謝宏剛

腦膜瘤是顱內(nèi)腫瘤常見的一種疾病, 腫瘤血供非?；钴S,對矢狀竇及其主要的皮質(zhì)靜脈造成較大的負(fù)面影響, 增加手術(shù)治療難度［1］。采用顯微外科技術(shù), 在顯微鏡放大作用輔助下進(jìn)行手術(shù), 使用精細(xì)的顯微手術(shù)器械及縫合材料, 明確了患者腫瘤位置、大小及周圍組織的關(guān)系, 有利于手術(shù)操作者進(jìn)行精細(xì)化操作, 減少對不必要組織的損傷, 確保了手術(shù)治療的安全性, 也方便了手術(shù)操作。在本次研究中采取顯微手術(shù)治療該類疾病, 取得了令人滿意的臨床效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年7月～2015年4月收治的35例接受顯微手術(shù)治療的矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者開展研究。入組患者中男15例、女20例；年齡33～74歲,平均年齡(50.23±15.81)歲；病程10 d～5年, 平均病程(1.63±1.72)年。

1. 2 方法 根據(jù)患者腫瘤部位選取合適手術(shù)體位實(shí)施顯微外科手術(shù), 其中腫瘤位于矢狀竇和大腦鐮前、中部1/3位置的患者采取平臥位, 并將頭部抬升15°；若腫瘤位于矢狀竇和大腦鐮中部且與跨前、中位置的1/3的患者, 則將患者頭部前屈, 確保頭部與水平面維持在30～40°范圍內(nèi)；如果腫瘤位于矢狀竇和大腦鐮后段1/3位置, 采取俯臥位開展手術(shù)治療。而切口則需要根據(jù)腫瘤大小及其位置進(jìn)行選擇, 一般包括發(fā)際內(nèi)冠狀、馬蹄形兩種切口方式。本次入組30例患者開展單側(cè)骨瓣, 其余5例患者接受雙側(cè)骨瓣, 骨窗完全將腫瘤前后兩極暴露。順利將硬腦膜切開后, 在顯微鏡輔助下實(shí)施手術(shù), 采取自動牽開器將腦葉打開, 將直徑較大的腫瘤分塊切除, 并根據(jù)患者實(shí)際情況予以對應(yīng)修補(bǔ)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①分析手術(shù)切除結(jié)果及復(fù)發(fā)情況, 參照Simpson腦膜瘤切除標(biāo)準(zhǔn), 將腫瘤切除分級, 包括Ⅰ～Ⅲ級, 其中Ⅰ級表示腫瘤肉眼已切除；Ⅱ級表示腫瘤肉眼切除, 電凝影響顱骨、硬腦膜等；Ⅲ級表示腫瘤肉眼已切除,但大腦鐮及靜脈竇內(nèi)部還殘留小部分腫瘤。②統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況, 隨訪時間不得<3年。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)切除結(jié)果及復(fù)發(fā)情況分析 35例患者手術(shù)切除結(jié)果：Ⅰ級10例、Ⅱ級20例, Ⅲ級5例。復(fù)發(fā)情況：Ⅰ級復(fù)發(fā)0例, Ⅱ級復(fù)發(fā)1例, Ⅲ級復(fù)發(fā)3例。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析 3年隨訪中, 術(shù)前癲癇6例中有4例術(shù)后未再出現(xiàn), 另外2例術(shù)后癲癇予以苯妥英鈉藥物治療, 治療2年后未發(fā)作。術(shù)前8例偏癱患者病情加重, 但經(jīng)對應(yīng)治療后, 其中5例得到治愈, 另外2例輕度殘疾, 1例中度殘疾。術(shù)前無偏癱表現(xiàn)的患者經(jīng)手術(shù)治療后, 有3例出現(xiàn)偏癱現(xiàn)象, 其中2例經(jīng)治療后得到治愈, 1例輕度偏癱。術(shù)后發(fā)生1例顱內(nèi)出血, 經(jīng)對癥治療病情得到有效控制。

3 討論

矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者早期并無明顯癥狀, 一般病情確診后, 腫瘤面積已經(jīng)比較大, 為了降低切除手術(shù)腫瘤后并發(fā)癥的發(fā)生是醫(yī)學(xué)研究努力的方向。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及外科顯微技術(shù)的進(jìn)步, 極大地提升了治療該類疾病臨床療效。

