許巖

2018年4月28日,國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[1]，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，加快實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是通過讓數(shù)據(jù)多跑路，讓患者少跑腿、就醫(yī)更便利，使更多群眾能分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，進而提升醫(yī)療衛(wèi)生體系整體績效的有效方法。然而，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的大規(guī)模發(fā)展尚需突破醫(yī)療健康信息標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息安全和共享等方面的瓶頸，以去中心化、分布式、可信性、低成本、強安全為主要特點的區(qū)塊鏈技術(shù)，有潛力解決醫(yī)療健康信息共享、互通領(lǐng)域一些長期存在的難題，很多行業(yè)專家認(rèn)為其會帶來“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”領(lǐng)域的顛覆式創(chuàng)新。

1 我國醫(yī)療健康信息領(lǐng)域現(xiàn)存的主要問題

醫(yī)療健康信息共享是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的基礎(chǔ)，更充分地發(fā)揮醫(yī)療健康信息的作用是進一步提升醫(yī)療衛(wèi)生體系績效的有效途徑。然而，目前我國醫(yī)療健康信息共享仍存在很多問題，制約其充分發(fā)揮支撐作用。

1.1 信息不完整和碎片化

醫(yī)療健康信息不完整和碎片化問題嚴(yán)重，制約醫(yī)療健康信息價值的發(fā)揮。隨著物聯(lián)網(wǎng)、穿戴設(shè)備、測序技術(shù)的飛速發(fā)展，獲取醫(yī)療健康信息越來越便捷，但是不同的醫(yī)療健康信息由不同的醫(yī)療主體保存，難以形成以患者為核心的縱向醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、數(shù)據(jù)集成技術(shù)發(fā)展，正在建立機構(gòu)內(nèi)部的患者主索引系統(tǒng)。由于立法相對滯后，醫(yī)療服務(wù)本身具有多中心的特點，難以在不同機構(gòu)或其他組織間實現(xiàn)醫(yī)療健康信息共享，通過區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，形成集中式的數(shù)據(jù)中心，存在投入大、周期長、信息質(zhì)量參差不齊的問題，對醫(yī)療衛(wèi)生體系績效提升的支撐作用受限。

1.2 信息安全風(fēng)險

醫(yī)療健康信息安全風(fēng)險會加劇醫(yī)療健康各參與方間共享信息的顧慮。當(dāng)前，醫(yī)療信息主要由醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)等主體集中保存，由于外部黑客攻擊、內(nèi)部管理漏洞等問題，造成醫(yī)療信息泄露事件頻發(fā)，多中心共享信息并接入互聯(lián)網(wǎng)，必然會引發(fā)信息安全的擔(dān)憂。一方面，醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)心數(shù)據(jù)在共享時被篡改，加劇了醫(yī)患間的不信任甚至直接導(dǎo)致糾紛，另一方面，醫(yī)療信息在共享過程中可能被濫用，而數(shù)據(jù)提供方無法知情并泄露隱私，這是現(xiàn)有醫(yī)療信息存儲和管理架構(gòu)下難以解決的矛盾。

1.3 數(shù)據(jù)歸屬權(quán)責(zé)模糊

由于立法滯后，在醫(yī)療健康數(shù)據(jù)所有權(quán)、使用權(quán)問題上，存在灰色地帶。理論上醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的擁有者是那些被服務(wù)的個體，事實上個體無法存儲、使用，以及知曉這些數(shù)據(jù)保存在醫(yī)療機構(gòu)中是否被濫用。即使立法有助于減少數(shù)據(jù)被濫用的可能，但在現(xiàn)存的體制和法律框架下，居民個人不具備支配這些數(shù)據(jù)的基本能力，更沒有可能將數(shù)據(jù)作為資產(chǎn)來使用，難以委托可信的第三方建立縱向的個人健康數(shù)據(jù)庫。保存數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構(gòu)特別是大型醫(yī)院對數(shù)據(jù)共享缺乏內(nèi)在動力，跨機構(gòu)的數(shù)據(jù)使用權(quán)利和責(zé)任邊界模糊。對臨床科研、個體健康管理、第三方支付、健康險產(chǎn)品精算、核保、理賠等產(chǎn)生了高昂的成本。這些成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的瓶頸之一。

1.4 信息管理成本劇增

信息管理成本已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)管理機構(gòu)越來越沉重的負(fù)擔(dān)。Trustwave發(fā)布的2015年醫(yī)療行業(yè)安全報告顯示，全球電子醫(yī)療保健記錄系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)以每年5.5%的速度增長，信息存儲、傳輸成本也會相應(yīng)不斷上漲。同時，醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理和風(fēng)險控制的要求不斷提高，加上信息孤島造成的重復(fù)建設(shè)、不同系統(tǒng)之間的溝通等問題，醫(yī)療信息的管理成本會以更快的速度上升。

