畢洪森 夏有辰

(北京大學第三醫(yī)院成形外科，北京 100191)

隨著人民生活水平的提高，求美的需求日益增長，整形美容業(yè)越來越受歡迎。但現有醫(yī)療資源分布不平衡，需要提高基層醫(yī)務人員的業(yè)務水平和素質。進修是醫(yī)務人員進行繼續(xù)醫(yī)學教育的重要手段之一，是更新知識、提高個人業(yè)務水平的重要途徑。如何建立規(guī)范的進修醫(yī)師培訓體系，提高教學質量，更好地在有限的時間內取得更好的效益，是進修醫(yī)師的愿望，也是許多帶教醫(yī)院不懈追求的目標。

“導師制”(tutorial system)是借鑒大學研究生教學模式，由學生根據自己的需求，選擇導師和研究方向，學習某個特定的知識領域。其核心在于教會學員如何獨立思考，處理問題，是基于過程的學習方法，導師只是作為推動者而不是教練[1,2]。我們提出進修醫(yī)師導師制培養(yǎng)理念，在已有的基礎上，針對性地進行培訓和提高，以期達到強化獨立分析和解決問題能力的目的。

整形美容外科既具有與其他醫(yī)學學科的共性，同時也有本專業(yè)的特殊性。它是一個要求理論知識與臨床實踐和操作技能密切結合的學科。此學科特點是通過掌握整形基本原則，因地制宜地設計不同的手術和治療方案，沒有固定手術方式，其靈活性和創(chuàng)造性要求在制定治療方案時反復比較不同的方法，擇優(yōu)選擇[3]。

1 整形與醫(yī)療美容外科專業(yè)進修醫(yī)師的需求

大多數進修醫(yī)師到上級醫(yī)院學習進修的目的，就是要學習先進的醫(yī)療技術，以提高自身素質，提升業(yè)務水平和學術水平，回原單位后可以更好地開展工作；也有些是為了進修回去后換個醫(yī)院工作，或者職稱晉升要求；也有少部分人為了自己獨立開業(yè)而來到名氣大的醫(yī)院學習。其愿望、需求決定了學習態(tài)度的不同。有些進修醫(yī)師有濃厚的學習興趣，很強的主觀能動性及參與愿望，愿意努力提高個人業(yè)務水平；也有的是興趣愛好一般，但有條件的時候還是愿意參與；有些則是被動學習，催催動動，不催不動。另外，有些進修科室對進修醫(yī)師培養(yǎng)不重視，只是簡單充當住院醫(yī)師的角色，與他們聯系不密切，忽略情感上的交流，也影響進修醫(yī)師的學習熱情。進修醫(yī)師出門在外，遠離同事及親人，更需要被關心，被尊重，工作上需要指導，生活上同樣需要被關心和理解。

2 導師制的歷史

導師制最先產生于14世紀的英國，真正具有現代意義的導師制是在19世紀初牛津大學考試制度改革之后建立起來的。導師制是導師對學生在整個培養(yǎng)過程中進行個別指導的教學方法，與傳統(tǒng)“教”學模式不同，“導”學模式師生關系密切，在教學方式上，強調依據學生個性特點，因材施教。在教學內容上，則不僅重視傳授知識，教學互相促進，更重要的是在治學態(tài)度、思維方式、價值觀念及綜合素質等方面對學生施加潛移默化的影響[4]。

3 整形美容外科進修醫(yī)師培養(yǎng)中實施導師制的必要性

3.1 進行有針對性的個體化教學

進修醫(yī)師多來自于基層醫(yī)院，其學歷及臨床水平參差不齊，對知識和技能的接受程度以及進修方向各不相同。他們往往有一定的臨床實踐經驗，但理論知識和臨床思維能力相對薄弱，導師負責制有助于進修醫(yī)師的專業(yè)理論水平提高。導師在疾病診療過程中，可以根據進修醫(yī)師的水平有針對性地進行一對一講解，因材施教，進修醫(yī)師也可以就臨床工作或自學過程中遇到的問題隨時求教，促進專業(yè)理論水平及臨床技能的提高。

