查金智 吳永平 黃石辰 劉國林

前列腺增生是影響我國生活質(zhì)量疾病中最為常見的一種。目前, 經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP) 是公認的治療前列腺增生的金標準［1］, 但手術、麻醉以及術后并發(fā)癥均使得該術式具有一定的風險和使用限制。因此尋求一種微創(chuàng)、有效、安全的術式很有必要, 棒狀水囊前列腺擴開術(TUPS)應運而生, 但臨床上多采用硬膜外、腰麻或者全身麻醉［2,3］, 本院創(chuàng)新性地采用局部麻醉, 使手術順利完成并且取得了較好的療效, 使得手術的風險降為最低。本院 2015年7月～2017年7月采用局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴開術治療前列腺增生32例, 取得滿意效果, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2015年7月～2017年7月32例前列腺增生男性患者, 年齡69～95歲, 平均年齡79歲。病程6個月～9年, 均為長期留置尿管。術前經(jīng)直腸指檢及B超測量, 7例為Ⅲ度前列腺增生, 25例為Ⅱ度增生。32例患者均有不同的合并癥, 其中2例合并膀胱結石, 9例合并高血壓,7例合并心律失常, 15例合并冠心病, 2例合并糖尿病, 25例合并慢性阻塞性肺疾病, 3例合并肺源性心臟病, 1例合并胸腔積液, 1例合并肺間質(zhì)性肺炎, 1例合并晚期肺癌, 2例合并低蛋白血癥, 2例合并多發(fā)性腔隙性腦梗死, 1例合并肝硬化腹水, 血小板減少癥。>80歲的高齡體弱患者12例。32例患者均因合并較為嚴重的內(nèi)科疾病或高齡體弱無法耐受常規(guī)手術及麻醉的高?；颊? 或患者家屬考慮傳統(tǒng)手術及麻醉對于患者風險較大而不能接受, 故而最終選擇在局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴開術術式。

1. 2 手術方法 患者均采用局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴開術治療, 具體如下。

1. 2. 1 術前準備 ①因術中需要通過肛門觸診前列腺定位導管水囊位置, 術前給予清潔灌腸。②根據(jù)B超測量的前列腺大小數(shù)據(jù)計算其體積, 依照體積選用不同型號的棒狀水囊前列腺擴裂導管。選管原則：根據(jù)前列腺的克數(shù)選擇擴裂導管的型號(前列腺克數(shù)的計算方法為前列腺的3個經(jīng)線值相乘再乘以0.6)：a.前列腺克數(shù)<40 g的選擇FHG-38B或FHG-39B的導管。b.前列腺克數(shù)在40～80 g之間的選擇FHG-40B或FHG-41B的導管。c.前列腺克數(shù)>80 g而≤120 g的選擇FHG-42B的導管。d.前列腺克數(shù)>120 g的選擇FHG-40C或FHG-42C的導管。

1. 2. 2 手術操作流程

1. 2. 2. 1 局部麻醉 ①麻醉藥品：1%利多卡因注射液40 ml+丁卡因10 mg, 做局部浸潤麻醉；利多卡因膠漿10 ml做尿道黏膜表面麻醉。②麻醉方法:患者取膀胱截石位, 在恥骨聯(lián)合上緣進針, 從前列腺恥骨后間隙到前列腺包膜呈扇形注射麻醉藥;局部浸潤麻醉前列腺12點處的包膜及周圍組織, 在會陰部尿道兩側向前列腺尖部進行穿刺, 注射麻醉藥, 浸潤麻醉前列腺尖部, 尿道膜部及外括約肌;尿道內(nèi)注入利多卡因膠漿行尿道黏膜表面麻醉。

1. 2. 2. 2 手術方法 ①患者采用截石位向膀胱內(nèi)常規(guī)充入400～500 ml生理鹽水, 碘伏常規(guī)消毒。②操作前常規(guī)檢查擴裂導管與壓力表是否完好, 擴裂導管和壓力表是否漏氣。③操作方法：術者以F26男性尿道探子探試尿道有無狹窄。將電切鏡行膀胱尿道檢查, 確認膀胱無其他病變, 進一步確認前列腺的大小和是否有前列腺中葉增生, 最后確認擴裂導管的大小型號。將擴裂導管外涂消毒石蠟油以壓尾插入法插入膀胱(見有尿液從管口溢出證實已插入膀胱)。術者左手扶持擴裂導管, 示指伸入肛內(nèi), 在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突后將擴裂導管向外拔1.0～1.5 cm, 暫固定擴裂導管不動, 連接壓力表到內(nèi)囊三通, 然后助手向內(nèi)囊注入10 ml生理鹽水, 這時術者應該在前列腺尖部摸到初始囊型, 如觸摸不到則需向內(nèi)或向外調(diào)整導管, 直至前列腺尖部可觸膨脹水囊, 此時術者應輕輕向外牽拉擴裂導管(目的是讓內(nèi)囊盡量靠近外括約肌, 注意不要用力過大, 防止把內(nèi)囊拉到尿道球部), 助手繼續(xù)向內(nèi)囊注入生理鹽水, 隨著壓力增大, 牽拉的力量也要加大, 至壓力持續(xù)維持在0.3 MPa。暫時關閉內(nèi)囊充水三通接頭, 把壓力表接入外囊充水管口, 并向外囊充水,向外囊充水時也一定要牽住擴裂導管, 防止擴裂導管向膀胱滑入(整個充水過程一定都要始終向外牽拉擴裂導管, 而且一定要保證在前列腺尖部一直能摸到囊尾隆起), 當外囊壓力穩(wěn)定在0.3 MPa后, 停止注水, 維持壓力5 min后(期間壓力下降需補壓到0.3 MPa), 把內(nèi)外囊水全部放掉, 拔出擴裂導管,用電切鏡行膀胱尿道檢查, 確認前列腺擴開效果, 如果前列腺膜包膜未擴開, 可行二次擴開；術中出血較多的患者可用電切鏡觀察電凝止血, 更換F20或F22普通三腔氣囊導尿管,適當牽拉三腔氣囊導尿管, 壓迫前列腺尿道止血, 手術結束。④術后行生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗, 一般不出血或者出血量甚少。術后5～7 d可以拔除擴裂導管。

