徐歡 丁德光 姚敏

[摘要] 目的 探討調脊通督法針刀松解術對腰椎間盤突出癥（LDH）患者腰屈曲活動度的影響。 方法 選取2016年11月～2017年12月就診于湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)針灸科且符合納入標準的96例LDH患者，按隨機數(shù)字表法將其分為針刀組和電針組，每組48例，最終完成研究的患者針刀組46例，電針組45例。針刀組采用調脊通督針刀松解術治療，每5天1次，1次為1個療程；電針組采用單純電針治療，每天1次，連續(xù)治療4 d為1個療程。兩組均治療3個療程，并隨訪2周，觀察并比較兩組臨床療效、治療前與治療3個療程后及隨訪后的腰屈曲活動度變化及復發(fā)率。 結果 治療3個療程后，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療前兩組腰屈曲活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），治療1、2、3個療程后，兩組腰屈曲活動度評分均較治療前升高（P < 0.05），且針刀組明顯高于電針組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；隨訪2周后，針刀組復發(fā)率明顯低于電針組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 調脊通督針刀療法和電針療法均對改善LDH患者腰屈曲活動度有一定效果，但針刀療法提升幅度更優(yōu)，能顯著提升腰屈曲活動能力，且見效更快，療效更佳，操作簡便又省時，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 調脊通督法；針刀松解術；腰椎間盤突出癥；腰屈曲活動度

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（c）-0139-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupotomy lysis with tiaoji tongdu on regulating lumbar flexion activity in patients with lumbar disc herniation （LDH）. Methods Ninety-six patients with LDH admitted to the Department of Acupuncture of Guanggu Branch of Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from November 2016 to December 2017 and met the inclusion criteria were divided into the needle-knife group and the electroacupuncture group according to the random number table method， with 48 cases in each group. Finally， 46 cases of needle-knife group and 45 cases of electroacupuncture group finished the study. The needle-knife group was treated by the acupotomy lysis with tiaoji tongdu method， once every 5 days， once for 1 course of treatment. Electroacupuncture group was treated by simple electroacupuncture， once a day， continuous treatment for 4 days for a course of treatment， both groups were treated for 3 courses， and followed up for 2 weeks. The clinical efficacy of the two groups and changes of lumbar flexion activity before treatment， after 3 courses of treatment and follow-up visit， and the rate of recurrence of two groups were observed and compared. Results After 3 courses of treatment， the total effective rate between the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）. There was no significant difference in the lumbar flexion activity between the two groups before treatment （P > 0.05）， the lumbar flexion activity scores of the two groups after treatment for 1， 2， 3 courses were higher than those before treatment （P < 0.05）， and the needle-knife group was significantly higher than that of the electroacupuncture group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After 2 weeks of follow-up， the recurrence rate of the needle-knife group was significantly lower than that of the electroacupuncture group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The needle-knife with tiaoji tongdu therapy and electroacupuncture therapy have certain curative effect on improving lumbar flexion activity in LDH patients， but needle-knife therapy has better improvement， which can significantly improve waist flexion activity and achieve faster effect. It is more effective and easier to operate and saves time， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Tiaoji tongdu； Acupotomy lysis； Lumbar disc herniation； Lumbar flexion activity

