韓宇坤

摘要：當(dāng)前我國(guó)藥價(jià)虛高問(wèn)題已成為居民看病難的重要原因，同時(shí)也是醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的重要障礙，因此，必須著力解決。本文先解釋了藥價(jià)虛高問(wèn)題的表現(xiàn)，和藥價(jià)虛高對(duì)百姓和社會(huì)造成的危害，然后分析藥價(jià)虛高問(wèn)題的成因，并說(shuō)明了公立醫(yī)院是如何通過(guò)對(duì)患者和藥企的雙重壟斷關(guān)系來(lái)提高藥價(jià)的。最后，在上述分析的基礎(chǔ)上，提出了解決藥價(jià)虛高問(wèn)題的建議。

關(guān)鍵詞：藥價(jià)虛高；藥品；公立醫(yī)院；信息不對(duì)稱；壟斷

一、導(dǎo)論

自改革開(kāi)放30年來(lái)，雖然人民的收入普遍有所提高，但藥品等醫(yī)療治療費(fèi)用提高的遠(yuǎn)比人民收入增長(zhǎng)的快。據(jù)2004年12月20日衛(wèi)生部公布的《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速超過(guò)人均收入的增長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生支出成為列在食品、教育之后的第三大消費(fèi)支出。（1）盡管政府自1997年來(lái)先后出臺(tái)了18次下調(diào)藥價(jià)的方案，但藥價(jià)依然居高不下。

據(jù)中央電視臺(tái)2011年11月13日《每周質(zhì)量報(bào)告》，出廠價(jià)每支只有6毛錢的克林霉素磷酸酯注射液，中標(biāo)價(jià)（中標(biāo)價(jià)簡(jiǎn)單指買方認(rèn)為賣方提供的最合理價(jià)格）竟達(dá)到11元每支，醫(yī)院零售價(jià)又漲為12.65元每支?！睹恐苜|(zhì)量報(bào)告》欄目記者隨機(jī)挑選了抗菌、消炎、治胃病的20種常用藥進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)一年的調(diào)查，最終發(fā)現(xiàn)，這些藥品進(jìn)入北京各大醫(yī)院銷售，中間利潤(rùn)都超過(guò)500%。難怪2015年廣西花紅藥業(yè)董事長(zhǎng)、全國(guó)人大代表韋飛燕在全國(guó)人代會(huì)上語(yǔ)出驚人：90%的藥品價(jià)格可以砍掉一半。全國(guó)最大藥企葛蘭素史克一名高管在“賄賂門”中自曝，在藥價(jià)構(gòu)成中，九成為公關(guān)費(fèi)用。（2）藥品從最初的成本，到市場(chǎng)售價(jià)之間的增幅是如此之大，可見(jiàn)藥價(jià)虛高已到了何種地步。

藥價(jià)虛高是指實(shí)際售價(jià)比該藥品在制藥、運(yùn)輸、服務(wù)等成本高得多的現(xiàn)象。因?yàn)樗幤返奶厥庑?，使得公民不得不去?gòu)買，而藥價(jià)又太過(guò)高昂，因此給居民帶來(lái)了看病貴、看病難的問(wèn)題，影響到廣大人民群眾的生命健康。藥品價(jià)格關(guān)系到廣大人民的利益，也關(guān)系到改革和發(fā)展。解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，是刻不容緩的任務(wù)。

本文剩余部分安排如下：第二部分會(huì)從具體闡述藥價(jià)虛高對(duì)居民、社會(huì)造成的危害。第三部分根據(jù)公立醫(yī)院的需求動(dòng)機(jī)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)對(duì)其的有利因素，及在國(guó)家具體政策下公立醫(yī)院使藥價(jià)虛高的行為來(lái)分析藥價(jià)虛高的原因。第四部分是結(jié)論與建議。

二、藥價(jià)虛高產(chǎn)生的危害

（一）居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)加大

自2004年醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用成為我國(guó)居民的第三大消費(fèi)類型之后，“有病不治”的現(xiàn)象就變得更加惡化。醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題的暴露，說(shuō)明了已經(jīng)有許多患者無(wú)法承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用，并且能去醫(yī)治的患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也在明顯加大，其中，來(lái)自藥品支出的比例明顯偏高。國(guó)家對(duì)此有做出過(guò)干涉，如從藥品加成政策到藥品零差價(jià)政策。但即使如此，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象依然存在，只不過(guò)是換了一種形式存在。因?yàn)樗幤肥且环N特殊的商品，得了病的人不得不去購(gòu)買，所以如果藥品價(jià)格依然如此高，那么吃苦的一定還是平民百姓。

