劉涌濤 劉通強(qiáng) 石志超

石志超教授為國(guó)務(wù)院特殊津貼教授, 第四批、第六批國(guó)家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師, 從事臨床、科研、教學(xué)四十余年, 擅療疑難雜癥。作者師從石師學(xué)習(xí)近四年, 耳提面命, 受益良多, 今就石師以“內(nèi)暑”角度探究、辨治氣陰兩虛之虛勞經(jīng)驗(yàn)淺述如下, 以饗同道。

1 理論依據(jù)

關(guān)于虛勞之癥, 《諸病源候論》中對(duì)五勞、六極、七傷做了具體說明［1,2］。臨癥之中, 患者多見虛弱、乏力、多汗等一派虛象［3］, 結(jié)合西醫(yī), 又多有多年慢性基礎(chǔ)病病史, 醫(yī)生見此情形, 虛損所致, 則以“虛則補(bǔ)之”之原則施治本無非議, 但應(yīng)用人參、肉桂、黃芪等補(bǔ)藥后不見好轉(zhuǎn), 反見加重, 甚則愈補(bǔ)愈虛, 癥狀轉(zhuǎn)甚, 十分疑惑, 常認(rèn)為此乃中醫(yī)常說的久病虛勞, 虛不受補(bǔ)是也, 實(shí)為大謬。

蓋此為《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·舉痛論》所說“炅則氣泄”［4］即熱則氣泄之故, 炅則腠理開, 榮衛(wèi)通, 汗大泄, 故氣泄。大汗則傷人陽氣, 衛(wèi)表更加失于封固, 氣泄津隨, 終成脫竭之勢(shì)。那么久病之人, 虛弱至此, 熱從何來。結(jié)合當(dāng)今體質(zhì)、生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變, 今人偏嗜辛辣、熏烤等厚味食品, 房勞無度, 起居無定, 憂心勞神, 正氣削乏, 人多不察。詳究病史, 多數(shù)病人有久病成醫(yī), 嗜補(bǔ)不斷, 久服枸杞、黃芪、參茸、姜湯等所謂藥膳, 卻不見癥狀改善, 豈不知《本草經(jīng)疏》言辛熱耗散之品, “氣虛血弱之人, 切勿沾唇”之理。凡此種種,明傷暗耗, 郁火、虛火愈熾, 終成積熱于內(nèi)、虛弱于外的特有體質(zhì), 而不為大多數(shù)醫(yī)者所查。雖于部分患者舌診中可見舌暗紅、少津等積熱之象, 但結(jié)合患者久病、虛弱、動(dòng)則大汗淋漓、心慌氣短、脈虛大等狀況, 甚則部分患者出現(xiàn)手足厥冷等陽厥假寒象, 多施以溫補(bǔ)之法, 癥反加重。

2 臨床用藥心得

“虛則補(bǔ)之"是臨床大法。所謂虛不受補(bǔ), 在臨床中也似常能見到, 但其根源還在于補(bǔ)非得法。此類虛勞, 尤以氣虛為多, 癥狀如倦怠乏力、氣少懶言、虛汗不止、心悸氣短、或兼肢寒畏冷(往往還能見到尤以某個(gè)局部更甚, 如下肢、后背等等)。石師治療此類病癥常從暑證中之陽暑證之角度立法 , 多獲捷效［5,6］。

傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為, 六淫為六氣變化異常所致, 內(nèi)生五邪則為臟腑陰陽氣血失調(diào)所致內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)燥、內(nèi)熱(火)等五種病理變化。暑邪傷人, 因有時(shí)令特征, 而言無內(nèi)暑證。而觀“炅則氣泄”之虛勞與陽暑證頗為相似：①皆有(內(nèi))火烤(外)日曬之因, 有積熱炎上之象；②火郁于內(nèi), 發(fā)泄于外, 又見氣陰兩虛之脫竭之證；③多有兼濕熱兼瘀之病機(jī)。

石師治療此類虛勞患者, 常師其意不拘泥其古方, 即所謂古人立方, 示之以法, 遣方取法于仲景及晚清溫病學(xué)派之清暑益氣諸方, 用藥劍走輕靈, 氣陰雙調(diào), 以清補(bǔ)為其宗旨,兼化郁積之濁熱, 常常于平淡之中見神奇。