腰椎間盤突出癥（LDH）是導致腰腿痛最常見的原因之一，近年來隨著生活節(jié)奏加快，不良生活習慣盛行，如缺乏鍛煉、長期久坐、躺靠玩電子產品等，導致發(fā)病率逐年升高，占腰腿痛患者的25%～40%[1]，且趨向低齡化，見于20～40歲中青年，主要引起腰部及雙下肢疼痛麻木，嚴重時出現(xiàn)活動受限。臨床上80%～85%的LDH患者可通過非手術方法（如針灸、牽引等）達到滿意療效[2-3]，但多起效慢，療程長。針刀療法作為一種新興的特色療法，具有見效快、療程短等優(yōu)勢。本研究旨在探討在調脊通督理論指導下的針刀松解術對LDH患者腰屈曲活動度的影響，為尋求更安全有效的臨床療法提供依據。本研究采用以督脈點、夾脊穴點為主的針刀療法治療腰椎間盤突出癥患者96例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年11月～2017年12月于湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)針灸科門診/住院部就診且符合納入標準的LDH患者96例，按隨機數(shù)字表法分為針刀組和電針組，每組各48例。針刀組男20例，女28例；平均年齡（47.52±12.61）歲；平均病程（5.96±3.15）d。電針組男18例，女30例；平均年齡（45.97±13.73）歲；平均病程（5.29±2.71）d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參考國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]，表現(xiàn)為：起病前多有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分有慢性腰痛病史；青壯年好發(fā)；以腰骶部疼痛伴下肢反射痛為主癥，咳嗽、打噴嚏或用力排便等腹壓增高時疼痛加?。徊∽冄导慌陨顗和醇胺派渫搓栃?，直腿抬高或加強試驗陽性；經CT或MRI檢查可確診。

1.3 納入標準

符合以上診斷標準者；年齡20～65歲；經X線片、CT或MRI確診，且急性發(fā)作2周以內；無LDH相關手術病史或手術指征；自愿配合本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

合并腰椎結核、腫瘤、脊柱畸形、嚴重骨質疏松等；伴有嚴重肝腎功能損害、心腦血管疾病、感染性疾病或精神病者；正在接受其他相關治療者；妊娠或孕期婦女。

1.5 剔除及脫落標準

研究過程中自行退出或主動要求中止試驗者；依從性差，不積極配合治療者；未完成研究設計中的全部治療或不接受隨訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 針刀組

1.6.1.1 針具 選用漢章牌一次性針刀（北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產），規(guī)格為0.6 mm×60 mm。

1.6.1.2 定點 第1次：腰4、5棘突下（督脈點）及其旁開2 cm處（夾脊穴點），上髎穴及其中點，坐骨神經通路壓痛點2～3點；第2次：腰2、3棘突下（督脈點）及其旁開2 cm（夾脊穴點），次髎穴及其中點，坐骨神經通路壓痛點2～3點；第3次：腰2、3、4、5及骶1棘突及其旁開2～4 cm處尋找6～8個敏感點（根據局部按壓痛、肌緊張、皮下硬結等異常反應確定），坐骨神經通路壓痛點2～3點。

1.6.1.3 操作方法 囑患者俯臥位并放松，充分暴露腰腿部，操作者佩戴口罩、手套，并用記號筆標記定點，碘伏充分消毒3次，鋪巾，抽取1%利多卡因約5 mL，行逐層浸潤麻醉，注意回抽是否有血，每個治療點注射約1 mL（部分對疼痛耐受能力強者不使用麻醉），取0.6 mm×60 mm一次性針刀，刀口沿人體縱軸方向，垂直于治療點皮膚，快速進刀至皮下。

1.6.1.4 具體針刀手法 ①棘突下點：分別采用直刺、向上下各45°斜刺10～20 mm，縱行疏通切割2～3次，出針刀；②棘突點：分別采用直刺、向上下各45°斜刺5～10 mm，縱行疏通切割2～3次，出針刀；③棘突下旁開點（夾脊穴點）或棘突旁開點：在淺筋膜層面縱行切割3～5次，然后向下25～40 mm，在深部病變組織行縱行疏通切割2～3次，出針刀；④坐骨神經通路壓痛點：根據壓痛疼痛深淺，刺入20～55 mm深，觸及病變部位，行縱行疏通切割3～4次，出針刀結束后，用棉簽按壓針孔并消毒，后用無菌輸液貼覆蓋治療點，預防感染，囑患者適當休養(yǎng)。

1.6.1.5 療程 5 d治療1次為1個療程，共治療3個療程。

1.6.2 電針組

1.6.2.1 針具 天協(xié)牌一次性針灸針（蘇州天協(xié)針灸用品有限公司生產），規(guī)格為0.35 mm×40 mm、0.35 mm×75 mm。