（二）加劇了醫(yī)患矛盾

當(dāng)前，由于藥價(jià)虛高的問(wèn)題，患者對(duì)醫(yī)生失去了信任，進(jìn)而加深了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。醫(yī)患關(guān)系緊張?bào)w現(xiàn)在很多方面。例如診斷的時(shí)候，如果醫(yī)生說(shuō)患者病情較嚴(yán)重，患者會(huì)根據(jù)自己的直覺(jué)來(lái)判斷，并猜疑醫(yī)生是否想騙自己的錢，可一般的患者不具有醫(yī)學(xué)知識(shí)；如果醫(yī)生說(shuō)自己沒(méi)病，有些患者還會(huì)認(rèn)為醫(yī)生在自己身上賺不到錢，想敷衍了事，打發(fā)走自己。甚至有些患者在診治前會(huì)告知醫(yī)生，只開(kāi)點(diǎn)便宜藥。這些在診治中雞毛蒜皮的小事被放大，阻礙了患者的治療進(jìn)程，嚴(yán)重的可能會(huì)耽誤病情。

其實(shí)醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)象是本身存在的（很輕微），并且原因是多方面的。有可能是醫(yī)院及醫(yī)生方面的問(wèn)題（醫(yī)師的價(jià)值觀，或者溝通能力等），也有可能是患者方面的問(wèn)題（患者的自我直覺(jué)，對(duì)醫(yī)師的心理態(tài)度等）。但醫(yī)患關(guān)系緊張目前在中國(guó)被放大的重要因素，就是藥價(jià)問(wèn)題。

（三）阻礙我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展

2016年中國(guó)全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出（含計(jì)劃生育）13154億元人民幣，是2008年醫(yī)改啟動(dòng)前的4.1倍，比2015年增長(zhǎng)10%，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重提高到7.0%。（3）我國(guó)用于醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政經(jīng)費(fèi)占GDP的比重與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還是較低的，特別是低收入群體，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)依然很高，而且還有上升的趨勢(shì)。這會(huì)影響低收入群體的其他消費(fèi)，降低居民消費(fèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)的拉動(dòng)作用，阻礙經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

三、藥價(jià)虛高的原因分析

（一）財(cái)政補(bǔ)貼不足使得醫(yī)院依賴賣藥增加收入

2011年全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療收入為5669.09億元，占業(yè)務(wù)收入的53.67%；藥品收入為4715.22億元，占業(yè)務(wù)收入的44.63%；其他收入181.26億元，占業(yè)務(wù)收入的1.71%。與此同時(shí)，2011年我國(guó)公立醫(yī)院獲得財(cái)政補(bǔ)助1010.50億元，上級(jí)補(bǔ)助64.58億元，兩項(xiàng)共計(jì)1075.08億元，占公立醫(yī)院總收入的9.24%。（4）財(cái)政補(bǔ)貼的不足，迫使醫(yī)院為了經(jīng)營(yíng)下去而在其他業(yè)務(wù)上加收費(fèi)，這影響了其他業(yè)務(wù)收入比例的變化，使得藥品收入成為醫(yī)院盈利的重要途徑之一。

接著，近幾年來(lái)的醫(yī)藥改革，都是以“以藥養(yǎng)醫(yī)”為改革的重點(diǎn)目標(biāo)。針對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，政府試圖切割已有的利益鏈條來(lái)干涉藥品價(jià)格，或者是直接制定有關(guān)藥品價(jià)格的定價(jià)，但結(jié)果似乎都是收效甚微。甚至有的醫(yī)院降低了藥品的價(jià)格，患者醫(yī)療花費(fèi)反而增加了。原因是藥品價(jià)格降低后，醫(yī)院為了彌補(bǔ)這部分的收入一定會(huì)在其他業(yè)務(wù)上加收費(fèi)。

（二）公立醫(yī)院對(duì)病人和藥企的雙重壟斷關(guān)系

1.醫(yī)患市場(chǎng)上醫(yī)院對(duì)患者具有信息優(yōu)勢(shì)

信息不對(duì)稱性，指的是在市場(chǎng)交易中，產(chǎn)品的賣方和買方對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量、性能等所擁有的信息是不相對(duì)稱的，通常產(chǎn)品的賣方對(duì)自己所生產(chǎn)或提供的產(chǎn)品擁有更多的信息，而產(chǎn)品的買方對(duì)所要購(gòu)買的產(chǎn)品擁有更少的信息。

由于醫(yī)療服務(wù)是技術(shù)壁壘相當(dāng)高的行業(yè)，群眾一般不具有這些專業(yè)知識(shí)，所以群眾可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)的了解，比他們?cè)谄渌矫娴南M(fèi)了解上少之又少。在這種特殊的消費(fèi)模式下，患者一般不會(huì)討價(jià)還價(jià)，而是選擇服從醫(yī)生的解釋，按部就班。而醫(yī)生如果有想要讓患者多消費(fèi)的動(dòng)機(jī)，可以利用其在專業(yè)上的信息優(yōu)勢(shì)，完全剝奪患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的需求決定權(quán)。

