敬東紅，張永華，張建紅

(1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心平頂山院區(qū)，重慶，400030；2.重鋼總醫(yī)院)

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為開放膽囊手術(shù)的兩倍，本文涉及的膽管損傷及膽漏包括：迷走膽管漏、副肝管損傷、肝總管及膽總管損傷、膽囊管漏。隨著臨床經(jīng)驗的逐漸積累，膽管損傷、膽漏的發(fā)生率呈逐漸下降趨勢。如果處理不當(dāng)或重視不足，會給患者造成不良甚至非常嚴(yán)重的后果。本文現(xiàn)分析膽管損傷、膽漏的發(fā)生原因，以及相應(yīng)預(yù)防、處理措施，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2003年7月至2016年11月重鋼總醫(yī)院普通外科及重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心平頂山院區(qū)普通外科施行4 315例LC的臨床資料，40例發(fā)生膽管損傷及膽漏。其中，男16例，女24例，24～65歲，平均(53.0±5.5)歲；急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石20例(其中急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石頸部嵌頓17例)，亞急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石頸部嵌頓8例，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石12例。40例患者中包括4例即發(fā)性迷走膽管漏，31例延遲性迷走膽管漏，2例副肝管損傷，2例肝總管損傷，1例膽總管橫斷損傷。

1.2 手術(shù)方法 4例術(shù)畢檢查膽囊床時發(fā)現(xiàn)白紗布部分膽汁樣染色，膽囊床細(xì)小膽管膽漏，考慮即發(fā)性迷走膽管漏，予以結(jié)扎夾、鈦夾、縫扎等處理，創(chuàng)面用明膠海綿或膠原蛋白海綿覆蓋，術(shù)畢常規(guī)放置引流管。14例因膽囊炎癥過重、亞急性膽囊炎、傷及膽囊床肝臟，術(shù)畢常規(guī)溫氏孔引流，術(shù)后1～3 d引流管發(fā)現(xiàn)膽汁樣液體流出，超聲、MRCP、CT等檢查證實為迷走膽管漏，予以保持溫氏孔通暢引流。17例溫氏孔未放置引流管的患者中，因腹脹腹痛不適、出現(xiàn)局部腹膜炎體征，彩超、MRCP及CT等檢查考慮延遲性迷走膽漏，其中8例于床旁超聲下置管引流；8例于腹腔鏡下探查、置管引流；1例患者術(shù)后3 d常規(guī)出院后逐漸感“腹脹”、“消化不良”等不適，初始未引起足夠重視，來院檢查證實為延遲性迷走膽管漏后為時已晚，最終導(dǎo)致死亡。1例膽囊與三管區(qū)致密粘連，電凝鉤分離時發(fā)現(xiàn)三管區(qū)內(nèi)有膽汁樣液體溢出，檢查發(fā)現(xiàn)一直徑約2 mm由右肝穿出索道樣的管道組織有一瘺口漏膽。1例膽囊與三管區(qū)致密粘連，分離過程中發(fā)現(xiàn)三管區(qū)內(nèi)有膽汁樣液溢出，三管區(qū)有一直徑約1 mm的索道樣管道組織有一瘺口漏膽。該2例患者檢查肝總管、膽總管、膽囊管均完整，考慮較小副肝管損傷，提起漏膽處索道樣管道組織，用結(jié)扎夾閉合，反復(fù)檢查再無膽汁外漏，術(shù)畢置管引流觀察3～4 d后拔管。1例慢性結(jié)石性膽囊炎，檢查時發(fā)現(xiàn)肝總管壁小瘺口少量膽漏，用5-0血管縫線行瘺口修補(bǔ)兩針后反復(fù)檢查無膽漏，溫氏孔放置引流。1例急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，術(shù)中誤將肝總管橫斷，及時發(fā)現(xiàn)后立即中轉(zhuǎn)開腹，肝總管斷端用5-0血管縫線行端-端吻合、T管引流術(shù)，溫氏孔放置引流管1根，觀察1周無膽漏后拔管，T管半年后拔管。1例膽囊多發(fā)結(jié)石伴慢性膽囊炎，1年前曾因膽總管下端結(jié)石行EST，本次行LC時誤斷膽總管，及時發(fā)現(xiàn)后立即中轉(zhuǎn)開腹，膽總管斷端用5-0血管縫線行端-端吻合、T管引流，溫氏孔放置引流管1根，觀察1周無膽漏后拔管，T管半年后拔管(圖1、圖2)。

