李思妤 胡瓊 郎娟

摘要：目的 系統(tǒng)評價針灸對輕度認知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）的有效性與安全性。方法 計算機檢索CNKI、PubMed、EMBASE、Springer、VIP等數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關(guān)領(lǐng)域的雜志，同時從納入文獻的參考文獻中全面搜集有關(guān)針灸對MCI影響的隨機對照試驗，用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 共納入10篇隨機對照試驗，666例患者。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組與對照組比較，其簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分、蒙特利爾認知評估表（MoCA）評分、日常生活能力量表（ADL）評分、畫鐘測驗（CDT）評分、總有效率等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 本研究結(jié)果說明針灸對于治療MCI有一定的療效優(yōu)勢，但所納入研究文獻質(zhì)量不高，其有效性及安全性仍有待高質(zhì)量的臨床試驗進一步驗證。

關(guān)鍵詞：輕度認知功能障礙；針灸；系統(tǒng)評價；Meta分析

中圖分類號：R749.1+6 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0073-04

輕度認知功能障礙（Mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化與癡呆之間的一種認知缺損狀態(tài)。MCI患者是癡呆的高危人群，國外諸多關(guān)于MCI的流行病學(xué)調(diào)查顯示，MCI的發(fā)病呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，并且MCI患者在數(shù)年內(nèi)進展成癡呆的概率明顯高于認知功能正常的老年人群，嚴重危害人們的身心健康，影響人們的生活質(zhì)量和工作效率，其防治日益成為國內(nèi)外研究者關(guān)注的熱點[1]。近年來，越來越多的研究者開始關(guān)注針灸在MCI臨床防治中的作用，其操作簡便，療效肯定，無毒副作用，患者易于接受[2]。國內(nèi)采用針灸治療MCI的臨床試驗日益增多，但目前關(guān)于針灸治療該病的隨機對照試驗尚缺乏系統(tǒng)評價。因此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，對針灸治療MCI的相關(guān)文獻進行全面檢索和證據(jù)評價，以明確其有效性及安全性，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①研究類型：臨床隨機對照研究（RCT）或半隨機對照研究（q-RCT），不管是否采用盲法。②研究對象：根據(jù)診斷標準確診為MCI患者，無性別及病例來源限制。診斷標準參照國際MCI工作組標準：認知功能下降，主訴或知情者報告的認知損害，客觀檢查證實或客觀檢查證實較以往認知功能減退；日?；灸芰φ?，復(fù)雜工具性日常生活能力可以有輕微損害；無癡呆。③干預(yù)措施：試驗組采用針灸療法（對針灸的類別及治療部位不加以區(qū)別）；對照組不采用針灸療法。④結(jié)局指標：隨訪期末和（或）治療結(jié)束時的簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分、蒙特利爾認知評估表（MoCA）評分、日常生活能力量表（ADL）評分、畫鐘測驗（CDT）評分、Blessed行為指數(shù)（BBS）評分、血管性癡呆辨證量表（SDSVD）評分、圖形再認實驗評分、波士頓命名測試（BNT）評分、臨床神經(jīng)功能評分（MESSS）評分、總有效率等各項指標。

1.2 排除標準 治療組干預(yù)措施未使用針灸療法、非隨機對照研究。

2 文獻檢索及資料收集

以“輕度認知功能障礙”或“輕度認知功能損害”加“針灸”、“針刺”、“透刺”、“頭針”、“電針”等關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Embase、Springer、維普科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)的醫(yī)藥期刊庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、學(xué)位論文庫等，根據(jù)文獻發(fā)表的時間，將檢索的文獻發(fā)表時間限定在建庫至2017年12月30日，并查閱出所有文獻的參考文獻及相關(guān)文獻作為補充，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

3 評價方法

3.1 資料提取 由2名研究員獨立評閱文獻和篩選，分歧部分通過協(xié)商決定或由第3名研究員協(xié)助解決。

3.2 納入研究偏倚風(fēng)險評估 2名研究員獨立按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1版推薦的偏倚風(fēng)險評估工具進行評價，并交叉核對結(jié)果。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。首先對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，I2≦50%時，其異質(zhì)性可以接受。具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，盡可能分析異質(zhì)性的原因，并進行亞組分析。計數(shù)資料用相對危險度（RR），計量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD），區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間（95%CI）。必要時，做敏感性分析。

