛發(fā)生率為4%, 2例患者對(duì)不適尚能忍受不需處理；N組患者手術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)頸肩痛22例, 頸肩痛發(fā)生率為44%, 15例患者對(duì)不適尚能忍受不需處理, 但有7例患者自覺無(wú)法忍受需要止痛藥物或物理治療。D組患者手術(shù)后頸肩痛發(fā)生率明顯低于N組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)中需要有清晰的手術(shù)術(shù)野和充分的手術(shù)操作空間, 氣腹是暴露術(shù)野和獲得手術(shù)操作空間常用方法。目前,腹腔鏡手術(shù)中氣腹使用最多的氣體是二氧化碳。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)頸肩痛最主要的原因是手術(shù)中氣腹導(dǎo)致膈肌上抬張力對(duì)膈肌纖維的牽拉和二氧化碳對(duì)膈肌的刺激。

膈神經(jīng)屬于頸叢神經(jīng)肌支來(lái)源于頸叢神經(jīng)的C3～C5, 頸和肩大部分神經(jīng)由C3～C5神經(jīng)支配, 當(dāng)膈肌受到刺激時(shí)會(huì)反射性引起頸部和肩部疼痛。氣腹使膈肌上抬及膈下穹隆擴(kuò)張,使膈肌纖維受到牽拉而刺激膈神經(jīng)反射性引起頸肩疼痛, 并且膈肌纖維的牽拉程度與氣腹的壓力相關(guān)。二氧化碳作為腹腔鏡手術(shù)氣腹的氣體容易溶解于水及被腹膜吸收入血, 二氧化碳溶于水變成碳酸后對(duì)膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激［4］, 因此, 腹腔鏡手術(shù)后有一部分患者會(huì)因?yàn)槎趸嫉奈蘸蜌埩舸碳る跫》瓷湫砸痤i肩疼痛［5］。

超前鎮(zhèn)痛就是在疼痛發(fā)生前進(jìn)行止痛, 超前鎮(zhèn)痛能有效減少手術(shù)后疼痛的發(fā)生率或減輕疼痛的程度［6,7］。地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)—拮抗劑, 對(duì)κ受體有激動(dòng)作用, 對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛, 具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,起效快, 持續(xù)時(shí)間久［8-12］。腹腔鏡手術(shù)結(jié)束前使用地佐辛能降低手術(shù)后疼痛的發(fā)生率或減輕疼痛的程度。

總之, 地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡手術(shù)能有效降低手術(shù)后頸肩疼痛的發(fā)生率或減輕頸肩疼痛的程度, 能促進(jìn)患者腹腔鏡手術(shù)后的康復(fù)。