2 區(qū)塊鏈技術(shù)及其特點

2.1 區(qū)塊鏈的概念

區(qū)塊鏈由中本聰于2008年在密碼學(xué)郵件列表中首次公開的白皮書《比特幣:一種點對點的電子現(xiàn)金系統(tǒng)》[2]中提出，互聯(lián)網(wǎng)交易需要借助金融機構(gòu)作為可資信賴的第三方來處理電子支付信息的方式，也會增加交易成本，限制互聯(lián)網(wǎng)貿(mào)易的進一步發(fā)展。為此，文章提出一種基于密碼學(xué)原理而不基于信用，使得任何達成一致的雙方能夠直接進行支付而不需要第三方中介的參與，即通過點對點分布式的時間戳服務(wù)器來生成依照時間前后排列并加以記錄的電子交易證明，這就是區(qū)塊鏈技術(shù)。區(qū)塊鏈技術(shù)可以理解為一種公共記賬的機制，通過建立一組互聯(lián)網(wǎng)上的公共賬本，由網(wǎng)絡(luò)中所有的用戶共同在賬本上記賬與核賬，從而形成分布式的、不可篡改的數(shù)字事件的記錄。

2.2 區(qū)塊鏈的特點

區(qū)塊鏈技術(shù)具有去中心化、去信用化、分布式和開放性的特點。第一，由于區(qū)塊鏈?zhǔn)强扛鱾€節(jié)點平等地實現(xiàn)系統(tǒng)的維護和保證信息傳遞的真實性，基于分布式存儲數(shù)據(jù)，而沒有某個中心進行集中管理，因此也不會因為中心節(jié)點受到攻擊和篡改而影響整個網(wǎng)絡(luò)的健康運作，進而降低了數(shù)據(jù)存儲風(fēng)險。第二，任意兩個節(jié)點之間進行數(shù)據(jù)交換無需以互相信任作為基礎(chǔ)，任意節(jié)點之間的活動均受到全網(wǎng)的監(jiān)督，由于不需要經(jīng)過第三方，從而會明顯降低交易成本。第三，區(qū)塊鏈中數(shù)據(jù)采用分布式存儲，鏈中的每條記錄都包含關(guān)于何時創(chuàng)建的精確信息以及鏈中前面記錄的密碼簽名，改變?nèi)魏斡涗浂紩淖兯暮灻?，因此會在鏈中?chuàng)建一個容易檢測的中斷，只有在分布式副本的維護者一致同意的情況下，才能添加記錄，因此區(qū)塊鏈中信息不可篡改。第四，區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N底層開源技術(shù)，在此基礎(chǔ)上可以實現(xiàn)各類擴展應(yīng)用，其最廣為人知的應(yīng)用是比特幣，自2009年上線以來，在無人管理的情況下，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)7×24小時運行超過8年，其間單筆交易過億美元，完成數(shù)百萬筆交易，未出現(xiàn)過重大故障。2017年12月比特幣流通中的總市值達到1900億美元，已經(jīng)超過新西蘭的GDP。

3 區(qū)塊鏈在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用前景

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療健康信息服務(wù)必須兼顧信息的隱私、訪問及完整性，同時，醫(yī)療行業(yè)的巨大規(guī)模也放大了成本控制的重要性。2011年麥肯錫的1項研究估計，通過創(chuàng)造性的、有效的利用健康數(shù)據(jù)，每年可以節(jié)約超過3000億美元衛(wèi)生支出，約相當(dāng)于2010年醫(yī)療支出的8%。2017年《福布斯》發(fā)布了醫(yī)療衛(wèi)生九大趨勢預(yù)測，認(rèn)為區(qū)塊鏈將成為衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)最重要的技術(shù)之一，會改變醫(yī)療信息的存儲、分享和支付方式，有望解決醫(yī)療信息管理中現(xiàn)存的巨大挑戰(zhàn)。區(qū)塊鏈可以匯集以患者為核心的縱向醫(yī)療健康數(shù)據(jù)，從而顯著提升醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的價值[3-4]。區(qū)塊鏈提供了一種最大限度的隱私保護機制，加上在其之上構(gòu)建的應(yīng)用程序?qū)樱_保獲得權(quán)限的用戶可以方便地訪問和共享信息，有利于充分發(fā)揮數(shù)據(jù)價值[3-4]。區(qū)塊鏈通過直接將利益相關(guān)者相連接，可以有效降低成本。

