吳月蓉 黃學惠

【摘 要】卵巢儲備功能是婦科較為專業(yè)的評價指標，子宮內(nèi)膜異位癥疾病本身和手術(shù)剝離病灶過程中均會對了卵巢儲備功能產(chǎn)生影響，對于有生育需求的子宮內(nèi)膜異位癥患者，應(yīng)及早對卵巢儲備功能進行評估，為輔助生殖技術(shù)提供必要條件。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜異位癥；卵巢儲備功能；研究進展

【中圖分類號】R158.29 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

卵巢是維持女性正常內(nèi)分泌及生殖功能的主要器官，自身免疫、遺傳、放化療因素作用下均會導(dǎo)致卵巢功能減退，給有生育需求的女性帶來巨大痛苦[1]。子宮內(nèi)膜異位癥在生育年齡的女性中屬于常見疾病，病變的范圍較廣泛，并且形態(tài)也多種多樣，具有復(fù)發(fā)性和侵襲性等特點，成為臨床治療的難點。目前臨床認為子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的卵巢儲備功能下降直接影響患者的生育能力。相關(guān)研究顯示[2]，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者人數(shù)在百分之五十左右，體外受精-胚胎移植是治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕癥患者的重要方式之一，但是卵巢儲備功能下降則會影響IVF患者的促排卵及妊娠結(jié)局[3]。臨床上子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢儲備功能的影響成為專業(yè)人士共同關(guān)注的焦點。

1 影響卵巢儲備功能的影響因素

1.1 子宮內(nèi)膜異位癥的因素 子宮內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫對于卵巢的儲備功能有直接影響，卵巢內(nèi)膜異位囊腫會在卵巢表面及子宮內(nèi)膜組織上形成向內(nèi)凹陷的假囊，卵巢與囊壁的關(guān)系緊密，在手術(shù)剝除過程中會剝除正常組織，囊壁發(fā)生侵潤后破壞了卵巢組織[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，卵巢內(nèi)異位囊腫的周圍組織內(nèi)會發(fā)生明顯的纖維性病變，導(dǎo)致卵泡的濃度明顯降低。對于還未累積到卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥對于卵巢的儲備功能也會有一定影響，這是因為在子宮內(nèi)膜異位癥病灶周圍會存在免疫細胞，在循環(huán)體液內(nèi)存在較高的炎性因子，盡管病灶還未累及到卵巢，但對于卵巢的儲備功能也有明顯影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)卵巢儲備功能下降與卵泡液中的內(nèi)源性神經(jīng)因子降低有直接關(guān)系。

1.2 手術(shù)對卵巢組織的影響 子宮內(nèi)膜異位癥的形態(tài)多種多樣并且病灶范圍較廣，會存在盆腔粘連，在剝除過程中會對解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞，對于正常組織難以區(qū)分，在卵巢囊腫的剝離手術(shù)中會帶走正常的卵巢組織，使卵巢儲備功能降低。

1.3 血液供應(yīng)的影響 在剝離過程中當切除的病灶與卵巢韌帶及卵巢門較接近時，會直接影響卵巢的供血，在術(shù)中卵巢門血管出血量較多。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7]，卵巢異位囊腫剝離術(shù)后會對卵巢血液循環(huán)產(chǎn)生影響，直接影響卵巢的供血情況，導(dǎo)致卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育發(fā)生障礙，導(dǎo)致卵巢儲備功能降低。

1.4 術(shù)中止血方式的影響 在子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療該種疾病的首選手術(shù)方式，并且是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標準。腹腔鏡能夠明確診斷，減輕患者痛苦，有效剝離病灶，促進患者生育功能恢復(fù)。在腹腔鏡下縫合較困難，對于創(chuàng)面滲血較多，縫合會增加粘連可能，所以在臨床上常用單、雙極電凝止血為常見臨床治療方法。單電凝的高頻電流可通過小面積電極接觸人體組織產(chǎn)生電凝，并將熱損傷向遠處擴散；雙電凝的電流只能對電極中間的組織產(chǎn)生熱作用，對于鄰近的組織熱損傷較小，安全性相對較高。但是不管用何種電凝止血方式，在卵巢囊腫剝離過程中應(yīng)用電凝止血方式均會導(dǎo)致卵巢功能下降[8]。對于手術(shù)患者的手術(shù)技術(shù)也提出更高的要求，在手術(shù)中應(yīng)盡量使用縫扎止血減少電凝止血方式。

2 卵巢儲備功能評價

卵巢儲備功能是指卵巢發(fā)育、生長、形成卵泡的能力。卵巢儲備能力降低可分為與年齡有關(guān)的降低和與年齡無關(guān)的降低。與年齡有關(guān)的卵巢儲備功能降低是因年齡增大，女性生育能力逐漸降低，與年齡無關(guān)的卵巢儲備功能降低包括兩種情況，在年齡低于35歲的患者中會發(fā)生不明原因的卵巢儲備功能降低，也有因為卵巢手術(shù)或某種疾病導(dǎo)致的卵巢儲備功能降低。

隨著女性年齡的增加，卵泡發(fā)生閉鎖、顆粒細胞出現(xiàn)凋亡，卵巢產(chǎn)生卵泡的數(shù)量和質(zhì)量也會逐漸降低，最終導(dǎo)致卵巢儲備功能下井。研究顯示[9]，在女性不孕的發(fā)生患者中，年齡的增長發(fā)病率也會逐漸增加。在年齡在20-24歲女性中僅為6%，年齡在25-29歲女性中僅為9%，年齡在30-34歲女性中為15%，年齡超過40歲女性發(fā)病率高達46%。女性生育潛能在35前無明顯改變，在35歲后會迅速下井，這與女性在35歲后卵巢能夠產(chǎn)生的卵泡數(shù)量減少有直接關(guān)系。不能僅僅根據(jù)患者年齡判斷患者卵巢儲備功能，還應(yīng)結(jié)合其他臨床評價指標。

超聲檢查可評價卵巢儲備功能情況，竇狀卵泡計數(shù)能夠在早卵泡期進行陰道B超檢查，計算直徑在2-9mm之間的竇狀卵泡。相關(guān)報道稱[10]，直徑在2-6mm的竇卵泡能有效的反應(yīng)卵巢的儲備功能，健康女性中有5-6個竇狀卵泡，隨著女性年齡的增加，竇狀卵泡數(shù)量會減少少于5個，此時預(yù)示著卵巢儲備功能降低。但是正常竇狀卵泡直徑和數(shù)目均會存在較大的變異性，在竇狀卵泡計數(shù)會存在周期間和周期內(nèi)變異，同時女性在服用避孕藥、超聲操作者等均會發(fā)生較大影響，固難有統(tǒng)一的標準。

克羅米芬刺激試驗是在月經(jīng)周期第5-9天給予克羅米芬，月經(jīng)周期第3、10天血清樣本檢測FSH水平，克羅米芬具有抗雌激素作用，通過減少下丘腦雌激素抑制作用，使垂體分泌雌激素增多，在給藥后如雌激素超過10U/L則表明卵巢儲備功能降低。

討論

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥疾病本身和是否接受手術(shù)、采取何種手術(shù)方式、術(shù)中運用何種止血方式均會影響卵巢儲備功能，早期對卵巢儲備功能進行評估，并進行有效干預(yù)，能夠改善女性潛能生殖，為輔助生殖基礎(chǔ)提供必要條件。

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