3.2 增進感情，增加進修醫(yī)師的歸屬感

進修醫(yī)師大多來自全國各地，到了相對陌生的工作壞境，需要熟悉新的工作流程和人際關系。在固定導師帶教下，可以針對進修醫(yī)師的思想、學習、工作和生活等進行系統(tǒng)化、個性化的指導，有助于他們在較短時間內適應，很快融入到新的工作環(huán)境，并使導師與學生無障礙交流機會增加，增加帶教老師的醫(yī)德醫(yī)風、溝通技能、手術技巧、思維方式、科研思路甚至個人優(yōu)良習慣對進修醫(yī)師的影響和彼此感情的增進。

3.3 教學相長

進修醫(yī)師導師制，是雙向、互動、參與式教育模式，對進修醫(yī)師導師提出了更高的要求，也給帶教導師提出了新的目標。除了常規(guī)的臨床醫(yī)療過程外，帶教導師還需要不斷更新知識，掌握新技術，時刻注意自己在學員面前的診療操作和言談舉止，激發(fā)導師的教學熱情和教學責任感，督促導師進行相關理論、知識的學習、鞏固，以及知識更新，最終也促進進修醫(yī)師在有限的學習時間內熟練掌握所學整形外科知識和技能，以及對相關領域、交叉學科、邊緣學科的知識及最新進展的了解。雙方通過一對一教學模式的建立，師生情誼更深，今后可以不斷進行業(yè)務往來，共同進步，真正做到教學相長[5]。

3.4 雙贏提升科研能力及產出

進修醫(yī)師的導師均具有一定的科研能力，可以指導進修醫(yī)師完成臨床、科研數據的收集和整理，有能力的進修醫(yī)師還可以從查閱文獻開始，參與課題設計、實施、總結等全過程，加入到論文的寫作、課題的申報中，對整個科研思路會有更清晰的了解，為回原單位進一步開展臨床科研工作打下良好基礎。同時，導師也可以指導進修醫(yī)師獨立進行論文撰寫，比如對罕見或疑難病歷的個案報道，學會檢索文獻，查閱專著資料，提高臨床思維能力。既可以解決指導老師平時工作忙、沒時間進行病例搜集整理的問題，提高個人和科室的科研產出，同時進修醫(yī)師也可以就平時科研或論文寫作中遇到的問題與導師進行探討，獲得導師的技術指導。有“導師”指導的進修醫(yī)師，一般在開始時便會有老師對其提出科研產出的任務要求，盡管不是硬性要求，但對于大多進修醫(yī)師來講，對他們日后的學習、文章書寫以及創(chuàng)新方面促進作用是明顯的。以上不同方面的工作均使進修醫(yī)師的整體科研能力得到鍛煉和提高，并有機會進行科研工作，增加對科研的興趣。

3.5 有利于規(guī)范醫(yī)療、學習制度

以往松散管理模式下，盡管制定了各種醫(yī)療制度和進修醫(yī)師管理制度，但往往監(jiān)管乏力，容易虎頭蛇尾，執(zhí)行效力不強。實施進修醫(yī)師導師制，則能夠通過教學秘書、導師、科主任等不同層次加強對進修醫(yī)師的管理與考核，更加合理安排、調整學習和工作的時間、進度，促使進修醫(yī)師自覺用制度來規(guī)范醫(yī)療行為及工作學習紀律，并對指導教師的工作成果進行定期檢查，保證教學效果。

4 在整形美容外科進修醫(yī)師培養(yǎng)過程中實施導師制的可行性

北京大學第三醫(yī)院成形外科成立于1949年，有雄厚的團隊基礎，如今每年接收40～50名進修醫(yī)師的學習、培訓任務，近5年也接收北京大學醫(yī)學部全國部分省市高級訪問學者、北京市區(qū)縣級學科骨干，和普通進修醫(yī)師一起參與科里的臨床工作，接受教學培訓，對他們安排有固定的指導老師。工作中這些“學員”不僅工作更加認真、嚴謹，也更加主動，甚至起到帶教低年資醫(yī)師及其他進修醫(yī)師的作用，對于科室醫(yī)療、教學管理的依從性也更好，在疑難病例診治過程中能充分發(fā)揮自己的主觀能動性，帶動其他進修醫(yī)師共同進步。