3.1 通過共享和集成建立縱向個人健康檔案

我國居民健康檔案尚處于建設(shè)階段，完整的個人健康縱向數(shù)據(jù)難以獲得。一方面，現(xiàn)有信息難以共享，醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)投入不斷增加，信息化水平逐步提高，但由于前述原因，難以共享和互通。另一方面，新的碎片化的信息大量產(chǎn)生，隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和智能終端的普及，生命體征等健康數(shù)據(jù)將大量被采集。據(jù)IBM發(fā)布的一份研究報告顯示[5]，在醫(yī)療保健業(yè)中，僅10%的數(shù)據(jù)包含臨床因素，而60%的數(shù)據(jù)都是臨床環(huán)境之外的因素，到2019年，可穿戴生物體征檢測移動設(shè)備用戶將會達到55億人。如果可以獲得包括完整的生命體征、用藥、就診、疾病和手術(shù)等相關(guān)信息的縱向數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)體系的質(zhì)量和協(xié)調(diào)性將會有所提高，而且相關(guān)成本和風(fēng)險也會隨之降低，而縱向數(shù)據(jù)正是區(qū)塊鏈所擅長的領(lǐng)域。

2016年德勤[6]發(fā)布報告提出，區(qū)塊鏈有潛力解決醫(yī)療健康數(shù)據(jù)存儲中的建立信任網(wǎng)絡(luò)、降低交易成本、構(gòu)建患者主索引、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、健康數(shù)據(jù)智能契約和安全訪問等痛點。區(qū)塊鏈不需要組織放棄當(dāng)前數(shù)據(jù)庫，而是對當(dāng)前數(shù)據(jù)庫進行集成，數(shù)據(jù)記錄可以存儲在原有的系統(tǒng)中，在使用時鏈接至區(qū)塊鏈。

3.2 醫(yī)療健康數(shù)據(jù)安全共享

在醫(yī)療機構(gòu)之間建立良好的數(shù)據(jù)共享和互通，有助于進一步提高診斷準(zhǔn)確性，改善治療效果，降低醫(yī)療成本。根據(jù) Premier醫(yī)療保健聯(lián)盟報告的數(shù)據(jù)，僅在美國范圍內(nèi)，跨組織數(shù)據(jù)共享在5年內(nèi)便可為各大醫(yī)院節(jié)省930億美元。在區(qū)塊鏈中，信息或者記錄被放在一個個的區(qū)塊中，然后用密碼簽名的方式鏈接到下一個區(qū)塊，系統(tǒng)的每一個節(jié)點上都有完整的拷貝，所有的信息都帶有時間戳，是可追溯的，無法在事后進行篡改。在沒有權(quán)限限制的區(qū)塊鏈上，各方可以查看所有記錄；在有權(quán)限限制的區(qū)塊鏈上，各方可以通過協(xié)定，確定各參與方可以查看的信息，必要時作為個體的信息提供方可以隱藏自己的身份，從而維持隱私性。區(qū)塊鏈通過算法確保數(shù)據(jù)庫的安全性，能夠避免單點故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)庫整體性崩潰。因此，區(qū)塊鏈有望實現(xiàn)更加安全、高效的醫(yī)療健康信息共享，同時節(jié)約大量的醫(yī)療開支，以去中心化為特點的區(qū)塊鏈的廣泛應(yīng)用，甚至可能重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用，為將數(shù)據(jù)控制權(quán)歸還到個人手中提供了可能，醫(yī)療機構(gòu)和第三方支付方將數(shù)據(jù)加載到區(qū)塊鏈后，個人可以跨機構(gòu)訪問記錄，查看自己的完整健康歷史記錄，并可以授權(quán)哪些醫(yī)生可以查看哪些記錄。

國際上很多企業(yè)和機構(gòu)積極探索區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用?？偛课挥谌鹗康?Healthbank公司致力于利用區(qū)塊鏈技術(shù)將患者個人健康數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)醫(yī)療信息進行集成，從可穿戴設(shè)備和其他設(shè)備中提取睡眠模式、血糖水平和心率等數(shù)據(jù)，同時從醫(yī)生診斷、醫(yī)療記錄和醫(yī)療設(shè)備提取醫(yī)療信息，并將這些數(shù)據(jù)置于患者個人的手中。