這種信息不對(duì)稱性，導(dǎo)致我們經(jīng)常會(huì)看到醫(yī)生決定患者的服用藥物，是否需要住院，住院天數(shù)等。而對(duì)于醫(yī)生的處方，患者是不敢違背的，因?yàn)榛颊卟幌肽米约旱纳_(kāi)玩笑。

另外，藥品也有別于其他消費(fèi)品。通常我們?cè)谙M(fèi)其他物品時(shí)，可以貨比三家，比如衣服，沒(méi)有供應(yīng)商會(huì)要求某顧客必須買什么衣服，所以在消費(fèi)這些物品時(shí)，我們往往可以進(jìn)行比較再購(gòu)買或不買。但是，當(dāng)他們購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)時(shí)，往往不能“貨比三家”。第一點(diǎn)是因?yàn)椋貌【哂型话l(fā)性，討價(jià)還價(jià)或者拿其他醫(yī)院進(jìn)行比較，往往會(huì)耽誤病情。而且即使有對(duì)自己的疾病有預(yù)料的人，也少之又少。第二點(diǎn)是病人無(wú)法和別的患者比較，來(lái)確定自己的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是否合理，因?yàn)獒t(yī)生強(qiáng)調(diào)的“對(duì)癥下藥”理念，往往會(huì)使得不具有醫(yī)療知識(shí)的病人失去比較的意識(shí)。

2.藥品市場(chǎng)上公立醫(yī)院對(duì)藥企具有規(guī)模優(yōu)勢(shì)

受長(zhǎng)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，加之現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上都是由國(guó)家辦的，我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)實(shí)際上就具有壟斷的特征。雖然近20年來(lái)，我國(guó)在政策上鼓勵(lì)民營(yíng)企業(yè)，比如政府通過(guò)鼓勵(lì)稅收減免等優(yōu)惠政策支持社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，但都收效甚微，公立醫(yī)院依然擁有近90%的醫(yī)療資源，剩下的民營(yíng)醫(yī)院分散，力量甚微，大病患者基本上都不會(huì)去民營(yíng)醫(yī)院。而且2015年中國(guó)處方藥市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)9900億元，占醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模的85%，銷售同比增長(zhǎng)約6%。醫(yī)院作為處方藥銷售的主渠道，占據(jù)了77%的市場(chǎng)份額。（5）處方藥銷售比例也占整個(gè)藥品零售額的一半以上，所以公立醫(yī)院實(shí)際上就存在著壟斷，并且為社會(huì)資本再進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)設(shè)立了有形的經(jīng)濟(jì)壁壘。又因?yàn)椤肮苻k不分”，還存在著一定程度上的無(wú)形的行政壁壘。同時(shí)，醫(yī)院控制著眾多藥品零售業(yè)務(wù)，導(dǎo)致面對(duì)藥廠，公立醫(yī)院處于買方壟斷：面對(duì)患者，公立醫(yī)院處于賣方壟斷。這樣雙向壟斷的有利地位，使醫(yī)院有能力操縱藥價(jià)虛高。

3.不同具體政策下公立醫(yī)院的行為

（1）公立醫(yī)院在藥品加成政策下的行為

藥品加成政策指，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過(guò)15%的加價(jià)率作價(jià)。未解決醫(yī)院虧損問(wèn)題，這項(xiàng)政策算是政府干預(yù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一種方法，但該方法存在一定的缺陷。

我們知道藥價(jià)基數(shù)大，加成絕對(duì)值就大，醫(yī)院賺取的利潤(rùn)就更多。所以為了能最大獲利，彌補(bǔ)醫(yī)院的虧損，醫(yī)院便會(huì)采購(gòu)高價(jià)藥，最終，15%加成的結(jié)果是醫(yī)院趨向采購(gòu)高價(jià)藥，而對(duì)廉價(jià)藥置之不理。雖然國(guó)家有規(guī)定一些基本用藥，并強(qiáng)行控制這些基本用藥的價(jià)格，但由于醫(yī)院自身的壟斷，使得制藥企業(yè)的利益主要受公立醫(yī)院影響（因?yàn)槊駹I(yíng)企業(yè)力量小，數(shù)量少，所以將廉價(jià)藥賣給民營(yíng)企業(yè)的這部分利益制藥企業(yè)選擇不要），藥企不得不拋棄這些被規(guī)定的廉價(jià)藥，轉(zhuǎn)而賣這些廉價(jià)藥的相似藥，重新注冊(cè)，只為一個(gè)昂貴的價(jià)格。所以廉價(jià)藥賣的少，高價(jià)藥賣的好，盡管二者藥效一樣。

