張鵬宙 桑 杲

1 浙江省東陽(yáng)市中醫(yī)院 浙江 東陽(yáng) 322100 2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

桑杲主任中醫(yī)師兒科臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富。遺尿是小兒常見(jiàn)臨床疾病，明顯影響患兒的身心健康。桑師臨證常將遺尿分為3種證型：腎虛膀胱失約型、脾虛中氣下陷型、心腎不交型。三者可獨(dú)立存在，也可交互摻雜而為病。筆者有幸侍診左右，感桑師治療小兒遺尿療效顯著，現(xiàn)將其治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 用藥特色

1.1 脾腎雙補(bǔ)：桑師認(rèn)為，腎虛膀胱失約型遺尿用藥時(shí)不可單純拘泥于補(bǔ)腎固攝，補(bǔ)氣健脾藥物亦常需酌情用之。脾虛中氣下陷者，亦當(dāng)考慮到脾虛日久必有腎虛，究其原因，與以下幾條有關(guān)。其一，腎為先天之本、脾胃為后天之本，腎氣充足有賴于脾胃的正常運(yùn)化疏布，脾胃的正常運(yùn)轉(zhuǎn)亦依賴于腎陰腎陽(yáng)的滋潤(rùn)溫煦。其二，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“虛則補(bǔ)其母”，臨床應(yīng)用廣泛。金為水之母，肺為腎之母，補(bǔ)腎時(shí)適當(dāng)佐以補(bǔ)肺藥物常可取得事半功倍之效。補(bǔ)脾土則可制約腎水之泛濫。其三，人參、附子、山藥等遺尿常用藥物，多為脾腎雙補(bǔ)之品，不可單純地理解為補(bǔ)脾或補(bǔ)腎專用。

1.2 佐以辛散類藥物：除了補(bǔ)脾益腎的溫補(bǔ)類藥物外，也可適當(dāng)佐以辛散類藥物，常見(jiàn)的如具有升提效果的升麻、柴胡或其他的辛散宣肺藥物如麻黃等，使用該類藥物時(shí)量不需很大，量大有走散而耗氣之嫌，而少量使用卻常可獲奇效。升麻、柴胡等藥一方面本就有升提之功，可引氣機(jī)上行，水隨氣行，則無(wú)下行之水邪而遺尿自消；另一方面此類藥物大多味辛入肺，可開(kāi)宣肺氣，使津液疏布有常而治療遺尿。麻黃除了開(kāi)宣肺氣、通調(diào)水道外，其溫腎興陽(yáng)、醒神開(kāi)竅的功能均對(duì)遺尿改善有效，而這些功能亦皆離不開(kāi)其辛散之性。

1.3 靈活應(yīng)用收斂固澀和利水藥物：《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云：“下虛內(nèi)損則膀胱不約，便溺自遺……宜補(bǔ)膀胱陰血，瀉火邪為主?！卑螂谆鹦耙酁檫z尿的常見(jiàn)原因，如有膀胱火邪者，收斂固澀藥物的使用需慎重，因固澀藥物雖或可暫時(shí)固攝膀胱，但火邪郁于膀胱不得出路，極易停藥后再發(fā)或好轉(zhuǎn)后遺尿難以根治。此時(shí)可適當(dāng)加用通利膀胱之利水藥物，如澤瀉、車前草、忍冬藤等。如果根據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)判斷患兒為膀胱火邪所致者，不必拘泥于是否有尿白細(xì)胞等尿路感染癥狀，可適當(dāng)加重利水藥物的用量。

1.4 衷中參西治療：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，很多治療方法或檢查結(jié)果當(dāng)合理借鑒，不可固步自封。有明確尿路感染者，可考慮以八正散等純?yōu)a無(wú)補(bǔ)之品先控制尿路感染后，再視其有無(wú)腎虛膀胱失約癥狀，酌情加用補(bǔ)腎固攝藥物。有明確隱性脊柱裂者，可酌加龍骨、牡蠣等貝殼類藥物，取“以形補(bǔ)形”之意。疑包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖誘發(fā)者，可手術(shù)切除后再予中藥治療。

2 醫(yī)案舉隅

徐某，女，12歲。2015年10月8日初診。自幼遺尿，每周遺尿4～5晚，每晚遺尿1次，偶為每晚遺尿2次，外院求治療效欠佳，今轉(zhuǎn)診于桑師。診見(jiàn)：患兒面色萎黃，形體略瘦，性格內(nèi)向，不喜交談，無(wú)明顯畏寒怕冷，夜間喚之可醒，但神識(shí)迷糊，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)而無(wú)力。尿常規(guī)、尾骶椎X線、雙腎輸尿管B超均見(jiàn)未見(jiàn)明顯異常。辨為脾腎不足，固攝失司。治當(dāng)益腎補(bǔ)脾，固攝膀胱。處方：熟地黃、山藥、仙靈脾、菟絲子、炒白術(shù)、桑螵蛸、當(dāng)歸、白芍各8g，烏藥、升麻各6g，益智仁、女貞子、金櫻子、太子參、茯苓各10g，黃芪20g，石菖蒲12g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚溫服。并囑家長(zhǎng)合理教育引導(dǎo)患兒，尤其注重心理開(kāi)導(dǎo)，睡前控制水量攝入，并定時(shí)喚醒患兒，配合膀胱功能訓(xùn)練。上方服后復(fù)診時(shí)訴遺尿好轉(zhuǎn)明顯，復(fù)查小便常規(guī)未見(jiàn)隱血等異常。效不更方，繼服3周后，每周遺尿2次以內(nèi)，且性格明顯較前開(kāi)朗。予膏方1料善后。隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。