李輝

【摘 要】目的：觀察復(fù)方益血顆粒辯證治療免疫性血小板減少癥（ITP）的臨床療效。方法：37例ITP患者給予復(fù)方益血顆粒及辯證使用中藥湯劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療。結(jié)果：37例ITP患者中完全緩解29例，總有效34例。結(jié)論：復(fù)方益血顆粒綜合治療ITP具有確切的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)免疫性血小板減少癥、紫癜病、復(fù)方益血顆粒、辯證

【中圖分類號(hào)】R973 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--01

原發(fā)免疫性血小板減少癥（Primary immune thrombocytopenia，ITP）既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血疾病總數(shù)的1/3，成人的年發(fā)病率5-10/10萬，育齡期女性的發(fā)病率高于同齡組男性，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加。部分患者僅有血小板減少而沒有出血癥狀。部分患者有明顯的乏力癥狀。據(jù)我科多年診治ITP的經(jīng)驗(yàn)，用中藥制劑復(fù)方益血顆粒為主聯(lián)合中藥湯劑為主辯證治療ITP取得較好療效，先將結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料和方法

1.1 病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。出血評(píng)分參照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016年版）》[2]。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）凡符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并自愿接受治療者；（2）未參加其他臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎及周圍神經(jīng)病變者；（2）精神病不能配合治療患者；（3）妊娠、哺乳期婦女；（4）難治性ITP。

1.2 一般資料

37例患者來自2010年10月—2017年1月本院血液科門診及病房患者；男性14例，女性23例；年齡16歲—73歲，平均（43.25±17.46）歲；病程11-153周，平均（48.23±37.29）；以上病例新診斷的ITP14例，持續(xù)性ITP11例，慢性ITP8例，重癥ITP4例。37例患者中骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均提示巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙；并排除其他血液疾病。出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：分值<5分23例，5-10分9例，分值>10分5例。

1.3 方法

1.3.1 一般治療

全部患者均曾在本院及外單位經(jīng)正規(guī)腎上腺糖皮質(zhì)激素（HD-DXM 40mg/天×4天或甲基波尼松龍 500mg-1000mg/天×3天）沖擊治療一個(gè)療程以上，其后予波尼松片60mg-15mg/天維持治療。部分患者曾用IVIg 400mg·kg-1·d-1×5天或1000mg/kg給藥1次（嚴(yán)重者每天1次，連用2天）治療一次?；蛴肅SA、TPO等治療后外周血象未見改善，甚至惡化者。入組前以上所有西藥均停用1個(gè)月以上；入組后，除波尼松片外西藥全部停用，接受本治療方法。

1.3.2 西藥治療

波尼松片（30mg-60mg每天分三次服用），鈣爾奇（每次一粒，每天一到兩次）。支持治療：血小板計(jì)數(shù)<50×109/L伴有出血，及血小板計(jì)數(shù)<20×109/L輸注單采血小板一個(gè)治療量；體溫達(dá)38.5℃以上選用適當(dāng)抗生素；出血明顯者配合適當(dāng)止血藥物應(yīng)用。并隨療程推移漸漸把潑尼松片減量或停藥。

1.3.3 中藥治療

復(fù)方益血顆粒（旱蓮草，女貞子，虎杖，生地，炒白芍，雞血藤，仙鶴草，熟地，當(dāng)歸，白茅根，太子參）10克/袋，一次兩袋，一天三次。其中脾氣虛者配合四君子湯加減應(yīng)用；血虛者配合四物湯加減應(yīng)用；肝腎陰虛者配合麥味地黃湯加減應(yīng)用；脾腎陽虛者配合真武湯加減應(yīng)用。一個(gè)療程為三周，兩個(gè)療程結(jié)束后判定療效；并隨訪三個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)：

治療前后檢測(cè)外周血象，主要是血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

①完全反應(yīng)（CR）：治療后血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L且沒有出血。

②有效（R）：治療后血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加兩倍且沒有出血。

③無效（NG）：治療后血小板計(jì)數(shù)<30×109/L或血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血。

④復(fù)發(fā)：治療有效后，血小板計(jì)數(shù)降至30×109/L以下或者出現(xiàn)出血癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS16.0對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 表1 ITP不同類型患者療效比較