5 結(jié)果

5.1 檢索結(jié)果

5.1.1 納入研究的一般情況 初檢得到相關(guān)文獻207篇，經(jīng)過逐層篩選，最終共納入10篇中文文獻，666例患者。納入文獻基本特征見表1。

5.1.2 納入研究的偏倚風(fēng)險評估 根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入的研究進行評價。本次系統(tǒng)評價納入的10項研究[3-12]中，8項[4、5、6、7、8、10、11、12]研究描述了具體的隨機方法和過程，另外2項研究[3、9]僅報道采用了隨機方法；0項研究報道了分配方案隱藏的方法和對研究對象、干預(yù)實施者及測量者的盲法，故納入的研究存在選擇性、實施性及測量性偏倚的可能；5項研究[3、4、8、10、12]報道了完整的數(shù)據(jù)，見表2。

5.2 Meta分析

5.2.1 總有效率分析 2個試驗[4、5]療效根據(jù)以簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分提高分率進行評價。提高分率=[（治療后評分-治療前評分）/治療前評分]×100%。即：顯效：提高分率≧20%；有效：提高分率≧12%，且>20%；無效：提高分率未達到上述有效指標?？傆行室燥@效+有效進行統(tǒng)計計算。異質(zhì)性檢驗P=0.35；I2=0%，具有同質(zhì)性，選固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR=2.38，95%CI（1.11，5.11），Z=2.23（P=0.03），表明試驗組治療MCI的總有效率優(yōu)于對照組，見圖2、圖3。

5.2.2 簡易精神狀態(tài)評分量表（MMSE）評分比較 9個試驗[4-12]進行了簡易精神狀態(tài)評分量表（MMSE）評分比較，Meta分析顯示各研究間不具有同質(zhì)性（P<0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療后試驗組簡易精神狀態(tài)評分量表（MMSE）評分改善優(yōu)于對照組，見圖4。

5.2.3 日常生活能力評定量表（ADL）評分比較 3個試驗[4、8、11]進行了日常生活能力評定量表（ADL）評分比較，Meta分析顯示各研究間不具有同質(zhì)性（P=0.03；I2=71%），選隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=2.00，95%CI（0.88，3.12），Z=3.49（P=0.0005），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療后試驗組日常生活能力評定量表（ADL）評分改善優(yōu)于對照組，見圖6、圖7。

5.2.4 畫鐘測驗（CDT）評分比較 2個試驗[11-12]進行了畫鐘測驗（CDT）評分比較，Meta分析顯示各研究間不具有同質(zhì)性（P<0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療后試驗組畫鐘測驗（CDT）評分改善優(yōu)于對照組，見圖8。

6 討論

基于納入的10個臨床試驗系統(tǒng)分析，針灸治療輕度認知功能障礙有一定的治療優(yōu)勢，臨床治療的簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分、蒙特利爾認知評估表（MoCA）評分、日常生活能力量表（ADL）評分、畫鐘測驗（CDT）評分、Blessed行為指數(shù)（BBS）評分、血管性癡呆辨證量表（SDSVD）評分、圖形再認實驗評分、波士頓命名測試（BNT）評分、臨床神經(jīng)功能評分（MESSS）評分、總有效率比較的Meta分析結(jié)果均提示試驗組療效優(yōu)于對照組，且安全可靠，無不良反應(yīng)。但納入文獻的數(shù)量偏少，總體研究質(zhì)量不高；納入的文獻在針灸選穴及手法上并不一致，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)實施偏倚；納入的研究在療程和隨訪時間上不同，治療時間長短不一也可能出現(xiàn)偏倚；納入的文獻僅限于中文文獻。因為存在以上偏倚，因此，本研究納入的證據(jù)強度較弱，存在較高的偏倚風(fēng)險。要得到更可靠的證據(jù)仍需更多嚴格設(shè)計的大樣本、高質(zhì)量的研究來證實針灸治療輕度認知功能障礙的療效及安全性，為臨床提供可靠依據(jù)。

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