高振華 王軍宏 錢宏亮 呂鵬翔 王興勝

(甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，白銀 730900)

隨著腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡的廣泛應(yīng)用，三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院得到應(yīng)用。本文回顧性分析2009年1月～2015年5月三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石75例的臨床資料，探討其療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組75例，男34例，女41例。年齡31～72歲，平均49歲。此次發(fā)病1～8天就診。均有上腹痛或肩背部放射痛病史，黃疸29例，發(fā)熱17例，最高體溫38～40 ℃。均經(jīng)腹部B超、CT或MRCP檢查證實為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石均為多發(fā)(直徑0.4～3.8 cm)。膽總管單發(fā)結(jié)石14例(直徑1.2～2.5 cm)，多發(fā)結(jié)石61例(直徑0.3～2.2 cm)。膽總管直徑1.1～2.8 cm，平均1.6 cm。血總膽紅素升高62例，106～223 μmol/L(我院正常值3.42～20.5 μmol/L)；直接膽紅素升高58例，73～197 μmol/L(我院正常值0～6.84 μmol/L)；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高75例，79～367 U/L(我院正常值11～50 U/L)。1例有上腹部手術(shù)史(30年前因胃穿孔行修補術(shù))。合并高血壓9例，糖尿病3例，高血壓和糖尿病3例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管無結(jié)石，肝外膽管無狹窄、占位，上腹部手術(shù)史≥10年，無膽道手術(shù)史。

1.2 方法

十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：選擇膽總管結(jié)石較小(直徑<1.5 cm)或十二指腸乳頭狹窄者。先乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)或球囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)取石[1]，梗阻性黃疸者行鼻膽管引流(endoscopic nasobilliary drainage，ENBD)，3～5天無胰腺炎癥狀、淀粉酶正常后，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。十二指腸鏡無法取出結(jié)石者行ENBD，3～5天后行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)：MRCP證實膽總管結(jié)石較大(≥1.5 cm)或嵌頓估計經(jīng)十二指腸鏡難以取出，或十二指腸鏡取石失敗，經(jīng)ENBD治療后，行LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。對膽總管較寬(≥2.0 cm)或ENBD，行LC+膽總管切開膽道鏡取石，一期縫合[2]，如結(jié)石嵌頓難以去除或懷疑未取凈者置T管引流，術(shù)后1個月T管造影，如明確結(jié)石殘留，術(shù)后2個月經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。ENBD于術(shù)后3～5天拔出。

2 結(jié)果

75例中，71例(94.7%)經(jīng)雙鏡或三鏡聯(lián)合治療成功，4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

38例行十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：34例EST或EPBD取石成功(其中13例因黃疸行ENBD)，術(shù)后3～5天行LC，33例LC成功，1例中轉(zhuǎn)開腹(Mirizzi綜合征Ⅱ型，膽囊三角區(qū)解剖不清)；3例EST取石失敗行ENBD，3～7天后行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)；1例因結(jié)石嵌頓于十二指腸大乳頭中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。ERCP并發(fā)癥：急性胰腺炎4例，血淀粉酶180～1120 IU/L，經(jīng)禁食水、抑酶、抑酸治愈后行腹腔鏡手術(shù)；術(shù)中十二指腸乳頭出血3例。

40例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)(包括3例EST取石失敗行ENBD者)，其中2例中轉(zhuǎn)開腹，均為結(jié)石較大嵌頓，膽道鏡取石失敗。38例成功腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)中，3例留置ENBD者均給予一期縫合，2例膽總管較寬(≥2 cm)，膽管無水腫，膽道鏡下確定無結(jié)石殘留，給予一期縫合，其余33例行T管引流，38例術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后膽漏2例，腹腔引流管分別于術(shù)后12天及15天拔除，其余腹腔引流管術(shù)后5～7天拔管。33例T管引流者術(shù)后1個月T管造影，膽總管殘余結(jié)石3例，術(shù)后2個月拔T管后經(jīng)竇道膽道鏡取石成功。

住院時間7～18 d，平均11 d。術(shù)后均無膽道損傷、出血及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。71例隨訪1～3年，平均1.5年，術(shù)后第1年3、6、12個月復(fù)查B超和肝功能，之后每半年復(fù)查B超，均無膽總管狹窄，1例術(shù)后2年膽總管再發(fā)結(jié)石，再次十二指腸鏡取石成功。

