周一凡 綜述 鐘永瀧 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸外科，南寧 530021)

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是主要累及神經肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病，胸腺切除是重癥肌無力較為有效的治療方法。傳統(tǒng)的手術方法為經胸骨正中切口擴大胸腺切除術，術野顯露清楚，操作簡單，能完成包括胸腺、胸腺瘤及前縱隔所有脂肪組織的完整切除，清除胸腺和脂肪組織85%～95%，是治療MG的標準手術方式[1]，但創(chuàng)傷大，切口長，破壞了胸骨及胸廓的完整性，疼痛明顯，術后恢復時間長。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展和成熟，胸腔鏡胸腺切除術已得到越來越多學者的認可[2～4]。本文對胸腔鏡胸腺切除術的適應證、不同手術方式的優(yōu)缺點、存在的問題進行綜述。

1 胸腔鏡胸腺切除術的適應證

胸腔鏡胸腺切除術近10余年逐漸開展，目前尚無統(tǒng)一的適應證。多數(shù)觀點認為，對MG患者，胸腺增生或正常，或合并Masaoka Ⅰ、Ⅱ期，直徑<6 cm的胸腺瘤，均可采用胸腔鏡或輔助小切口行胸腺切除[5]。Toker等[6]認為胸腺瘤Masaoka分期是胸腔鏡病例選擇的唯一參考標準。而Agasthian等[7]認為，隨著胸腔鏡手術醫(yī)師技術的熟練與完善，侵襲性胸腺瘤也可逐步列入胸腔鏡手術的范圍。

對于腫瘤直徑過大，質地硬，或外侵嚴重，或既往有開胸手術史，心肺功能不全者，應慎用胸腔鏡，可考慮采用胸骨正中切口。戈烽等[8]認為胸腺腫瘤多質地偏軟，直徑<7 cm的瘤體置入標本袋后可經擴張后的切口(2～2.5 cm)完整取出，表明瘤體大小不是手術適應證的絕對指征。此外，合并過度肥胖、胸腔粘連以往被視為胸腔鏡手術禁忌證，現(xiàn)也逐漸轉為相對適應證。

隨著對胸腺解剖結構及其與MG關系的深入了解，麻醉技術、手術器械、外科手術方式及呼吸管理技術的改進，MG的手術適應證逐步放寬，性別、年齡、病程及病情嚴重程度將不再是手術的絕對禁忌。

2 胸腔鏡胸腺切除術手術方式的選擇

時至今日，尚無一個較為系統(tǒng)的重癥肌無力手術療效的評價方法，以至于胸腺切除術的手術入路和手術范圍成為熱議的話題，多數(shù)外科醫(yī)師認為胸腺組織切除的完全與否直接關系到術后臨床癥狀的改善程度，提倡盡可能做到完全胸腺切除，即包括帶包膜的胸腺和周圍縱隔脂肪組織。

胸腔鏡胸腺切除術根據(jù)手術入路可分為經單側胸腔(右胸或左胸)、雙側胸腔、頸胸、劍突下入路三孔法手術，也有單操作孔甚至單孔手術的報道，近來已有機器人手術的報道，不同術式各有優(yōu)缺點。

2.1 單側胸腔入路

2.1.1 經右胸入路 單側入路胸腔鏡胸腺切除常采取經右胸入路。右側胸腔空間相對較大，不受心包阻擋，避開主動脈弓，視野清楚；可沿上腔靜脈順行分離出左側無名靜脈，清晰顯露升主動脈、上腔靜脈、無名靜脈，增加手術的安全性。該手術方式操作簡便安全，且胸腺切除范圍如同傳統(tǒng)經頸入路手術，能完整切除帶包膜的胸腺組織及上下極和縱隔脂肪組織，上達無名靜脈，下達膈肌，兩側至膈神經。Meyer等[9]比較48例胸腔鏡胸腺切除手術和47例胸骨正中切口手術，2組手術時間、術后呼吸機使用時間、術后癥狀緩解率均無統(tǒng)計學差異，但胸腔鏡組住院時間明顯短于經胸骨手術組，且胸腔鏡組術后遠期停用糖皮質激素患者比例明顯高于經胸骨組[76.5%(13/17) vs. 35.7%(5/14)，P=0.022]。Huang等[10]比較33例經右胸入路的胸腔鏡胸腺切除術和66例經胸骨胸腺切除術，2組術中平均失血量分別為88.5 ml和226.8 ml(P<0.05)，平均手術時間分別為207.3 min和172.8 min(P<0.05)，肌無力癥狀完全緩解率和肌無力部分緩解率分別為42.4% vs. 60.6%(P=0.087)和87.9% vs. 90.1%(P=0.637)，認為右側入路胸腔鏡胸腺切除術具有創(chuàng)傷較小、患者易接受的優(yōu)點，且手術治療效果與傳統(tǒng)胸腺切除術相似。右側入路胸腔鏡胸腺切除術一般適用于非侵襲性胸腺瘤合并MG[11]，缺點在于左側膈神經顯露欠佳，對左膈神經前脂肪、左側心膈角脂肪組織清掃困難。

