楊小忠

支氣管哮喘(bronchial asthma)是由多種細(xì)胞(如氣道上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病,這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性密切相關(guān), 通常因為過敏物或反復(fù)呼吸道感染刺激出現(xiàn)機體炎性反應(yīng), 造成廣泛可逆性呼氣氣流受限?；颊哂写ⅰ獯佟⑿貝灪涂人缘劝Y狀并可反復(fù)發(fā)作, 病情隨時間季節(jié)變化。多在夜間和清晨發(fā)作、加劇,冬季容易發(fā)病。支氣管哮喘如果診治不及時, 哮喘病程延長可以使氣道產(chǎn)生不可逆性縮窄和氣道重塑［1-3］。導(dǎo)致哮喘發(fā)作的直接原因是支氣管變窄, 早期哮喘緩解時呼吸功能檢查多為正常, 小氣道功能檢查(＜2 mm直徑的氣道)往往已發(fā)生異常, 到晚期黏膜出現(xiàn)萎縮, 周圍纖維組織有增生, 管腔出現(xiàn)僵硬或塌陷［4］。對支氣管哮喘當(dāng)以預(yù)防獲得和發(fā)作為主,分析并去除導(dǎo)致支氣管哮喘發(fā)生和發(fā)作的各種病因, 采取各種措施防止或減少這些病因的出現(xiàn), 及時清除導(dǎo)致哮喘的病因, 防止病程延長, 對支氣管哮喘的預(yù)防和治療至關(guān)重要。

1 病因

1. 1 致病菌或病毒的感染 呼吸道感染致病菌或病毒可以刺激機體的免疫系統(tǒng), 增加呼吸道黏膜的分泌。過多的分泌物又很容易使細(xì)菌附著于呼吸道, 增加感染的機會, 可導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染。反復(fù)呼吸道感染一方面因為反復(fù)刺激免疫系統(tǒng), 使免疫活性細(xì)胞處于疲憊狀態(tài), 從而降低了呼吸道的抗感染能力, 引起惡性循環(huán)；另一方面可導(dǎo)致哮喘的發(fā)生,引起器質(zhì)性病變, 進(jìn)而破壞呼吸道結(jié)構(gòu)。當(dāng)患者機體免疫功能低下或微量元素和維生素缺乏容易發(fā)生呼吸道感染。當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染, 就必須進(jìn)行免疫功能檢查, 以確定反復(fù)呼吸道感染是不是因為免疫缺陷病所引起, 因為病因不同治療療法也就不同。因免疫缺陷引起, 就需要提高免疫力,消除呼吸道感染并減少呼吸道感染的次數(shù)。

1. 2 過敏反應(yīng) 患者過敏性高, 接觸過敏源, 如空氣中漂浮的粉塵、螨蟲、花粉等都可能誘發(fā)哮喘。

1. 3 天氣驟變時不適應(yīng) 天氣驟變寒冷, 會刺激毛細(xì)血管,引發(fā)哮喘。

2 危害

哮喘容易使呼吸系統(tǒng)功能受損, 引發(fā)肺部感染, 嚴(yán)重的可產(chǎn)生哮喘持續(xù)狀態(tài), 若未及時得到有效的治療會造成呼吸衰竭而危及生命。

3 支氣管哮喘的預(yù)防

預(yù)防支氣管哮喘的發(fā)生, 首先要鍛煉患者的身體, 提高患者的抵抗力。同時有意識地進(jìn)行耐寒鍛煉, 以提高患者對氣溫驟降的適應(yīng)能力。

清新的空氣也有利于減少支氣管哮喘的發(fā)生。室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng), 以減少空氣中漂浮的粉塵、塵螨和刺激性氣體。通過一些加濕措施使空氣保持適當(dāng)?shù)臐穸?。避免接觸過敏源, 在患者飲食中注意避開導(dǎo)致患者過敏的食物, 對一些容易導(dǎo)致過敏的食物, 如狗肉、魚、嚇、蘑菇等, 盡量少吃, 以減少對患者身體的刺激, 減少哮喘的發(fā)生。

小兒支氣管哮喘的預(yù)防具有更重要的意義, 因為小兒由于生長發(fā)育的特點, 各器官功能均不完善, 尤其是免疫功能低下, 抗體水平較低, 對外界環(huán)境的適應(yīng)能力較差, 容易出現(xiàn)呼吸道感染而出現(xiàn)哮喘。由于小兒的毛細(xì)支氣管很細(xì), 當(dāng)發(fā)生病毒感染產(chǎn)生充血水腫, 容易出現(xiàn)支氣管阻塞痙攣而產(chǎn)生哮喘。因此, 小兒哮喘的發(fā)生率要大大高于成人。

