蘇振江

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是一種原發(fā)性的腫瘤, 其發(fā)病趨勢(shì)僅次于肝細(xì)胞癌。此種疾病在近來(lái)呈直線上升的趨勢(shì), 主要起源于患者肝臟內(nèi)小膽管或者末梢膽管的上皮細(xì)胞。患者臨床表現(xiàn)沒(méi)有典型的特征, 因此, 給臨床診斷和治療增加了難度。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者多會(huì)伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 即便采用根治術(shù)治療, 其切除率也較低, 并且預(yù)后情況極差［1］。為了對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的臨床特征進(jìn)行更加詳細(xì)的分析, 進(jìn)而為臨床診治提供更多的依據(jù), 本文對(duì)62例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年11月本院治療的62例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者, 其中男24例, 女38例；年齡36～75歲, 平均年齡(52.4±8.3)歲；2例無(wú)明顯臨床癥狀,32例右上腹疼痛, 6例黃疸, 7例體重急劇減輕, 9例感覺(jué)乏力, 6例腹脹。患者中肝內(nèi)外膽管結(jié)石21例, 既往膽道手術(shù)史19例。本研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn), 所有患者均對(duì)本次研究知情, 并簽署了研究知情同意書。

1. 2 影像學(xué)檢查 所有患者在手術(shù)前均接受B超檢查, 46例患者發(fā)現(xiàn)肝臟出現(xiàn)占位性病變, 有21例患者發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石。所有患者經(jīng)過(guò)CT平掃和增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)46例患者肝臟出現(xiàn)了分葉融合狀低密度的占位性病變, 并且病變區(qū)域內(nèi)有散在或相連的圓形或不規(guī)則形囊性低密度區(qū), 病灶的邊緣比較模糊。周圍的膽管表現(xiàn)為擴(kuò)張, 加強(qiáng)掃描后, 動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化, 但是門脈期和延遲期的病灶出現(xiàn)強(qiáng)化。對(duì)其再進(jìn)行MRI檢查后發(fā)現(xiàn)患者T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號(hào), 而T2加權(quán)像呈現(xiàn)稍高信號(hào), 彌散像呈現(xiàn)為高信號(hào)。

1. 3 手術(shù)方法 所有患者均行手術(shù)治療。1例左三葉切除、8例左半肝切除、6例右半肝切除、8例左外葉切除、5例右后葉切除、3例聯(lián)合尾狀葉切除、21例腫瘤局部切除。9例患者出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移, 其中4例行腹腔鏡探察, 2例行病灶活檢,3例行剖腹探查、病灶活檢以及膽腸內(nèi)引流術(shù)。手術(shù)中對(duì)46例有可能根治的患者進(jìn)行了肝周淋巴結(jié)清掃。

1. 4 術(shù)后隨訪 患者手術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行1次肝功能、血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、肝臟、胸片等項(xiàng)目的檢查, 對(duì)有可能復(fù)發(fā)患者進(jìn)行CT和MRI掃描檢查。對(duì)所有患者均隨訪15個(gè)月。

1. 5 觀察指標(biāo) 觀察患者的術(shù)前擬診斷率、檢查情況及并

發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

影像學(xué)檢查結(jié)果顯示, 術(shù)前擬診斷率為74.19%(46/62),其中左肝39例, 右肝23例。對(duì)患者的腫瘤大體分型后發(fā)現(xiàn),29例為腫塊型, 14例為肝管周浸潤(rùn)型, 3例為管內(nèi)生長(zhǎng)型,16例為混合型；26例為高分化腺癌, 24例為中分化腺癌,10例為低分化腺癌, 2例為黏液腺癌。9例患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移, 用肉眼觀察到患者肝臟表面出現(xiàn)了白色的硬質(zhì)腫塊, 并且與膈肌或者腹肌緊密相連。其中有7例患者合并了不同程度的腹水(200～2000 ml), 通過(guò)病理檢查均被診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌。對(duì)16例影像學(xué)結(jié)果顯示病灶周圍組織不清的患者, 對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡探察, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 10例患者病灶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移, 手術(shù)后對(duì)其進(jìn)行灌注化療, 其余6例行腫瘤切除。并且腫瘤的生長(zhǎng)部位、是否合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石等情況對(duì)患者的生存情況沒(méi)有影響。有10例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,其中5例切口感染, 對(duì)其進(jìn)行貼藥治療后痊愈, 3例膽瘺, 對(duì)其進(jìn)行引流后治愈, 2例出現(xiàn)肝膿腫, 對(duì)其進(jìn)行B超引導(dǎo)穿刺引流治療后, 均治愈。

3 討論

近年來(lái), 我國(guó)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者逐年增多, 臨床上對(duì)此類疾病的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚, 有研究發(fā)現(xiàn), 所有肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者中, 有10%患者其發(fā)病情況與肝內(nèi)膽管結(jié)石、原發(fā)性膽管炎、慢性病毒性肝炎等疾病有關(guān)。有研究顯示,我國(guó)已經(jīng)成了肝膽管結(jié)石疾病高發(fā)的國(guó)家, 這也引起臨床上對(duì)肝膽管結(jié)石合并膽管癌疾病的重視［2］。在疾病誘發(fā)因素方面, 此類疾病誘因可能是結(jié)石引起的膽管炎、細(xì)菌感染以及膽石導(dǎo)致的部分機(jī)械性損傷等。本研究中, 有21例患者存在肝內(nèi)外膽管結(jié)石, 并且腫瘤均發(fā)生在有結(jié)石存在的肝葉上,本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤的生長(zhǎng)部位、是否合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石等情況對(duì)患者的生存造成影響。

對(duì)于沒(méi)有合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者, 術(shù)前進(jìn)行擬診斷的準(zhǔn)確率比較高, 這些患者通過(guò)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn), 患者的肝臟部位出現(xiàn)了占位性病變, 對(duì)于此類患者, 要考慮到原發(fā)性肝癌再結(jié)合腫瘤標(biāo)記物, 診斷的準(zhǔn)確率也相對(duì)較高。由于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性,因此給臨床診斷和治療帶來(lái)了難度。由于臨床醫(yī)生對(duì)此種疾病的認(rèn)識(shí)不足, 加上此種疾病的發(fā)病率較低, 醫(yī)療人員在進(jìn)行診斷時(shí), 經(jīng)常會(huì)被膽石癥、膽管炎等迷惑［3-7］。

由于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病理特點(diǎn)呈腫塊無(wú)包膜、纖維結(jié)締組織呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng), 因此, 患者也會(huì)多合并淋巴結(jié)陽(yáng)性。本次研究中對(duì)46例有可能根治的患者進(jìn)行了肝周淋巴結(jié)清掃, 術(shù)后病理診斷顯示23例患者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 這與康太榮［8］研究結(jié)果一致。因此, 臨床上治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者時(shí), 規(guī)則性肝葉切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)為主要治療方法。

綜上所述, 準(zhǔn)確的影像學(xué)資料為診斷和治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌提供了可靠保證, 但是如果進(jìn)行CT掃描后發(fā)現(xiàn)患者腫瘤界限不清, 特別是大網(wǎng)膜增厚以及有腹水存在等問(wèn)題, 應(yīng)采用腹腔鏡進(jìn)行探查。臨床上治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者時(shí),規(guī)則性肝葉切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)為主要治療方法。