圖1 中轉(zhuǎn)開腹術(shù)畢T管造影 圖2 放置T管半年后造影顯示下端通暢

2 結(jié) 果

2003年7月至2016年11月施行LC的4 315例患者中，40例(0.93%)發(fā)生膽管損傷及膽漏。其中35例(0.81%)發(fā)生迷走膽管漏，4例即發(fā)性迷走膽管漏，及時處理后引流管未再漏膽并獲得治愈；31例延遲性迷走膽管漏均由彩超、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、CT或腹腔探查證實，肝外膽道完整性良好(無肝外膽管損傷)，排除膽囊管夾閉不全或滑脫；其中30例延遲性迷走膽管漏被及時發(fā)現(xiàn)，正確處理后獲得治愈，1例延遲性迷走膽管漏因未引起足夠重視、延誤處理時機(jī)而死亡。2例(0.05%)副肝管損傷，2例(0.05%)肝總管損傷，1例(0.02%)膽總管橫斷損傷被及時發(fā)現(xiàn)、正確處理后均獲治愈。除1例延遲性迷走膽管漏死亡外，余者術(shù)后隨訪3～24個月，無明顯腹痛、腹脹、黃疸、畏寒發(fā)熱、膽管狹窄及膽管炎等表現(xiàn)。

3 討 論

3.1 迷走膽管漏 迷走膽管是直接連接膽囊與肝內(nèi)膽管的管道，位于膽囊床中央?yún)^(qū)或膽囊漿膜返折區(qū)，在膽囊漿膜下走行。迷走膽管直徑通常較細(xì)，為0.5～2 mm，術(shù)中解剖膽囊床時即使損傷也很難被發(fā)現(xiàn)。迷走膽管出現(xiàn)率為5%～30%[1]，迷走膽管損傷造成迷走膽管漏發(fā)生率較低，僅0.51%～2.4%[2]。

迷走膽管漏的預(yù)防：(1)充分了解迷走膽管解剖，術(shù)中迷走膽管結(jié)扎是避免迷走膽管損傷最好的方法[3]。(2)剝離膽囊時，盡量靠近膽囊，遵守“寧傷膽，勿傷肝”的原則。在膽囊漿膜層與肌層間剝離膽囊，膽囊漿膜層留在膽囊床上，膽囊與膽囊床間的條索狀管道或組織均應(yīng)用結(jié)扎夾夾閉[2]；如果膽囊切除確實困難，滿意處理膽囊黏膜后可殘留部分膽囊壁。(3)電凝止血時盡量提起組織電凝，勿壓向膽囊床；尤其較為洶涌的出血，勿盲目壓向膽囊床，用白紗布壓迫數(shù)分鐘待出血減少，再凝固止血或縫合止血。(4)膽囊炎癥重、剝離膽囊時較深、亞急性或慢性萎縮性膽囊炎組織堅韌分離較困難、膽囊破裂膽汁溢出較多、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏等情況，術(shù)畢均應(yīng)放置溫氏孔引流。(5)建議術(shù)畢三管區(qū)及創(chuàng)面常規(guī)放置明膠海綿或膠原蛋白海綿，以利創(chuàng)面較細(xì)小膽漏閉合。