新生兒第1個月的腸道微生物可能會直接影響到之后免疫系統(tǒng)的發(fā)展, 導(dǎo)致兒童時期的過敏和哮喘風(fēng)險更高［5］。這項研究成果讓發(fā)明新的治療方法預(yù)防過敏和哮喘成為了可能, 強調(diào)了開展早期干預(yù)措施, 以提高新生兒微生物健康的重要性。因此, 要做好以下幾個工作：①要護(hù)理好孕產(chǎn)婦和嬰幼兒直到母乳喂養(yǎng)結(jié)束的全過程。嬰幼兒的體內(nèi)定植菌早期來源于母體, 嬰幼兒在懷孕期、產(chǎn)道和母乳期都會接觸到母親的菌群。②盡量選擇自然分娩, 陰道分娩的嬰幼兒體內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)要大大優(yōu)于剖宮產(chǎn)的嬰幼兒, 后者過敏性增高而免疫力降低?？梢姺置浞绞綄胗變后w內(nèi)菌群具有重大影響并可以產(chǎn)生長期影響。③提倡母乳喂養(yǎng), 健康的母乳會帶給嬰幼兒更健康的定植菌, 有利于嬰幼兒健康的生長發(fā)育, 提高免疫力, 防止呼吸道感染與喘息。④對嬰幼兒盡量避免使用抗生素?？股貢?dǎo)致嬰幼兒菌群不完全的短期復(fù)原, 增加嬰幼兒哮喘和喘息的風(fēng)險, 甚至可以產(chǎn)生長期的影響。⑤適量補充益生菌, 這樣可以幫助嬰幼兒建立并完善腸道菌群,維持腸道菌群的平衡, 抑制致病菌的定植, 有利于增強嬰幼兒的免疫能力?？傊? 一個健康的嬰幼兒加精心的呵護(hù)會大大降低患呼吸道疾病的機會, 也就很好的預(yù)防了哮喘的發(fā)生。

對于兒童, 堅持治療是預(yù)防哮喘急性發(fā)作的重要方法,可以有效避免因氣道炎癥累積而引起的哮喘發(fā)作。隨著小兒年齡的增長, 器官發(fā)育的成熟, 免疫功能的增強, 對外界環(huán)境的適應(yīng)能力也會增強, 呼吸道感染的幾率大大降低, 哮喘發(fā)作的幾率也就逐漸減少了。對小兒哮喘做好及時正確的治療, 并做好日常的預(yù)防, 隨著小兒的生長發(fā)育, 小兒哮喘是能夠治愈的。但在我們的現(xiàn)實生活中可以看到, 有不少患者因兒時頻繁發(fā)作哮喘, 最終發(fā)展為成人哮喘而遷延不愈, 肺功能受損, 部分患者已經(jīng)完全喪失了體力活動能力甚至生命。做好小兒支氣管哮喘的治療和預(yù)防, 對減少哮喘的患病率和死亡率至關(guān)重要。

4 支氣管哮喘的診治

支氣管哮喘的治療首先是明確診斷病情, 除去誘因。哮喘的發(fā)病主要與過敏有關(guān), 由于過敏導(dǎo)致氣道痙攣, 患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶等, 治療上主要是抗炎和解除氣道痙攣?？寡姿幬镆约に貫橹? 平時避免接觸過敏源, 積極預(yù)防感染。如果有肺部感染, 就需要抗感染治療;如果是運動誘發(fā), 就該避免過量的運動。

4. 1 檢查

4. 1. 1 血常規(guī)檢查 檢查白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)。細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)都會高；而病毒感染則白細(xì)胞數(shù)正常或偏低, 淋巴細(xì)胞數(shù)偏高。

4. 1. 2 痰培養(yǎng)檢查 做痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗, 可進(jìn)一步了解是由哪種細(xì)菌引起以及病菌的敏感抗生素。

4. 1. 3 X線檢查 患病時間的長短, 病情的輕重以及感染病原微生物不同, 放射影像的表現(xiàn)也會有所不同, 對患者的診斷和治療有非常重要的意義。

4. 1. 4 免疫功能的檢查 檢測血清免疫球蛋白和T細(xì)胞,以確定患者免疫能力情況。

4. 1. 5 支氣管擴張試驗 可逆性氣道阻塞是哮喘的特征之一, 支氣管擴張試驗是評價氣道阻塞可逆程度的檢查。

4. 1. 6 肺功能檢查 緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時, 由于呼氣流速受限, 呼氣流速指標(biāo)均顯著下降。

