何茂秋 董玉

摘要：視網(wǎng)膜靜脈阻塞是僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的損傷視力的視網(wǎng)膜血管疾病，容易損傷視力而致盲，筆者從中醫(yī)辨證、分期論治、專方專藥、中成藥及西醫(yī)藥物、激光、手術(shù)等方面闡述了視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療現(xiàn)狀，以期對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療方法能有更合適的選擇。

關(guān)鍵詞：視網(wǎng)膜靜脈阻塞；中醫(yī)治療；西醫(yī)治療

中圖分類號(hào)：R774.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）10-0070-03

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是指從視網(wǎng)膜主干靜脈到視網(wǎng)膜小靜脈任何部位血循環(huán)發(fā)生障礙者引起相應(yīng)區(qū)域的視網(wǎng)膜出血、滲出及水腫的眼病[1]。臨床主要表現(xiàn)有視力下降和眼內(nèi)出血，眼底常有動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜水腫、滲出等現(xiàn)象。近年來隨著人民生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的改變、工作、生活壓力的增大、生活節(jié)奏的加快，本病的發(fā)病率也越來越高，其發(fā)生也呈越來越年輕化的趨勢(shì)。本病類似于中醫(yī)之“暴盲”（《證治準(zhǔn)繩.雜病.七竅門》）、“視瞻昏渺”（《證治準(zhǔn)繩》）范疇，《審視瑤函·暴盲癥》記載了本病的病因，“……病于陽傷者，緣憤怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火人得之，則煩躁秘渴；病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故；傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷至甚。元虛水少之人，眩暈發(fā)而盲瞽不見。能保養(yǎng)者，治之自愈，病后不能養(yǎng)者，成瘤疾。”《銀海指南.腎經(jīng)主病》提出暴盲病因?yàn)椤皩傧嗷鹕细?，水不能制”的見解。本病的病機(jī)關(guān)鍵為脈道瘀阻而致血溢脈外。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的西醫(yī)病因目前并不明確，主要考慮與血流動(dòng)力學(xué)改變（靜脈瘀滯）、血管壁退行性改變、血液高凝狀態(tài)的Virchow三聯(lián)征有關(guān)，RVO的系統(tǒng)性危險(xiǎn)因素為高血壓、動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、頸動(dòng)脈斑塊、體重指數(shù)、血漿纖維蛋白原水平、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉壓迫、局限性視網(wǎng)膜動(dòng)脈縮窄等[2]。RVO發(fā)生后視網(wǎng)膜缺血缺氧低灌注，從而產(chǎn)生的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通過增加緊密連接蛋白的磷?；黾友芡ㄍ感?，血-視網(wǎng)膜屏障受損，從而出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管等，最終導(dǎo)致視力的散失。由于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因目前并不明確，因此仍無特效的治療方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)在比較認(rèn)可的治療方法主要是去除病因、局部和全身治療，其治療包括兩方面，針對(duì)病因治療、預(yù)防和治療并發(fā)癥。而近年來，越來越多的學(xué)者開始研究中醫(yī)辨證、分期治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，在此對(duì)中醫(yī)及西醫(yī)治療方法進(jìn)行闡述。

1 中醫(yī)治療

1.1 辨證治療 王泉忠[3]治療本病，對(duì)照組予口服阿司匹林腸溶片和復(fù)方丹參滴丸，觀察組除上述藥物外聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，氣滯血瘀證予血府逐瘀湯加減、氣虛血瘀證予補(bǔ)陽還五湯加減、肝陽上亢予天麻鉤藤飲加減，結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，而并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。陳向東等[4]將視網(wǎng)膜光凝術(shù)后缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞辨證分型為肝陽上亢、氣滯血瘀、脾虛氣弱、肝郁血熱4型，肝陽上亢治以平肝潛陽，化瘀止血，天麻鉤藤飲加減；氣滯血瘀治以理氣解郁，化瘀止血，血府逐瘀湯加減；脾虛氣弱治以補(bǔ)脾益氣，攝血止血，補(bǔ)中益氣湯加減；肝郁血熱治以疏肝解郁，涼血化瘀，丹梔逍遙散加減；總有效率為91.1%。周義軍[5]采用中醫(yī)治療72例72眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，辨證分型為陰虛血熱、氣滯血瘀、氣虛血瘀，分別治以化瘀止血、滋陰清熱；理氣化瘀止血；益氣化瘀、攝血明目，同時(shí)加用維腦路通、阿司匹林口服，總有效率90.2%。