1.6.2.2 取穴 腰夾脊穴（病變椎間盤間隙兩側及其上下相鄰夾脊穴）、環(huán)跳、陽陵泉、承山、懸鐘、昆侖。

1.6.2.3 操作方法 囑患者采用俯臥位并放松身體，充分暴露腰腿部，操作者局部消毒后，均常規(guī)針刺，采用平補平瀉手法，針刺環(huán)跳穴時針感以沿向下有放射感為佳。兩側夾脊穴各接電針治療儀的兩組線，選用連續(xù)波，1～2 Hz，電流強度以患者耐受為度，同時輔以TDP照射30 min。

1.6.2.4 療程 每天治療1次，連續(xù)治療4 d為1個療程，休息1 d即進入下個療程，共治療3個療程。

1.7 觀察指標及療效判定標準

1.7.1 療效判定標準

療效判定主要參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]。治愈：癥狀完全消失，直腿抬高≥70°，腰部功能恢復，工作能正常進行；顯效：癥狀基本消失，直腿抬高45°～ <70°；有效：癥狀明顯減輕，直腿抬高30°～<45°，活動輕度受限，只能從事輕松工作；無效：癥狀及體征無明顯改善，直腿抬高<30°，活動受限，無法工作。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7.2 腰屈曲活動度評定及復發(fā)情況

治療前和治療1、2、3個療程后以及隨訪2周分別評定腰屈曲活動度，主要測量腰部前屈活動度，采用距離測量法，囑咐患者保持自然站立，測量中指尖到地面的距離，隨后讓患者盡力前屈脊柱至極限，再測量中指尖到地面的距離，靜止時與活動終止時中指尖與地面距離的差值，即腰屈曲活動度[5]。隨訪2周后觀察有無復發(fā)。

1.8 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據處理和分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療期間針刀組2例患者因懷孕和工作出差要求中止試驗，電針組2例患者因療效不明顯、1例患者因難以忍受針刺疼痛而退出，兩組共脫落5例，最后納入針刀組46例和電針組45例。

2.1 兩組臨床療效比較

治療3個療程后，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后腰屈曲活動度比較

治療前兩組腰屈曲活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療1、2、3個療程后，兩組腰屈曲活動度評分均較治療前升高（P < 0.05），且針刀組明顯高于電針組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；隨訪2周后兩組腰屈曲活動度比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組復發(fā)率比較

隨訪2周后，針刀組46例中無一例復發(fā)，電針組45例中復發(fā)5例（11.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

LDH是以指腰腿痛、下肢麻木甚或二便功能障礙為表現(xiàn)的一種臨床常見腰腿痛疾病[6]。西醫(yī)認為遺傳、工作環(huán)境、肥胖等因素導致腰椎發(fā)生退行性病變是其主要病理基礎[7]，其致痛機制與機械力學學說、免疫炎癥學說和多因素學說等有關[8-9]，國際臨床實踐指南推薦臨床治療以非手術療法為主[10-12]。近年其發(fā)病率不斷上升，在我國一度高達15%[13]，且日趨年輕化，60%～80%患者為青壯年，病程長，病情易反復，不僅影響患者日常生活，還易引發(fā)焦慮、抑郁等負面情緒。因此尋找一種安全、有效、簡便的療法具有重要的臨床意義。