4. 2 自身避免疾病 改變生活方式, 找到誘發(fā)哮喘的誘因,遠(yuǎn)離這些誘因和過敏源。生活中多食富含維生素A、維生素C和鈣的食物。富含維生素A的食物有利于保護(hù)氣管上皮細(xì)胞；富含維生素C的食物有利于抗炎、抗壞血、防感冒、防癌變、增強免疫機能；富含鈣質(zhì)的食品, 有利于提高氣管的抗過敏能力。多食蔬菜水果, 多飲熱水或飲料, 有利于痰液的咳出。

4. 3 中藥治療支氣管哮喘 治療支氣管哮喘的中藥種類繁多, 如當(dāng)歸六黃湯［6］可調(diào)節(jié)機體陰陽平衡, 改善和增強機體免疫力；枸杞桂圓湯［7］補腎壯陽, 止咳平喘；蘇子降氣湯［8］具有溫肺化痰、降逆平喘。

4. 4 西藥治療支氣管哮喘 哮喘的治療主要的西藥有：①預(yù)防用藥。給予長期抗炎治療, 首選吸入性糖皮質(zhì)激素。常用藥物有布地奈德(budesonide)、倍氯米松(beclomethasone,BDP)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(momethasone)等, 局部抗炎作用強, 通過吸氣過程給藥, 藥物直接作用于呼吸道,所需劑量小, 全身性不良反應(yīng)少, 可長期應(yīng)用, 通常需規(guī)律吸入＞1周方能生效。②控制用藥。這類藥物在哮喘急性發(fā)作時才會使用, 首選藥物是吸入β2受體激動劑, 其主要作用于氣道平滑肌, 有舒張氣道、解除痙攣、增加氣道纖毛清除作用, 促進(jìn)痰液排出, 減少炎癥介質(zhì)釋放等作用。在規(guī)律吸入激素后仍然發(fā)作者, 宜加用吸入長效β2受體激動劑,或緩釋茶堿, 或白三烯拮抗劑(聯(lián)合用藥)；也可考慮增加吸入激素量。重癥哮喘患者, 經(jīng)過上述治療仍然長期反復(fù)發(fā)作時, 可考慮做強化治療。對于抗菌藥的使用, 哮喘患者一般不需要使用抗菌藥, 但在有細(xì)菌感染指征時可以采用抗菌藥來控制感染。呼吸道感染是誘發(fā)哮喘發(fā)作的最常見的原因之一, 呼吸道細(xì)菌感染能加重哮喘病情, 使用有效抗菌藥與平喘劑同等重要。對于哮喘重度發(fā)作, 雖無合并細(xì)菌感染, 但由于氣道嚴(yán)重狹窄使痰液引流不暢、長時間喘息使體力大量消耗以及常使用大劑量皮質(zhì)類固醇激素而使機體抵抗力下降等原因極易繼發(fā)細(xì)菌感染, 且感染后臨床表現(xiàn)可不明顯, 故對哮喘重度發(fā)作可酌情使用抗菌藥, 同時給予解痙平喘化痰的藥。

5 討論

支氣管哮喘是一種常見病、多發(fā)病。如果不能得到及時有效的治療, 哮喘病程延長可使氣道出現(xiàn)不可逆縮窄和氣道重塑。積極有效的預(yù)防和治療對于降低支氣管哮喘的患病率和死亡率具有重要意義。加強對孕產(chǎn)婦、嬰幼兒的護(hù)理可以起到很好的早期預(yù)防作用。提倡自然分娩、母乳喂養(yǎng), 對嬰幼兒盡量避免使用抗菌藥, 適量補充有益菌, 這些措施有利于防止哮喘的發(fā)生。由于兒童生長發(fā)育的特點, 對小兒支氣管哮喘進(jìn)行積極有效的預(yù)防和治療, 小兒支氣管哮喘是可以治愈的, 其控制率可以達(dá)到95%。臨床要注意區(qū)分慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、大氣道腫瘤或異物、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤等, 這些疾病癥狀與哮喘類似, 但使用治療哮喘藥物往往無效或效果很差, 必須進(jìn)行必要的輔助檢查, 明確診斷, 才能得到正確的治療。