2 結果

32例患者均成功進行了局部麻醉下棒狀水囊前列腺擴開術, 手術時間為25～120 min, 平均手術時間為45 min。術中患者無劇烈疼痛感, 手術過程平穩(wěn), 患者耐受良好。術后出血量很少, 引流尿液一般為淡血性。本組發(fā)生較多出血量1例, 經(jīng)術后增加膀胱沖洗次數(shù)及應用相應藥物治療后患者恢復。術后拔管時間5～7 d。所有患者術后均無排尿困難,能自解小便, 且無尿失禁發(fā)生, 且術后1周查尿流率, 25例>10 ml/s。術后B超測膀胱殘余尿30例為陰性；1例為80 ml, 術后2個月復測為5 ml；1例為120 ml, 術后6個月復測為陰性。2例合并膀胱結石的患者, 術中沒有同時處理,術后復查不影響排尿, 其中1例患者術后6個月復查B超結石消失。其中30例患者術中配合應用膀胱鏡檢查術。1例患者在第1次擴開后進鏡觀察, 發(fā)現(xiàn)前列腺膜包膜未擴開,后二次擴開取得滿意效果。

3 討論

20世紀80年代以來, 經(jīng)尿道前列腺電切術治療前列腺增生雖然已被公認為手術治療的金標準, 但對于高危前列腺增生患者行經(jīng)尿道前列腺電切術仍存在一定的危險性, 且手術可能發(fā)生術中術后出血、電切綜合征、包膜穿孔、尿道狹窄、尿失禁、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥, 這些并發(fā)癥的處理均較為棘手。因此尋求一種創(chuàng)傷小、安全有效、并發(fā)癥少的治療前列腺增生的新方法甚有必要。

棒狀水囊前列腺擴開術應運而生。據(jù)臨床多年的研究和實踐, 棒狀水囊前列腺擴開術比較于經(jīng)尿道前列腺電切術而言, 是一種創(chuàng)傷、風險較小, 療效良好的手術方法［4］, 雖然棒狀水囊前列腺擴開術是一種微創(chuàng)手術, 對于患者的身體狀況要求比經(jīng)尿道前列腺電切術低, 但以往臨床仍需要在全身麻醉, 硬膜外或腰麻下進行［5］, 這使得相當一部分不能耐受麻醉的患者仍無法得到診治, 長期忍受病痛的折磨, 而本篇局部麻醉的方法, 是對手術部位的局部麻醉, 對全身影響輕微, 所以對于一些年老體弱或因心肺功能不佳合并較為嚴重的內(nèi)科疾病不能耐受常規(guī)麻醉的高?；颊邘砹耸中g機會［6］。

到目前為止, 在局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴開術在臨床應用較少, 本院報告的32例患者, 手術雖然采用局部麻醉, 但手術過程順利, 患者并無特殊不適, 較為安全的治療了前列腺增生, 其中30例患者術中配合應用電切鏡檢查。1例患者在第1次擴開后進鏡觀察, 發(fā)現(xiàn)前列腺膜包膜未擴裂開, 后二次擴開取得滿意效果, 患者均能耐受并無特殊不適。表明術中可以配合電切鏡檢查觀察前列腺包膜是否擴開,沒有擴開的可以二次擴開, 這也表明局部麻醉下能夠完成棒狀水囊前列腺擴開術整個手術流程, 滿足較長的手術時間要求。32例患者術后拔除尿管后小便均能自解, 且術后1周查尿流率, 25例>10 ml/s, 復查膀胱殘余尿B超, 30例為陰性；1例為80 ml, 考慮該例患者尿潴留病史9年, 時間較長, 膀胱需要一段時間恢復其收縮功能, 該例患者術后2個月來院復查殘余尿為5 ml；1例為120 ml, 術后6個月復測為陰性。通過本院這32例臨床患者的研究證明局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴開術是完全可行的。

局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴開術是具有開創(chuàng)性的：①該術式使很多既往體質(zhì)較差患有較多合并癥同時不能耐受全身麻醉或者硬膜外腰麻等高?；颊攉@得了手術治療的機會。②通過局部麻醉完成棒狀水囊前列腺擴開術更進一步證明棒狀水囊前列腺擴開術相較于傳統(tǒng)的開放手術、前列腺電切手術、激光手術等是一種更微創(chuàng)的手術方式。③在局部麻醉下完成手術可以進一步減少常規(guī)麻醉方法所致的并發(fā)癥,最大限度的降低了手術風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生幾率, 減少了手術費用, 增加了患者戰(zhàn)勝病痛的信心［7］。④由于手術例數(shù)不多, 相信隨著手術例數(shù)的增多, 技術的不斷完善, 局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴開術將成為優(yōu)先考慮的麻醉方式, 必將使前列腺增生的手術簡單化, 使手術病例的選擇范圍擴大,在基層醫(yī)院也可完成, 甚至可能在病房內(nèi)完成該手術［8］。

綜上所述, 局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴開術是完全可行的, 可以使更多的前列腺增生患者選擇該項極微創(chuàng)的治療技術, 也實現(xiàn)了前列腺的手術更加簡單化。