按教育處相關要求，我科結合多年培養(yǎng)進修醫(yī)師的教學經驗，上崗前即對學員指定了“導師”——即具有副主任醫(yī)師以上職稱、豐富臨床經驗并取得帶教資質的醫(yī)師。對這些進修醫(yī)師，在入科時“導師”即針對他們自身的工作基礎及實際需求，制定好相應專業(yè)組的學習培養(yǎng)時間，分別集中時間在1～2個專業(yè)組接受培訓學習，也就是說，在進修學習過程中，根據自己的需求，中途可能進行“導師”輪換?？剖抑贫▽熤茖W員的培養(yǎng)模式：理論學習方面，除參加科內統(tǒng)一授課學習外，還推薦專業(yè)書籍學習，以及指導學員進行專業(yè)文獻學習；臨床學習方面，參與病床管理及病房、門診急診手術，手術角色根據學員能力，遵循從三助手、二助手、一助手循序漸進的培養(yǎng)模式。

我們對學習結束滿1年的導師制教學的9名學員和常規(guī)培養(yǎng)的9名進修醫(yī)師進行電話回訪，從進修開始到結束后工作1年內，導師制教學的9名學員發(fā)表論文17篇，回院后開展新業(yè)務11項，臨床、科研能力及創(chuàng)新意識明顯提高，而常規(guī)培養(yǎng)的9名醫(yī)師發(fā)表論文8篇，開展新業(yè)務6項。

國內一些大型綜合性臨床教學三甲醫(yī)院的整形外科，大都有實力雄厚的醫(yī)教研團隊，相當一部分醫(yī)師具有碩導、博導資質，集醫(yī)、教、研于一身，在多年的研究生、本科生及進修醫(yī)師教學中，積累了豐富的教學經驗，對于本學科的某些專業(yè)方面有獨到的見解。進修醫(yī)師可根據自己的專業(yè)基礎水平、專業(yè)需求方向，針對性地選擇醫(yī)院進修學習。從入科開始，就在導師指導下根據培養(yǎng)計劃進行臨床與基礎方面的培訓。對于多專業(yè)需求的進修醫(yī)師，可以中途輪換一次導師，保證專業(yè)的多樣性，“集百家之長”。導師制教學，全程由固定導師負責為學員設計指導臨床學習和科研項目的完成，同時接受科室各級帶教老師的輔助和指導，能更好地保證教學質量。

5 小結

進修醫(yī)師教育是綜合性臨床教學醫(yī)院教學工作中不可缺少的重要組成部分，也是基層醫(yī)師進行再教育和深造的一個重要途徑。做好進修醫(yī)師帶教工作，也是當今社會更好地落實“不忘初心”的十九大精神，更好地為社會服務的精神體現。同時還能充分擴大醫(yī)院的學術影響力，提升醫(yī)院知名度，緩解科室住院醫(yī)師緊張的狀況，具有良好的經濟和社會效益。在整形美容外科推行進修醫(yī)師導師制，目標也是在于提高進修醫(yī)師的學習質量。我們通過近年來的帶教工作體會到，這種“一對一”模式的教學體系，增強了帶教老師的帶教意識和責任感，且能做到因材施教，教學相長。有導師指導的進修醫(yī)師在日常管理方面依從性更好，日后的師生關系源遠流長，有助于科室進修醫(yī)師教育及科室發(fā)展的良性循環(huán)，值得推廣。

1 Ashwin P．Variation in students’ experiences of the “Oxford Tutorial”．Higher Education，2005，50(4)：631-644.

2 Mulyadia S,Heru Basukib AM,Rahardjoc W.Student’s tutorial system perception,academic self-efficacy,and creativity effects on self-regulated learning.Social and Behavioral Sciences,2016,217:598-602.

3 安 陽,夏有辰,馬建勛.PBL教學法在整形美容外科進修醫(yī)師培養(yǎng)中的應用探索.中國美容整形外科雜志,2017,28(5):318-320.

4 吳 延,吳安石,岳 云.探討導師制與基層醫(yī)院骨干麻醉醫(yī)師的培養(yǎng).中國病案,2016,17(8):74-75.

5 朱文華,方力爭,戴紅蕾,等.導師跟蹤模式在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理中的運用.中華全科醫(yī)學，2014，12(3)：333-335.