楊樂 程小紅

摘要：特發(fā)性膜性腎病屬于難治性腎病最常見病理類型之一，西醫(yī)至今尚無理想的治療方案。程小紅主任醫(yī)師師承我國中醫(yī)腎病大家吳康衡教授，臨證中擅用姜黃和虎杖來治療特發(fā)性膜性腎病，多獲良效。筆者對程老師運(yùn)用姜黃和虎杖治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以饗同仁。

關(guān)鍵詞：姜黃；虎杖；特發(fā)性膜性腎??；程小紅；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R256.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0006-03

程小紅，主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)常委，陜西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員。程老師臨證中擅用姜黃、虎杖，在治療特發(fā)性膜性腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者在讀研期間，師從程小紅主任醫(yī)師，有幸多次隨恩師門診，多有感悟和收獲。

1 西醫(yī)對特發(fā)性膜性腎病的認(rèn)識

特發(fā)性膜性腎病（IMN）是原發(fā)性腎小球疾病最常見的病理類型之一，其特征是：腎小球基底膜（GBM）彌漫增厚伴上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積。IMN病因不明確，好發(fā)于中老年，約80%的病例表現(xiàn)為腎病綜合征（NS），40%出現(xiàn)鏡下血尿，一般不出現(xiàn)肉眼血尿，早期很少出現(xiàn)高血壓，高血壓的發(fā)生多提示疾病進(jìn)展，約1/3病情穩(wěn)定，1/3自發(fā)緩解，1/3腎功能逐漸惡化，30%～40%表現(xiàn)為持續(xù)性的NS在10年后進(jìn)展至終末期腎病。西醫(yī)治療多予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，力爭病情緩解或部分緩解，減輕癥狀、減少尿蛋白排泄、延緩腎臟損害及防治血栓栓塞等并發(fā)癥。但部分患者由于存在激素抵抗或依賴，或因藥物的副作用及不良反應(yīng)，使其成為難治性腎病。

2 中醫(yī)對特發(fā)性膜性腎病的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中無“膜性腎病”之病名，根據(jù)其水腫、泡沫尿、乏力之臨床表現(xiàn)，多歸于“水腫、尿濁、虛勞”范疇?！督饏T要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱，將水腫分為：風(fēng)水、皮水、石水、正水、黃汗五類：宋代嚴(yán)用和進(jìn)一步將水腫分為陰水和陽水?！端貑枴乎蝉氛摗诽岢觥捌街斡鷻?quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則，《金匱要略》進(jìn)一步指出“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。孫思邈《備急千金要方》首次提出水腫必須忌鹽。近些年來亦有不少研究，陳以平[1]教授認(rèn)為本病存在“虛、濕、瘀、熱四大病機(jī)，脾腎氣虛是其基本病機(jī)，常貫穿膜性腎病發(fā)病始終”。吳康衡[2]將本病分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)、腎陽虛衰、精血匱竭四型，認(rèn)為“水毒相攻，痰瘀互結(jié)，精陽衰竭”是基本病機(jī)，治療上提出“行氣化濕清熱，消痰軟堅(jiān)散結(jié)”之法。劉玉寧教授認(rèn)為[3]“脾腎氣虛為病機(jī)之本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為病機(jī)之要，瘀水互結(jié)貫穿疾病始終，肝郁氣滯不可忽視”。將本病分為瘀水交阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯、脾腎氣虛四型。臨證中注重微觀辨證，擅用蟲類及藤類通絡(luò)。

3 程老師運(yùn)用姜黃和虎杖治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)

程老師在臨床經(jīng)驗(yàn)的大量積累及實(shí)踐中，總結(jié)出特發(fā)性膜性腎病病機(jī)：濕邪為標(biāo)，正虛為本，瘀血為患。濕邪為標(biāo)，并可兼夾寒邪及熱邪，成寒濕或濕熱之證。正虛為本，正如《景岳全書·腫脹篇》 云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病”。肺虛則水失通調(diào)而淫漬，脾虛則水無所制而泛濫，腎虛則水失所主而妄行，則見面部及肢體浮腫；脾虛精微下陷，腎虛精微外泄，可導(dǎo)致蛋白尿。瘀血為患，《臨證指南醫(yī)案》指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀…初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。水濕內(nèi)蘊(yùn)、脈絡(luò)瘀滯，呈交相濟(jì)惡之勢，常導(dǎo)致水腫、蛋白尿加重。程老師擅長腎臟病理，將顯微鏡下的病理改變視為中醫(yī)望診的延伸，創(chuàng)新性的提出了腎臟疾病微觀辨證，認(rèn)為腎臟病變屬“腎絡(luò)微型癥瘕”，治療上注重活血散結(jié)。