1.2 分期治療 翁文慶[6]將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為初期、中期、后期，對(duì)照組單純予血塞通片口服，治療組初期以犀角地黃湯加減，中期以血府逐瘀湯加減，后期以知柏地黃丸加減，結(jié)果示50眼總有效率為60%，治療組療效、視力改善情況和黃斑水腫消退等方面均優(yōu)于對(duì)照組。鄭偉[7]將本病分為出血期、瘀血期和痰瘀互結(jié)3期進(jìn)行治療，對(duì)照組予靜滴血栓通及能量合劑；治療組出血期止血散瘀，寧血湯加減，瘀血期活血化瘀，血府逐瘀湯加減，痰瘀互結(jié)期除痰化瘀，桃紅四物湯合二陳湯加減，結(jié)果示52 眼總有效率為94.2%。陳日紅[8]將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為出血期、瘀血期、死血-干血期，分別給予生蒲黃湯、血府逐瘀湯、駐景丸加減，治療后60眼中治愈24只眼（40%），好轉(zhuǎn)20只眼（33.33%），未愈16只眼（26.67%），總有效率73.33%，并改善了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3 專方專藥 唐勇華[9]采用通脈散瘀湯治療33例非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者2月，結(jié)果顯示出血完全吸收26例，總有效率為87.9%。馬曉婕等[10]采用活血通絡(luò)湯（桃仁12 g，紅花10 g，丹參6 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃12 g，川芎12 g，赤芍6 g，木賊10 g，刺蒺藜6 g等）治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，有效率為77.4%。王霞、李立[11]采用活血化瘀方（桃仁12 g，赤芍9 g，川芎10 g，紅花9 g，桔梗9 g，柴胡10 g，枳殼10 g，甘草9 g）聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，有效率為94.87%。郝雪蓮[12]治療本病40例40眼，對(duì)照組予單純激光，治療組予血府逐瘀湯（桃仁12 g，紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝各10 g，枳殼、桔梗各6 g，柴胡、甘草各2 g）聯(lián)合激光，結(jié)果顯示有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組。

1.4 中成藥 于懷宇等[13]回顧性分析了和血明目片治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者86例88眼，治愈12例（13.6%），顯效34例（38.7%），有效33例（37.5%），總有效率89.8%。王雅君[14]報(bào)道復(fù)方血栓通膠囊治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞71例71眼，顯效32眼（45.1%），有效26眼（36.6%），無效13眼（18.3%），總有效58眼（81.7%）。

2 西醫(yī)治療

視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病機(jī)制不十分明確，目前尚無肯定療效的藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比較認(rèn)可的治療原則主要是去除病因、局部和全身治療、預(yù)防和治療并發(fā)癥。具體的治療方法主要包括激光治療、玻璃體腔藥物注射、聯(lián)合治療、高壓氧治療、手術(shù)治療、藥物治療等。

2.1 藥物溶栓 RVO臨床常用的藥物有：纖溶制劑、抗血小板聚集劑等。劉玲玲[15]治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞186例193眼，予尿激酶5萬—10萬U 患眼球后注射，配合尿激酶10萬U、能量合劑、七葉皂苷鈉靜脈點(diǎn)滴，治療10天后顯效136眼，占70.5%；有效37眼，占19.2%；無效20眼，占10.3%。其中，視力上升至1.0的107眼，占55.4%；0.6以上165眼，占85.5%。

2.2 激光治療 激光光凝主要通過激光的熱效應(yīng)作用，減少毛細(xì)血管滲漏；封閉無灌注區(qū)以預(yù)防新生血管生長(zhǎng)、減少和防止玻璃體出血，改善毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)出血、水腫吸收，減輕黃斑水腫。宋志剛[16]采用577 nm 激光全視網(wǎng)膜光凝治療缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞，對(duì)照組予口服復(fù)方血栓通膠囊及羥苯磺酸鈣膠囊，治療組總有效97.56%，其中顯效28例，有效12例，無效1例，激光治療后視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間少于對(duì)照組（P<0.05），提示激光治療可以有效改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，達(dá)到改善視力的目的。張偉[17]回顧性分析視網(wǎng)膜激光光凝治療的RVO患者103例103眼，結(jié)果顯示不同病程RVO光凝治療后患者的最佳矯正視力提高率、視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫吸收情況、黃斑中心凹厚度降低量，早期組優(yōu)于晚期組，非缺血型RVO優(yōu)于缺血型RVO，激光光凝治療效果BRVO（視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞）優(yōu)于CRVO（視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞）且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），得出結(jié)論：RVO早期激光光凝干預(yù)治療，可以加速視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫吸收，有效保護(hù)患者現(xiàn)有視力、促進(jìn)遠(yuǎn)期視力提高，具有一定臨床實(shí)用意義。

2.3 玻璃體腔藥物注射 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在視網(wǎng)膜血管性疾病繼發(fā)的黃斑水腫，發(fā)揮著重要作用。近年來，抗VEGF 藥物（如貝伐單抗、雷珠單抗等）的出現(xiàn)給視網(wǎng)膜血管性疾病的治療開辟了新的途徑，不但可以減輕黃斑水腫，還可以促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管的消退和避免繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。多中心研究結(jié)果顯示[18]，玻璃體注射抗VEGF 藥物可使中央或分支靜脈導(dǎo)致的黃斑水腫減退，視力提高，4年隨訪結(jié)果顯示，分支阻塞效果更優(yōu)于總干阻塞。玻璃體腔注射曲安奈德、地塞米松植入物等藥物可以在一定程度上控制視網(wǎng)膜、血管的炎癥反應(yīng)及減輕黃斑水腫，改善各種并發(fā)癥。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫研究較多，并取得了較好的療效[19]，但仍存在眼壓升高和繼發(fā)性白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)多中心的研究表明，對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者發(fā)生黃斑水腫后行地塞米松植入物單一治療和重復(fù)治療也是安全的[20]。在視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者中，于6個(gè)月時(shí)地塞米松植入物能顯著改善視網(wǎng)膜敏感性視力，并且可以使視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的患者視網(wǎng)膜厚度減少[21]。