當(dāng)然這之間還存在著回扣的現(xiàn)象。醫(yī)院越是進(jìn)口高價(jià)藥，藥企給醫(yī)院的回扣就越多。

（2）公立醫(yī)院在藥品零差價(jià)政策下的行為

為了解決藥價(jià)虛高現(xiàn)象，政府廢除藥品加成政策，轉(zhuǎn)而實(shí)施藥品零差價(jià)政策。所謂藥品零差價(jià)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店在銷售藥品的過(guò)程中，以購(gòu)入價(jià)賣給患者，即藥品銷售價(jià)、政府招標(biāo)價(jià)、醫(yī)院采購(gòu)價(jià)三價(jià)合一。

這樣以來(lái)，藥品基數(shù)越大，利潤(rùn)越高的理念便無(wú)法運(yùn)行。理論上賣高價(jià)藥和廉價(jià)藥利潤(rùn)也應(yīng)該一樣，醫(yī)院應(yīng)該會(huì)傾向于賣廉價(jià)藥了，但結(jié)果相反，高價(jià)藥仍然盛行，且藥價(jià)虛高的情況還有惡化的趨勢(shì)。

因?yàn)樗幤肥轻t(yī)院盈利的重要途徑之一，取消15%的加成價(jià)意味著醫(yī)院虧損掉了這部分的盈利。為了彌補(bǔ)這部分損失，醫(yī)生利用自身的信息優(yōu)勢(shì)多開(kāi)價(jià)格更貴的處方藥，從醫(yī)藥代表那里獲得更多的回扣。因此，醫(yī)生仍然有動(dòng)機(jī)多用價(jià)格更貴的藥品。藥品零差價(jià)政策仍然不能起到降低藥價(jià)的作用。

四、針對(duì)藥價(jià)虛高成因的建議

（一）建立第三方網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，緩解信息不對(duì)稱

醫(yī)療服務(wù)的交易具有信息不對(duì)稱的特點(diǎn)，一般的居民不會(huì)具有醫(yī)生那樣的專業(yè)知識(shí)，所以容易被醫(yī)生誘導(dǎo)。緩解信息不對(duì)稱，我們可以建立第三方評(píng)價(jià)監(jiān)督體系，即每次治療后，患者可以在特定網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上評(píng)價(jià)該醫(yī)師提供的治療流程、治療收費(fèi)（重點(diǎn)是藥費(fèi)）、治療效果等，再由第三方具有醫(yī)療知識(shí)的人來(lái)查看每次醫(yī)師的治療方案是否合理，有沒(méi)有存在亂收費(fèi)的現(xiàn)象，同時(shí)為該醫(yī)師評(píng)星（即評(píng)價(jià)等級(jí)）。這樣以來(lái)，綜合評(píng)價(jià)越高的醫(yī)師，所前來(lái)診治的患者就越多。為了聲譽(yù)，醫(yī)師會(huì)不斷提高自己的醫(yī)療診治能力，并合理開(kāi)藥。

（二）鼓勵(lì)民營(yíng)企業(yè)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，打破公立醫(yī)院的壟斷

壟斷性的商業(yè)行為往往會(huì)違背市場(chǎng)法則，使得價(jià)格偏高，并且服務(wù)質(zhì)量令消費(fèi)者難以滿足。所以，要降低藥品價(jià)格，必須要讓市場(chǎng)能夠競(jìng)爭(zhēng)。出于這樣的思考，我們應(yīng)該鼓勵(lì)民營(yíng)企業(yè)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，與公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)。

由此，政府應(yīng)該適當(dāng)降低醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)入門檻，允許并鼓勵(lì)民營(yíng)企業(yè)進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，增加民營(yíng)企業(yè)的醫(yī)療服務(wù)供給。同時(shí)還可以將部分公立醫(yī)院民營(yíng)化，提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力。通過(guò)這些措施，使得醫(yī)院之間形成有效競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就會(huì)下降，藥價(jià)虛高問(wèn)題就會(huì)得到緩解。

注釋：

數(shù)據(jù)來(lái)源于《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》

王曉易.藥價(jià)虛高怎么降[N].北方新報(bào).2015-03-11（2）

詳見(jiàn)搜狐網(wǎng)文章《中國(guó)2016財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出：13154億元！》http：//www.sohu.com/a/127517357_377326

譚劍，向前.我國(guó)公立醫(yī)院收支構(gòu)成及盈余分析.《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2014年04期

數(shù)據(jù)來(lái)源于艾美仕市場(chǎng)研究公司（IMS Health）的《中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)全景解讀》（2015）

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