迷走膽管漏的處理：(1)術(shù)中用白紗布按壓膽囊床數(shù)分鐘，以觀察迷走膽管漏部位，對比較游離或突起條索狀管道組織首選結(jié)扎夾閉合，如果不行則用5-0薇喬線跨過膽漏區(qū)域“8”字貫穿縫合，以縫閉迷走膽管，縫合時遠(yuǎn)離三管區(qū)[4]，注意勿向膽囊床面縫合過深，創(chuàng)面用明膠海綿或(及)膠原蛋白海綿覆蓋，溫氏孔置管引流3 d，觀察有無膽漏。(2)對于癥狀較輕未行腹腔引流的延遲性迷走膽管漏，行超聲或CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流。(3)如果出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、腹膜炎癥狀加重、引流量逐漸增多、引流不通暢時，應(yīng)及時行腹腔鏡或開放手術(shù)探查。(4)合并黃疸的患者，行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)負(fù)壓引流[2]，以降低膽道壓力，便于瘺口閉合。(5)為進(jìn)一步了解膽漏情況，可行MRCP、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等檢查。

3.2 副肝管損傷 肝臟的某一葉或段的肝管與肝外膽管匯合時稱為副肝管，它獨立引流肝臟的某一葉或段的膽汁。廣義的副肝管除包括上述副肝管外，還包括迷走膽管，發(fā)生率為6%～20%[5]。95%的右側(cè)副肝管行經(jīng)膽囊三角附近，且多走行于膽囊三角內(nèi)。副肝管的存在是膽囊手術(shù)發(fā)生膽管損傷的高危因素[5]，副肝管開口越低，越接近膽囊管開口，則膽囊切除時被損傷的幾率越高[6]。

副肝管損傷的預(yù)防：(1)熟悉三管區(qū)解剖。尤其對解剖變異及局部病理因素予以警惕，多數(shù)副肝管于膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大的副肝管更容易發(fā)現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的副肝管盡量保留，對三管區(qū)及鄰近三管區(qū)管道樣結(jié)構(gòu)尤其較粗的管道樣結(jié)構(gòu)“敬而遠(yuǎn)之”。(2)分離膽囊管時，緊貼膽囊頸壁向膽囊管遠(yuǎn)端開始分離，可最大程度地避免副肝管損傷。一定要顯露膽囊管及膽囊頸后方的三角區(qū)，即掏空膽囊后三角。(3)三管區(qū)分離困難時尤其應(yīng)注意副肝管及膽管損傷。黃志強(qiáng)教授倡導(dǎo)順逆結(jié)合法切除膽囊，對LC同樣適用。對于炎癥重、粘連重，尤其亞急性或慢性萎縮性膽囊炎難以分離等情況，應(yīng)警惕膽囊三角內(nèi)有副肝管通過，解剖范圍不能過大。(4)分離出膽囊管后，由膽囊頸部開始在膽囊壁漿膜層與肌層間剝離膽囊。三管區(qū)漿膜層方向可能存在迷走膽管及少部分副肝管，盡量避免損傷。(5)三管區(qū)及鄰近三管區(qū)勿用電刀分離、電凝止血，肝膽管及膽囊管未確認(rèn)的情況下不輕易鉗夾及閉合三管區(qū)管道樣結(jié)構(gòu)。(6)及時中轉(zhuǎn)開腹。(7)切除膽囊后需仔細(xì)檢查膽囊管是否為一個開口。如為兩個或兩個以上開口，應(yīng)及時尋找原因，可能存在副肝管及肝膽管損傷。對于術(shù)中解剖感覺欠佳者，不管術(shù)中有無膽染，一定留置引流[7]。