3.3 加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療管理的核心，是患者價值的集中體現(xiàn)。隨著醫(yī)療水平的提高，對醫(yī)療質(zhì)量的要求也逐步提高。2016年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，同時強調(diào)客觀數(shù)據(jù)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，要求醫(yī)療機構(gòu)熟練運用全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。然而，在目前的醫(yī)療質(zhì)量管理和評價中，量化指標(biāo)的使用較少，尤其是外部質(zhì)量管理部門和第三方評價機構(gòu)，目前能夠獲得的質(zhì)量數(shù)據(jù)較為局限，且數(shù)據(jù)質(zhì)量欠佳。通過區(qū)塊鏈技術(shù)，可以建立可即時驗證的、可信的質(zhì)量跟蹤機制，不僅能夠跟蹤質(zhì)量的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，還可以在事前預(yù)防不良行為。

3.4 支撐臨床科研

臨床科研創(chuàng)新是推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要手段，而完整規(guī)范的臨床數(shù)據(jù)則是支撐臨床科研創(chuàng)新的首要基礎(chǔ)。臨床數(shù)據(jù)的缺陷至少在兩個方面制約臨床科研的發(fā)展：一方面會限制臨床科研的開展，雖然我國醫(yī)療機構(gòu)的病例數(shù)量在世界上具有絕對優(yōu)勢，但臨床數(shù)據(jù)采集、存儲和開放共享等方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和有效機制，在一定程度上造成我國符合國際規(guī)范的高水平臨床研究較少，臨床研究成果占各類科研成果的比例低，轉(zhuǎn)化為臨床實際應(yīng)用的研究成果比例遠(yuǎn)低于國際先進水平；另一方面會造成臨床研究成果的“發(fā)表偏倚”。2015年《新英格蘭醫(yī)學(xué)》上的1篇論文對醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)按要求上報的情況進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，在超過13 000項本應(yīng)進行數(shù)據(jù)公開的臨床研究中，真正按時上報了研究數(shù)據(jù)的僅占13%，由于無法對臨床數(shù)據(jù)實施有效監(jiān)督，導(dǎo)致讀者難以了解全部真相，甚至將后續(xù)研究引入錯誤的方向，阻礙醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展[7]。

區(qū)塊鏈可以為解決上述問題提供有效的技術(shù)支持方案，通過區(qū)塊鏈捕獲臨床試驗所有的歷史記錄，事后不可篡改，且可通過權(quán)限設(shè)置安全共享數(shù)據(jù)，這將大大提高臨床試驗的可重復(fù)性和臨床數(shù)據(jù)的可信性，也有助于科研數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度的提高，提升臨床數(shù)據(jù)對科研的支撐作用。

3.5 提高藥物臨床試驗質(zhì)量和效率

藥品研發(fā)過程中的臨床試驗，產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)需要在臨床醫(yī)生、倫理委員會、藥廠和監(jiān)管部門間共享，并且要保證數(shù)據(jù)的實時性和不可篡改，區(qū)塊鏈幾乎可以完美地低成本解決這個問題。如荷蘭DDQ公司開發(fā)的Labchain是一種分散的區(qū)塊鏈解決方案，最初由馬斯特里赫特大學(xué)開發(fā)，可以連接到標(biāo)準(zhǔn)實驗室信息系統(tǒng)，以安全地交換不同實驗室之間的檢驗結(jié)果等實驗數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)本身并不存儲在區(qū)塊鏈上，每一個交易都通過一個引用哈希指針（Hash pointer）鏈接到一個分散托管的文件上，這個引用確保了數(shù)據(jù)的屬性不可篡改。

4 討論

區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用的熱點主要用于金融領(lǐng)域，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用還處于探索階段。本文所述區(qū)塊鏈在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用主要聚焦醫(yī)療服務(wù)提供方面，在第三方支付、醫(yī)療供應(yīng)鏈管理、全社會信息共享方面尚有很多其他方面的應(yīng)用未及詳述。由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本身的特殊性，引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)需要注意：①完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和配套法規(guī)，區(qū)塊鏈在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，有賴于醫(yī)療健康數(shù)據(jù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)建立健全以及相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。②做好頂層設(shè)計，設(shè)計合理機制，充分發(fā)揮新技術(shù)優(yōu)勢。權(quán)衡公有鏈、聯(lián)盟鏈、私有鏈的利弊，以及是否要利用通令或令牌（TOKEN）規(guī)避區(qū)塊鏈技術(shù)本身可能存在的51%攻擊問題等。③解決好區(qū)塊鏈和數(shù)據(jù)集成技術(shù)、人工智能技術(shù)、云計算技術(shù)的集成問題。