2.4 手術(shù)治療

2.4.1 視盤放射狀切開術(shù)（RON） 放射狀視神經(jīng)切開術(shù)（radical optic neurotomy，RON）用于CRVO治療，2001 年Opremcak[22]等首次報(bào)道應(yīng)用RON 手術(shù)治療CRVO，術(shù)式主要是針對(duì)鞏膜環(huán)視神經(jīng)出口處生理性狹窄的解剖學(xué)特征而設(shè)計(jì)，手術(shù)目的是切開視盤處鞏膜環(huán)，降低視神經(jīng)內(nèi)壓及篩板內(nèi)壓，緩解視網(wǎng)膜中央靜脈內(nèi)的壓力，利于水腫的消退。但目前RON 手術(shù)治療CRVO 在病例和病程的選擇上沒有嚴(yán)格的界定，術(shù)后遠(yuǎn)期療效和手術(shù)的安全性尚未確定，還需臨床大樣本的研究和科學(xué)評(píng)估，因此本術(shù)式并未在臨床上得到推廣。

2.4.2 動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開術(shù) Osterloh 等[23]首先在1988年報(bào)道了BRVO減壓術(shù)（surgical decompression）或稱動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開術(shù)（arteriovenous crossing sheathotomy），即通過手術(shù)切開動(dòng)靜脈交叉處血管鞘為靜脈減壓，用于治療BRVO。但是動(dòng)靜脈之間的粘連非常緊密，手術(shù)時(shí)分開動(dòng)靜脈鞘容易損傷靜脈壁而引起出血，甚至導(dǎo)致視網(wǎng)膜撕裂、視網(wǎng)膜脫離等。因此本術(shù)式的安全性和有效性還需要臨床大樣本的研究，其利弊仍值得權(quán)衡。

2.4.3 其他 黃斑水腫伴有玻璃體牽拉或有后皮質(zhì)增厚的，可考慮玻璃體切割術(shù)，有助水腫減退，提高視力。若視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起新生血管性青光眼先行玻璃體腔注射抗VEGF 藥物，再行全視網(wǎng)膜光凝，必要時(shí)行小梁切除術(shù)或青光眼減壓閥植入。

3 聯(lián)合治療

聯(lián)合治療的方法有：抗VEGF聯(lián)合激光治療、抗VEGF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合激光。王國(guó)平等[24]治療確診BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者，隨機(jī)分為2 組，觀察組玻璃體腔注射雷珠單抗2周后聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝，對(duì)照組單純玻璃體腔注射雷珠單抗，2組均隨訪至治療后3月，結(jié)果顯示：2組治療后最佳矯正視力、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），而組間黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究表明玻璃體注射雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的臨床療效明顯優(yōu)于單純玻璃體注射雷珠單抗治療，且激光治療過程中不刺激黃斑，安全性較高。劉毅等[26]治療40例反復(fù)視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫患者，對(duì)照組玻璃體腔注射雷珠單抗，觀察組玻璃體腔注射雷珠單抗+曲安奈德，結(jié)果顯示觀察組與治療組最佳矯正視力及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度均有改善，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組注射次數(shù)少于對(duì)照組、并發(fā)癥大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明玻璃體腔單獨(dú)注射或聯(lián)合注射都能改善視力，減輕黃斑水腫，短期內(nèi)療效無顯著差異，同時(shí)聯(lián)合治療減少了注射次數(shù)，一定程度上降低了患者的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但聯(lián)合治療會(huì)提升發(fā)生不良反生的幾率。

4 展望

視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因及發(fā)病機(jī)制并不明確，目前尚無治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的特效藥。自抗VEGF藥物應(yīng)運(yùn)以來，雖然其副作用輕，效果好，但其作用時(shí)間短暫，常常需要頻繁給藥，且價(jià)格昂貴，這無疑加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。聯(lián)合給藥雖然是近期研究的熱點(diǎn)但是仍缺乏多中心、大樣本的實(shí)驗(yàn)。中藥治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞雖然具有較好的臨床效果和較小的不良反應(yīng)，但尚未形成統(tǒng)一的方藥。在視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因及發(fā)病機(jī)制還未明確之前，如何根據(jù)患者的個(gè)體差異，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，選取最適合患者的治療方案是臨床醫(yī)生應(yīng)該思考的問題。

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（收稿日期：2018-06-21）