2.1.2 經左胸入路 研究[12,13]表明，經左或右胸入路手術效果無明顯差異。左胸入路適用于術前CT顯示胸腺或瘤體位置偏左側者，或既往右側胸腔手術史致使右側胸腔致密粘連者。Lee等[14]認為，其局限性在于清除右心膈角脂肪、上腔靜脈與無名靜脈交匯處脂肪及其他可能出現(xiàn)的異位胸腺頸部脂肪(如甲狀腺峽部下方和頸動脈鞘內側的位置)比較困難。

在胸腔鏡胸腺切除手術技術方面，很多學者做了有益的嘗試。王新等[15]報道使用胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸行胸腺擴大切除，在傳統(tǒng)方法的基礎上將CO2持續(xù)吹入胸腔，維持胸內壓10 mm Hg左右，術野暴露更好，尤其適合肥胖和體形高大者。徐磊等[16]使用硬膜外麻醉加胸內迷走神經阻滯行胸腔鏡胸腺切除術，因該方法不用氣管插管，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，且費用較低，但安全性有待大樣本臨床研究進一步探討。

2.2 雙側胸腔入路

單側胸腔鏡入路由于解剖位置的限制，對側脂肪尤其是甲狀腺下極脂肪殘留的發(fā)生率達70%，而采用雙側胸腔鏡手術可彌補此不足[17]。雙側胸腔入路分別經右、左側胸腔行胸腔鏡手術，每側胸腔內操作方法同單側入路手術。Shiono等[18]報道，經雙側胸腔鏡擴大胸腺切除術較經胸骨手術切除胸腺的重量(37 g vs.34 g，P>0.05)和4年肌無力癥狀完全緩解率(44% vs.40%，P>0.05)2組相當，雙側胸腔鏡清除頸部脂肪組織能達到與開胸手術一樣的效果。此方法適用于胸腺增生伴MG或胸腺瘤合并MG需要做胸腺擴大切除者。對于明顯肥胖者，前縱隔脂肪組織豐富，尤其是膈神經周圍、心膈角區(qū)大量脂肪堆積，單側入路手術往往難以滿意清掃雙側脂肪組織，可選擇雙側胸腔鏡手術。雙側入路胸腔鏡手術在理論上清掃范圍更大，在雙側膈神經顯露上有優(yōu)勢。Lee等[14]回顧性分析114例胸腺切除手術資料，與正中開胸胸腺切除相比，雙側胸腔鏡胸腺切除術引流管留置時間[(2.4±1.0)d vs.(5.3±1.4)d，P<0.05]、住ICU時間[(0.3±1.0)d vs.(3.1±4.8)d，P<0.05]和住院時間[(6.8±5.0)d vs.(14.6±14.3)d，P<0.05]明顯縮短，疼痛控制更好，且出血量及引流量更少。雙側入路胸腔鏡胸腺切除術在外科顯露與組織切除上不僅可以達到正中開胸T-3b手術(經胸骨胸腺擴大切除術，transsternal extended thymectomy)的水平，而且更具胸腔鏡微創(chuàng)手術特點。當然，雙側胸腔鏡入路治療重癥肌無力的遠期手術效果仍需要大樣本數(shù)據(jù)及遠期隨訪評估結果進一步證實。也有報道顯示雙側胸腔入路胸腺切除術的治療效果并不明顯優(yōu)于“經典”的單側入路手術。

2.3 頸胸雙入路

頸胸雙入路是在原有胸腔鏡手術的基礎上加做頸部切口清除氣管前淋巴結和脂肪，旨在做到最大胸腺切除。頸胸雙入路手術時間長，復雜，而且需要2組外科醫(yī)師同時操作，既可以徹底切除雙側胸腺及脂肪，也可以清掃氣管前及甲狀腺下極間脂肪，腫瘤和胸腺的完整切除率較單一胸腔入路胸腔鏡胸腺瘤切除術而言得到明顯提高，基本達到完全胸腺切除的MG治療的手術目的。Zielinski等[19]報道426例重癥肌無力，53.9%～65.9%的患者頸部和縱隔脂肪中存在異位胸腺組織，且頸胸雙入路胸腺切除的4年肌無力癥狀完全緩解率較傳統(tǒng)非擴大胸腺切除有明顯提升(46.3% vs.16.7%，P<0.05)。這也是頸胸雙入路倡導者的主要證據(jù)之一，但仍缺少臨床前瞻性對照研究證明更徹底地切除所有大體和顯微胸腺組織有明顯的益處。且采用聯(lián)合頸部及胸部兩切口，并沒有很好地解決微創(chuàng)、美觀的問題，而且因需要術中變換體位，手術時間較傳統(tǒng)開胸手術也有明顯延長(220 min vs.168 min，P<0.05)[20]。