副肝管損傷應(yīng)適時早期修復(fù)，根據(jù)致傷原因、膽道血運等綜合決定[8]：(1)確認(rèn)副肝管損傷情況。判斷損傷副肝管高低、粗細(xì)、走行、損傷程度、近端有無交通支等。(2)外徑<3 mm、引流范圍較小的副肝管可直接結(jié)扎。絕大部分副肝管損傷為較小副肝管，可在辨明組織后直接用結(jié)扎夾閉合。外徑>4 mm、引流范圍較大的副肝管損傷，應(yīng)盡量重建引流，可行副肝管端端吻合或膽腸吻合[9]。術(shù)后因膽漏發(fā)現(xiàn)的副肝管損傷，首先選擇通暢引流、保守治療并嚴(yán)密觀察病情變化，如果病情逐漸好轉(zhuǎn)、引流量逐漸減少可繼續(xù)保守治療，如果病情逐漸加重應(yīng)及時手術(shù)探查。

3.3 肝總管及膽總管損傷 肝總管及膽總管損傷的預(yù)防措施：(1)熟悉三管區(qū)解剖；(2)術(shù)中保持良好視野，切斷膽囊管前，在無張力狀態(tài)下，一定重新確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管，認(rèn)清膽囊三角關(guān)系[10]；(3)電刀及電凝分離膽囊時，緊鄰膽囊頸部膽囊壁進(jìn)行，盡量遠(yuǎn)離肝膽管，并避免器械誤傷；(4)及時中轉(zhuǎn)開腹。

肝總管及膽總管損傷的處理，堅持早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)盡量一次性修復(fù)[10]：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)小裂傷(<3 mm)或部分管壁切除，用可吸收線或無損傷線直接縫合、修補(bǔ)。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)較大裂傷或橫斷傷，膽管壁缺損長度<2 mm，首選膽管斷端行端端吻合，并通過吻合口放置內(nèi)支撐管(或T管)6個月以上。(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷范圍大、缺損長度>2 mm、對端吻合張力大或組織缺血等情況，應(yīng)施行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，并放置通過吻合口的內(nèi)支撐管(或T管)6個月以上。(4)肝外膽管橫斷損傷并結(jié)扎，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸，盡量3周后手術(shù)，以便被動擴(kuò)張的膽管行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，并放置通過吻合口的內(nèi)支撐管(或T管)6個月以上。(5)肝外膽管損傷導(dǎo)致膽管狹窄，術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽管炎，合并黃疸。需手術(shù)治療，取出狹窄上方可能存在的結(jié)石，將近端擴(kuò)張的膽管與空腸行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

3.4 膽囊管漏 電凝、電切熱源性損傷，結(jié)扎夾尤其鈦夾滑脫，膽囊管夾閉不全，膽囊管過度骨骼化導(dǎo)致缺血，膽囊管變異，炎癥重、層次不清、分離困難造成損傷等，是膽囊管漏的常見原因。

術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管并由膽囊頸部開始由遠(yuǎn)及近細(xì)致分離，用比較牢固的合成夾或生物夾完整閉合膽囊管、斷端近端距結(jié)扎夾不宜過短以防脫落、分離困難及時中轉(zhuǎn)等，能較滿意地預(yù)防膽囊管漏。

LC已成為膽囊良性疾病的首選術(shù)式。與“傳統(tǒng)法”(傳統(tǒng)LC)相比，“非特異法”(指非特異分離結(jié)扎膽囊動脈)不要求刻意尋找、解剖膽囊動脈，避免了解剖膽囊三角過程中因出血導(dǎo)致視野不清發(fā)生一系列意想不到的副損傷[11]；術(shù)前全面評估，并根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗個體化選擇，術(shù)中謹(jǐn)慎仔細(xì)的操作，必要時果斷中轉(zhuǎn)開腹，均可減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。如果對膽管損傷、膽漏處理不當(dāng)或重視不夠，可能造成不良后果，甚至非常嚴(yán)重。因此，充分了解膽囊三角及迷走膽管解剖，直視下嫻熟的手術(shù)操作與技巧，及時正確處理膽管損傷、膽漏，必要時果斷中轉(zhuǎn)開腹，重視患者出院后的門診隨訪，是防治LC膽管損傷、膽漏的重要措施。

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