3 討論

如何合理利用三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取決于膽管擴(kuò)張程度、結(jié)石大小、膽管炎癥程度及全身狀況等綜合因素。

ERCP后均有輕重程度不等的淀粉酶升高，何時LC？大多數(shù)學(xué)者選擇術(shù)后3～5 d，血淀粉酶正常，患者無腹痛后行LC，但會延長住院時間，且有膽囊結(jié)石掉入膽總管的可能。血淀粉酶升高的情況下行LC治療是否增加手術(shù)風(fēng)險尚不確定，有研究[3,4]認(rèn)為ERCP后即時行LC是安全的，不會增加LC并發(fā)癥，但“即時”是ERCP后多長時間尚未明確。從病人安全考慮，我們ERCP后3～5 d行LC，3例EST取石失敗經(jīng)ENBD減黃者3～7 d后行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。

本組ERCP后急性胰腺炎發(fā)生率10.5%(4/38)，均為急勝水腫型胰腺炎，輕度腹痛、惡心、嘔吐，血清和尿淀粉酶升高，腹部體征不明顯，經(jīng)腹部CT檢查可見胰腺輕度腫大，周圍少量滲出，均保守治療成功；EST取石失敗7.9%(3/38)，均為結(jié)石

較大且堅硬，我院無液電碎石，EST后反復(fù)網(wǎng)籃取石失敗；十二指腸乳頭出血7.9%(3/38)，電凝止血，止血后再次插管取石刺激后再次出血，用1∶10 000去甲腎上腺素生理鹽水沖洗后，出血停止，術(shù)后止血藥物治療；1例因結(jié)石質(zhì)地較硬且大，嵌頓于膽總管下端，反復(fù)操作網(wǎng)籃脫掉取出后，急診開腹手術(shù)。EST中應(yīng)注意：凝血功能障礙者需經(jīng)內(nèi)科治療，凝血功能好轉(zhuǎn)后行EST；對于直徑≥1.5 cm取石網(wǎng)籃無法取出且難以破碎的結(jié)石，避免強(qiáng)行取石致結(jié)石嵌頓或十二指腸穿孔，應(yīng)行ENBD后LCBDE取石；EST后放置ENBD，減少膽汁對切開的刺激，促進(jìn)早期愈合，且為LCBDE一期縫合提供支架支撐。結(jié)石<1.5 cm者EST成功率高；如結(jié)石較大(>1.5 cm)，較硬，為避免撕脫致十二指腸穿孔、出血，應(yīng)行ENBD通暢引流，改善肝功能，擇期行LC+LCBDE；對于難于行ENBD者，則行LC+LCBDE。LCBDE時，如果膽總管>2.0 cm、膽管炎癥較輕、膽道鏡確定無結(jié)石殘留，可行膽總管一期縫合，否則應(yīng)置T管，避免術(shù)后結(jié)石殘留、膽漏，術(shù)者可根據(jù)自己經(jīng)驗權(quán)衡利弊。膽漏可能與縫合技巧欠缺、膽管炎癥較重、術(shù)后炎癥消退出現(xiàn)縫線空隙等有關(guān)。殘余結(jié)石與術(shù)中膽道鏡應(yīng)用技巧欠缺以及缺乏術(shù)中碎石設(shè)備有關(guān)。

三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全有效，但需要個體化評估結(jié)石特點以選擇三鏡治療的順序。在十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石時，需具備急診開腹手術(shù)的條件，才能在基層醫(yī)院應(yīng)用推廣。

1 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會．中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)．中華消化雜志，2013,33(4)：217-222.

2 華玉明,王京立,倡 楊，等．雙鏡或三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石．中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(5)：396-397.

3 Bostanic EB，Ercan M，Ozer L，et al．Timing of elective laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrogradecholangiopancreaticography with sphincterotomy：a prospective observational study of 308 patients．Langenbecks Arch Surg，2010，395(6)：661-666.

4 梁和業(yè)，喬秀麗，王曉豐，等.ERCP后即時LC在治療膽囊合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價值.胃腸病和肝病學(xué)雜志，2013,22(7)：704-705.