2.4 劍突下入路

Suda等[21]首次報道采用劍突下入路胸腔鏡手術切除胸腺。與傳統(tǒng)的胸骨正中切口開胸手術相比，其顯著優(yōu)勢在于保持胸廓的完整性與穩(wěn)定性，從而有利于降低術后肌無力危象的發(fā)生。我們[22]報道23例經劍突下、雙側肋弓下緣三孔法胸腺切除治療MG取得成功，手術時間(138.4±35.4)min，且能完整切除胸腺組織。Suda[23]報道1例劍突入路單孔胸腔鏡胸腺切除，帶轉角的器械與腔鏡鏡頭均通過同一穿刺器，手術時間123 min，與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡胸腺切除術相近，但避免經肋間入路器械對肋間神經的壓迫，出血極少(<50 ml)，術后疼痛輕。通過CO2建立人工氣胸，使雙肺自然萎陷，無需人為抬舉胸骨，經劍突下的觀察孔即可充分、清晰地顯露雙側膈神經、無名靜脈、甲狀腺、心前區(qū)脂肪等手術區(qū)域。

早期研究認為劍突入路只適用于未毗鄰血管或神經的前縱隔腫瘤切除，以后手術適應證逐步擴大。Zhao等[24]報道13例三孔法經劍突、肋緣下入路胸腔鏡胸腺擴大切除術，認為對于部分胸腺瘤組織侵犯心包、肺組織及左無名靜脈的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤同樣可以完整切除腫瘤，徹底清掃脂肪，減少術后疼痛，緩解肌無力，而不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

因此，劍突下入路胸腔鏡技術在選擇性Ⅲ期胸腺瘤中，能達到最大化的切除范圍，且劍突下切口較傳統(tǒng)正中開胸胸腺切除術具有微創(chuàng)、美容、安全、有效的效果，是更加微創(chuàng)的手術方式。

2.5 單操作孔和單孔法

胸腔鏡胸腺切除術常規(guī)需做3個1.5 cm切口，分布于2～3個肋間。有學者嘗試取消腋后線切口，因該處肌肉厚，血運豐富，肋間隙窄，易損傷肋間血管及動脈，容易引起術后疼痛。Wu等[25]報道29例單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術，均于左側腋前線第4或第5肋間做3～4 cm的單一切口，其中5例行單孔胸腔鏡胸腺切除術，8例行單孔胸腔鏡擴大胸腺切除術，手術時間(97.3±31.2)min，術中出血(34.1±45.7)ml，術后住院時間(3.7±1.5)d，均能達到傳統(tǒng)胸腔鏡胸腺切除術水平，且具有切口少、術后疼痛輕等優(yōu)點，而胸腺及縱隔脂肪組織切除的完整度和遠期復發(fā)情況，有待大樣本的隨訪資料驗證。

無論是單孔法還是單操作孔法，因為減少了手術切口，能減輕術后疼痛，運動和感覺異常發(fā)生率更低[26]。但因為器械需要在胸腔內交叉操作，對術者的技術要求較高，在早期不熟練的情況下有延長手術時間甚至出現(xiàn)出血等并發(fā)癥的風險，另外，由于術野和手術空間較小，對靠近背側及膈肌的脂肪清掃也很困難。

2.6 機器人手術

新興的機器人手術近10年取得了突破性的進展，與傳統(tǒng)胸腔鏡胸腺切除術相比，機器人手術具有三維影像效果，放大倍數(shù)高，機械臂在分離胸腺上極和結扎胸腺靜脈等方面操作精確，更適合擴大胸腺切除術。2013年，Marulli等[27]報道100例機器人胸腺切除術的外科和神經系統(tǒng)結局，隨訪3年，肌無力穩(wěn)定緩解率為28.5%。

Keijzers等[28]報道125例機器人胸腔鏡胸腺切除術，無死亡，并發(fā)癥發(fā)生率低(7.2%)，77%的隨訪患者的肌無力癥狀得到改善。機器人胸腺切除術適合于大多數(shù)MG或胸腺瘤，對于邊界清楚的胸腺瘤以及老年MG，機器人胸腺切除術是安全、可行的，且短～中期癥狀緩解效果明顯。但機器人手術設備及手術費用昂貴，難以普及，加之仍需經肋間操作，存在術后疼痛，機器人手術是否切除更徹底也缺乏大宗病例報道。

2015年，Suda等[29]成功用機器人行劍突入路胸腺擴大切除或前縱隔腫瘤切除，證實機器人劍突入路安全可行。但其也存在缺點，機械臂仍需要通過雙側第6肋間隙的穿刺器進入胸腔，機械臂與穿刺器對肋間的擠壓，較左、右胸腔入路而言增加了肋間神經損傷風險，增加術后肋間神經疼痛。

3 小結

總之，相較于傳統(tǒng)的正中開胸胸腺切除術，胸腔鏡胸腺切除術治療MG具有安全、可行、美觀的優(yōu)點，是治療MG的重要手段。隨著胸腔鏡器械的改進，手術的規(guī)范與技術的成熟，胸腔鏡胸腺切除術的適應證逐步擴大。但由于開展時間尚短，目前仍然缺乏大樣本臨床隨機對照研究，其遠期療效仍有待于病例積累和隨訪觀察。

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