針刀療法是針與刀相結合的一種閉合性微創(chuàng)療法，同傳統(tǒng)針灸相比，其刺激性更大，作用更強，與西醫(yī)手術刀相比，其創(chuàng)傷小，患者痛苦少，具有松解粘連、調節(jié)平衡、消除炎癥和緩解疼痛的作用，對脊柱相關疾病及骨關節(jié)病具有獨特優(yōu)勢[14-16]。針刀醫(yī)學提出力學平衡是脊柱穩(wěn)定的基礎[17]，認為LDH的根本原因在于生物力學失衡，主要與慢性軟組織損傷、弓弦力學失衡兩大學說有關[18]。調脊通督法是研究者基于中醫(yī)整體觀念，并根據齊刺法治療痛癥經驗，同時結合多年的臨床實踐總結出的一種新的特色選穴方法。調脊通督法針刀，簡而言之，是在調脊通督指導下運用針刀療法，通過以病變關鍵督脈點和夾脊穴點相配的針刀松解術調節(jié)脊柱平衡、疏通督脈氣血以達到緩解疼痛、治療脊柱相關疾病的目的，體現(xiàn)了標本兼治、臟腑經絡并重、形神皆調的整體觀念[19-20]。與常規(guī)針刀手法相比，其側重于通過疏通督脈氣血來達到恢復督脈陽氣的效果，更好地發(fā)揮通督復陽、調節(jié)脊柱平衡之功，以達到緩解疼痛的目的。

本研究中選以督脈點與鄰近夾脊穴相配，寓含齊刺法之意，三針齊刺，能擴大病變部位的針刺范圍，加強刺激量，使針感直達病所，有效激發(fā)經氣，振奮陽氣[21]。督脈，總督一身之陽，貫脊屬腎；針刺腰夾脊穴能激發(fā)全身陽氣，充實髓海，濡養(yǎng)筋骨，共同調節(jié)全身氣血。研究表明，針刺夾脊穴能有效提高鎮(zhèn)痛物質活性，調控細胞凋亡和自由基代謝，改善肌肉營養(yǎng)代謝[22]。另外督脈點和夾脊穴附近是軟組織粘連嚴重和炎性反應頻發(fā)的區(qū)域，針刀主要是利用其切割特點來對軟組織損傷的粘連、瘢痕、攣縮、堵塞進行剝離、松解和減壓[23-24]，以緩解腰部肌肉、韌帶及軟組織的緊張狀態(tài)，改善微循環(huán)，加快神經水腫和局部炎癥的吸收，阻止疼痛信號傳導，維持脊椎穩(wěn)定，恢復脊柱平衡[25]。本研究中，治療3個療程后針刀組總有效率稍高于電針組，雖然其差異無統(tǒng)計學意義，但可能與研究樣本量較少有關，提示調脊通督法針刀療法效果較好。隨訪2周后，針刀組無一例復發(fā)，電針組有5例復發(fā)，提示針刀療法可以顯著降低LDH的復發(fā)率。

腰屈曲活動度是指腰椎正常時的活動范圍，測量患者腰部屈曲范圍可有效反映其病情嚴重程度及評價臨床治療效果。若腰部肌肉僵硬攣縮，則導致脊柱動力平衡失調，影響腰椎活動，使腰屈曲度變小，反之亦然。與LDH的其他測量指標相比，其優(yōu)勢在于能夠隨時隨地、簡便快捷地對患者進行測評，操作簡單易懂，不需要借助特殊輔助工具，受主觀因素影響小，可靠性高，現(xiàn)已成為LDH臨床療效判斷的重要指標之一[26]。日常活動中腰椎活動頻率在人們所有軀干活動中占比最高，因此進行適當腰部屈曲運動，能有效提高腹內壓，減少腰椎前凸姿勢，緩解腰部疼痛，提高腰椎的靈活度[27-28]。本研究結果顯示：治療1、2、3個療程后，兩組腰屈曲活動度評分較治療前升高，且針刀組明顯高于電針組，提示針刀的治療效果明顯優(yōu)于電針，能促進腰椎生理曲度的恢復，進一步提高腰椎穩(wěn)定性。

綜上所述，調脊通督法針刀療法治療LDH能明顯改善患者腰屈曲活動度，提升腰屈曲活動能力，與電針療法相比，其起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯，遠期療效穩(wěn)定，具有取穴簡便、操作易行、療效確切、費用低和復發(fā)率低等優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣應用。

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（收稿日期：2018-06-03 本文編輯：張瑜杰）