本次研究借助影像學(xué)檢查, 術(shù)前通過磁共振成像(MRI)檢查、電子計算機(jī)斷層掃描(CT)檢查確定腫瘤位置, 了解腫瘤周邊血管供血情況, 以及矢狀竇及引流靜脈受累情況, 充分了解患者疾病的基本情況才能更好地采取對癥治療, 提升手術(shù)療效。有研究提示［2］, CT檢查可以了解患者腫瘤質(zhì)地、顱骨受損程度；而MRI等檢查則對腫瘤血供動脈等做出較精確的反映, 進(jìn)而得出橋靜脈與腫瘤之間的關(guān)聯(lián)性, 有助于術(shù)中做好保護(hù)血管準(zhǔn)備工作。近年來, 隨著CT檢查技術(shù)的不斷優(yōu)化, MRI、CT血管造影(CTA)可更加清晰地顯示腫瘤血液情況、矢狀竇受壓以及浸潤狀況［3,4］。其中CTA在顱骨、腫瘤和血管方面具有很高的分辨率, 獲取圖象的立體感強(qiáng),對制定手術(shù)保護(hù)血管等方案提供更為科學(xué)的根據(jù), 降低手術(shù)對患者其他部位的影響, 是一種有效的無創(chuàng)檢查血管的方式。而虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)技術(shù)可以讓醫(yī)生了解矢狀竇旁腦膜瘤、靜脈竇、皮質(zhì)靜脈三者之間的關(guān)聯(lián), 這對改善患者預(yù)后極為重要, 為后期手術(shù)制定更為全面的手術(shù)方案, 提高腫瘤全切率。

顯微外科手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行操作, 組織被放大, 不僅能夠看清術(shù)野肉眼看不清的細(xì)小組織, 還具有立體感, 方便外科醫(yī)生進(jìn)行切開、縫合及切除等操作。在矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤治療中, 對患者實(shí)施的所有腫瘤切除操作均需要在手術(shù)顯微鏡輔助下進(jìn)行, 從而減少對患者的損傷及術(shù)中出血量, 降低臨床死亡率, 同時也降低了患者腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。術(shù)中接受顯微技術(shù), 確定患者腫瘤體積、位置及與周圍組織之間的聯(lián)系, 從中央溝靜脈前方或后方入路至腫瘤組織, 重點(diǎn)保護(hù)重要靜脈；對于基底較窄的腫瘤, 可先順著大腦鐮進(jìn)行分離, 將腫瘤供血血管切除后, 順著腫瘤周圍累及的大腦鐮完整切除腫瘤組織。對于體積較小的腫瘤組織, 在顯微鏡下可順著大腦縱裂向下分離, 阻斷表面供血血管, 離斷腫瘤組織和大腦鐮附著部位, 將病變組織完全取出。而針對腫瘤面積較大或顱內(nèi)壓較高患者, 首先做一切口, 切口位置選擇在腫瘤前方或者是后方和矢狀竇平行位置, 切口約為2 cm即可, 將腦脊液放出, 有效降低顱內(nèi)壓, 預(yù)防腦膨出, 待顱內(nèi)壓顯示降低后, 予以馬蹄形將硬腦膜剪開, 歸于矢狀竇邊, 形成牽拉狀態(tài), 從而達(dá)到消除矢狀竇“屋檐效應(yīng)”的目的［5,6］。針對存在縱裂深部腫瘤, 特別是處在大腦鐮旁腦膜瘤部位, 嚴(yán)格控制腦皮質(zhì)牽拉距離不易>2 cm, 必要情況下,可將部分非功能腦組織切除, 增加暴露面積。而針對基底狹窄以及體積較小并且沒有騎跨靜脈腫瘤, 可考慮將之切除；腫瘤面積較大, 可開展分塊切除, 腫瘤切除后將竇旁硬膜縫合, 有效避免引流靜脈損傷［7-10］。

綜上所述, 顯微手術(shù)前根據(jù)影像學(xué)技術(shù)制定合理的手術(shù)方案治療矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤, 療效確切, 確保手術(shù)順利開展, 改善患者預(yù)后, 其臨床價值應(yīng)予以肯定。