對于膜性腎病的治療，程老師提出“祛濕、扶正、活血”三大治法，強(qiáng)調(diào)濕邪去，瘀血消，則諸證多易緩解。在治療用藥時(shí)尤其喜用姜黃、虎杖，因姜黃可“下氣，破血”，虎杖能利濕、清熱、散瘀，二者配伍具有清熱利濕，活血行氣之功效，切中膜性腎病病機(jī)。近年來中藥藥理研究證實(shí)，姜黃[4]的主要成分姜黃素具有抗炎、抗氧化、抗纖維化、抗凝、降血脂、抗菌等藥理作用，可以通過影響細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、膠原、纖維黏連蛋白、氧化應(yīng)激、TGF-β信號通路、腎組織超微結(jié)構(gòu)及細(xì)胞增殖等多方面機(jī)制起到腎臟保護(hù)作用。姜黃[5]還具有降低血脂、抑制血小板聚集和抗血栓形成、抗炎、抗病原微生物、抗病毒、抗氧化等作用?；⒄燃捌涮崛∥颷6]具有廣泛的藥理作用，包括抗感染、抗炎、抗氧化、代謝調(diào)節(jié)、器官保護(hù)、抗纖維化等作用。而且虎杖具有利尿作用[7]。

程老師將本病分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)、腎陽虛衰、脾腎氣虛四型，分別施以清熱利濕、化痰散瘀、溫補(bǔ)腎陽、益氣補(bǔ)腎之法。臨證中在辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用姜黃、虎杖，一般姜黃、虎杖的用量為10～15 g，根據(jù)濕邪的兼加、瘀血的程度、正氣虧虛的不同，配伍清利濕熱濕、活血化瘀及扶正之品。水濕偏勝者，配蒼術(shù)、茯苓，或合用五苓散及五皮飲以祛濕；濕熱壅盛者，配白花蛇舌草、野菊花，或合用三仁湯清熱利濕；瘀血明顯者，合用桃紅四物湯，并配伍活血利水之品，如牛膝、益母草，腎陽不足者，配牛膝、杜仲，或合用腎氣丸溫補(bǔ)腎陽。脾腎氣虛者，配黨參、山藥、茯苓等益氣補(bǔ)腎。

4 典型病案

患者李某，男，50歲，2017年3月初診，以“間斷雙下肢浮腫1周”為主訴，患者1周前受涼后出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴泡沫尿，無尿色及尿量異常，無皮疹及關(guān)節(jié)痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白3+、潛血+，尿蛋白定量5.1 g/24h，血清白蛋白21.2 g/L，血清肌酐未見異常，后行腎穿刺術(shù)，病理示：Ⅱ期膜性腎病，因患者拒絕使用激素及免疫抑制劑治療，故前來本院就診。刻診：乏力，雙下肢浮腫，全身困重，惡心、不思飲食，平素畏寒怕冷，泡沫尿，舌尖紅，苔薄黃，脈沉滑。中醫(yī)辨證：水腫病，證屬脾腎氣虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)，治宜健脾益腎，清熱利濕，處方如下：姜黃10 g，虎杖10 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，莪術(shù)10 g，川牛膝12 g，杜仲15 g，炒薏苡仁15 g，炒山藥15 g，木瓜 10 g，羌活 10 g，忍冬藤15 g。予中藥14劑，日1劑。

二診：患者水腫減輕，3天前不慎受涼，現(xiàn)咽干咽癢，腹脹、不思飲食，舌微紅，苔薄黃略膩，脈細(xì)緩。復(fù)查尿蛋白定量5.0 g/24h，血白蛋白24 g/L，治療在原方基礎(chǔ)上加蟬蛻15 g，蒼術(shù)15 g，三棱15 g，予中藥7劑，日1劑。

三診：患者雙下肢輕度浮腫，尿中泡沫減少，舌暗紅，苔白膩，脈沉滑。血白蛋白27.6 g/L，尿蛋白定量未查，中藥調(diào)方如下：姜黃10 g，虎杖10 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，川牛膝12 g，炒薏苡仁15 g，炒山藥15 g，石韋10 g，羌活10 g，蒼術(shù)15 g，丹參10 g?；颊叻?月，自覺諸證緩解，后在程老師門診堅(jiān)持服用中藥5月余。2017年10月連續(xù)多次查24h尿蛋白定量1 g以下，血白蛋白33～36 g/L。

按：膜性腎病是中老年腎病綜合征最常見的病理類型，中醫(yī)藥治療膜性腎病多有良效。本例患者結(jié)合中醫(yī)四診，辨證屬于脾腎氣虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)，治療予虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮、羌活清熱祛濕，杜仲補(bǔ)腎，炒薏苡仁、炒山藥健脾益氣，木瓜化濕和胃安中；血不利則為水，故姜黃、牛膝相伍以活血利水；血不和則脈絡(luò)受損，故輔以忍冬藤和絡(luò)。二診時(shí)，患者外感風(fēng)寒，濕滯脾胃，治療予原方加蟬蛻解表利咽，蒼術(shù)健脾燥濕，三棱消食去積。三診時(shí)患者瘀血明顯，于前方加丹參活血，佐以石韋利水。程老師認(rèn)為姜黃、虎杖兩藥合用，可清濕熱，去瘀血，切中膜性腎病病機(jī)，故臨證中譴方用藥必不離姜黃、虎杖，并隨證靈活加減，取得了良效。

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（收稿日期：2018-06-12）