2.2 表2 有效和無效ITP患者治療前后外周血象（PLT）測(cè)定結(jié)果比較

2.3 出血評(píng)分比較：分值<5分23例，5-10分9例，分值>10分5例

根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析，用中藥制劑復(fù)方益血顆粒為主聯(lián)合中藥湯劑為主辯證治療ITP發(fā)現(xiàn)慢性ITP治療效果較好，有效率較高，隨訪三個(gè)月復(fù)發(fā)率較低；其余ITP有效率有所下降，且復(fù)發(fā)率較高。出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分?jǐn)?shù)>10分者有效率偏低，且復(fù)發(fā)率較高；在臨床實(shí)踐過程中應(yīng)積極解決這方面的問題。5-10分者復(fù)發(fā)率較低，有效率仍偏低，應(yīng)著重解決。<5分者有效率較高，復(fù)發(fā)率較>10分者明顯下降。有效和無效比較，無效者血小板計(jì)數(shù)仍有較小進(jìn)步，但進(jìn)步較小，且易復(fù)發(fā)。從總的數(shù)據(jù)上看，有效率近92%，復(fù)發(fā)率近21%。

3 討論

原發(fā)免疫性血小板減少癥，該病的發(fā)生是由于患者對(duì)自身血小板抗原的免疫失耐受，產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和血小板生成受抑，出現(xiàn)血小板減少，伴或不伴皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn)[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無ITP 的病名，根據(jù)其出血的臨床特征，當(dāng)屬中醫(yī)的“葡萄疫”“斑病”“肌衄”“紫癜風(fēng)”“發(fā)斑”等范疇。2008 年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)與中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)血液病專業(yè)組在常見血液病中醫(yī)病名專題討論會(huì)上達(dá)成了共識(shí)，將ITP 中醫(yī)病名稱為“紫癜病”[4]。紫癜病的病機(jī)[5]王氏等認(rèn)為以陰虛為本，火熱、瘀血為標(biāo)，臨床上往往呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜之證。葉氏[6]等近年來觀察發(fā)現(xiàn)，久病或長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的ITP 患者，常出現(xiàn)面色萎黃、納差、便溏及困倦等臨床癥狀，辨證當(dāng)屬寒濕困脾型，應(yīng)用二陳桂枝湯治療寒濕困脾型ITP取得較好療效。故臨床上大家各有認(rèn)識(shí)，但萬變不離其宗，筆者認(rèn)為紫癜病主要病因包括素體虧虛、外邪侵淫、瘀血阻絡(luò)、勞逸失度、飲食失節(jié)、情志不調(diào)等，而中醫(yī)的陰陽失調(diào)是本病病機(jī)之根本，久病可致氣血陰陽偏勝偏衰，治療上應(yīng)積極調(diào)養(yǎng)后天之本，調(diào)整陰陽。復(fù)方益血顆粒（旱蓮草，女貞子，虎杖，生地，炒白芍，雞血藤，仙鶴草，熟地，當(dāng)歸，白茅根，太子參）為主聯(lián)合中藥湯劑為主辯證治療紫癜病，其中復(fù)方益血顆粒生熟地歸心、肝、腎經(jīng)清熱涼血，養(yǎng)陰，生津；女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎，滋陰止血；虎杖清熱解毒，活血通經(jīng)；炒白芍柔肝和脾止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；雞血藤活血，舒筋；仙鶴草止血，健胃；白茅根涼血止血，清熱；太子參益氣健脾，生津潤(rùn)肺；全方主要滋陰散瘀，涼血止血，益氣健脾。并根據(jù)病情辯證為脾氣虛，輔以四君子湯加減健脾益氣，因脾統(tǒng)血，氣為血帥，故脾氣恢復(fù)，使血循常道；陰血虛，輔以四物湯加減補(bǔ)血養(yǎng)血調(diào)血，營(yíng)血生成有源，血充則病安；肝腎陰虛，輔以麥味地黃湯加減，滋腎養(yǎng)肝，肝藏血，腎育元陰，則肝血足，疏泄暢，腎陰足，病則安；脾腎陽虛，輔以真武湯加減溫腎助陽，振奮脾陽，滋后天，強(qiáng)先天，陽氣足，則陰血生，則氣血安。從本文的數(shù)據(jù)上看，復(fù)方益血顆粒聯(lián)合中藥湯劑辯證治療ITP有效率近92%，復(fù)發(fā)率近21%；說明中藥制劑復(fù)方益血顆粒為主聯(lián)合中藥湯劑為主辯證治療ITP取得較好療效，可以推廣經(jīng)驗(yàn)，但復(fù)發(fā)率[5]雖然比單純西醫(yī)治療明顯降低，仍需要進(jìn)一步解決。

綜上，中藥制劑復(fù)方益血顆粒為主聯(lián)合中藥湯劑為主辯證治療ITP療效確切，副作用較少，能解決臨床所存在的問題，并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣。

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