3 典型案例

于某, 男, 60歲。糖尿病病史15年, 應(yīng)用胰島素控制, 血糖控制較好。近半年出現(xiàn)身體羸弱, 周身怕涼, 尤以后背、兩足為重, 多汗, 動(dòng)則大汗氣短, 需臥床休息方能緩解, 于省內(nèi)遍訪中醫(yī)專家, 收效甚微, 漸致口腔生瘡, 走路需要攙扶, 前醫(yī)云此為虛不受補(bǔ)的虛勞重癥, 需常年使用補(bǔ)品才能改變體質(zhì), 轉(zhuǎn)危為安, 平素常服人參、黃芪溫補(bǔ)陽氣, 自服腎氣丸、補(bǔ)中益氣丸等藥, 而病愈重, 癥愈虛。多次求診于各院西醫(yī),亦罔效。西醫(yī)檢查諸象均正常, 唯空腹血糖波動(dòng)于6～8 mmol/L,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。經(jīng)過多方尋醫(yī), 求治于石師處, 觀其近年所服中藥方, 均予溫補(bǔ)氣血, 益腎封固之劑, 甚則有用附子、人參、黃芪多至30 g以上者?；颊唠m年老久病, 但血糖平穩(wěn), 實(shí)不至于此, 難道補(bǔ)藥劑量不足, 或需加味？虛不受補(bǔ)？臨證見：精神萎靡, 體型消瘦, 乏力、氣短懶言,動(dòng)則喘息、氣短, 大汗, 頭汗為主, 自覺后背、手腳冷, 口腔潰瘍, 大便干, 小便黃, 納可, 少寐, 舌質(zhì)黯紅, 舌苔干而少津, 脈弦滑大, 尺脈稍弱。石師詳究病史, 患者示前醫(yī)諸方,皆以溫補(bǔ)益氣養(yǎng)血, 補(bǔ)腎散寒之法治之, 自言此為寒入骨髓。再詳細(xì)問詢, 言近年來口腔潰瘍2～3次/月, 大便秘結(jié), 睡眠差, 此實(shí)為氣陰兩虛之體, 內(nèi)兼積熱、郁熱、藥毒之熱, 遂以王氏清暑益氣兼化郁熱之法治療, 處方如下［7］：太子參20 g,牛膝15 g , 枳實(shí)10 g, 丹參15 g, 石斛20 g, 焦梔子15 g, 黃柏10 g, 炒白芍20 g, 生地30 g, 麥冬15 g , 內(nèi)金30 g, 炒扁豆30 g,山藥30 g, 甘草15 g。用法：每日一劑, 水煎300 ml, 溫服。治療期間注意休息, 戒煙酒, 禁食生、冷、堅(jiān)、硬及刺激性食物。

服藥7劑后, 喘息氣短有所減輕, 飲水稍少, 口唇、舌面干燥略轉(zhuǎn)潤(rùn), 納食增加, 小便清長(zhǎng), 大便通利, 脈細(xì)緩。后續(xù)服用, 口唇轉(zhuǎn)潤(rùn), 舌面斑馬狀剝裂處黏膜開始新生, 精神轉(zhuǎn)佳, 腹內(nèi)熱消, 面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn), 食欲正常, 二便通調(diào)。遂以此方服用1個(gè)月后, 病告痊愈。

按：《景岳全書·雜證謨》［8］：“陽暑者, 乃因暑而受熱者也。仲景謂之中暍。凡以盛暑烈日之時(shí), ……而病為頭痛,煩躁, 肌體大熱, 大渴, 大汗, 脈浮, 氣喘, 或無氣以動(dòng)等癥,此以暑月受熱, 故名陽暑。治宜察氣之虛實(shí), 火之微甚, 或補(bǔ)或清, 以固其氣?！北静±龑?shí)與陽暑證病機(jī)暗和, 發(fā)病雖非為夏季暑熱當(dāng)令之時(shí), 無外暑曝曬之因, 然消渴本為陰虛燥熱之體, 前醫(yī)用附子、肉桂、人參, 無異乎于體內(nèi)炙烤, 又有黃芪、生姜等熱藥于上于外發(fā)散陽氣, 與暑性升散無異；再加上病久, 醫(yī)過之耗氣傷津, 愈補(bǔ)愈脫, 愈虛愈補(bǔ), 惡性循環(huán), 而致大虛之表象。以王氏清暑益氣湯之理法氣陰雙調(diào),兼清泄內(nèi)熱；久病必瘀, 予血府逐瘀法以化瘀暢陽, 實(shí)為不降火而降氣, 氣順則火降, 火降則氣清, 陰平陽秘, 氣陰自能封固, 體漸康壯。

4 討論

草以虛不受補(bǔ)搪塞患者, 而不自知, 終至小恙變?yōu)轭B疾, 后患無窮, 此為醫(yī)家之大過也。②中醫(yī)在治病調(diào)理的過程中,根本是“辨證論治”, 原則是“謹(jǐn)查陰陽之所在而調(diào)之, 以平為期”［4］。耗傷正氣不對(duì), 蠻補(bǔ)也不好。所以說中醫(yī)界所謂最高境界的補(bǔ), 決不是單純吃補(bǔ)藥才可以養(yǎng)生。如身體不虛, 盲目進(jìn)補(bǔ), 亦可導(dǎo)致“誤補(bǔ)益疾”的現(xiàn)象發(fā)生。所以中醫(yī)有“以通為補(bǔ)”之說。因此, 醫(yī)生必須審時(shí)度勢(shì), 辨證論治,切勿犯實(shí)實(shí)虛虛之誡。

中醫(yī)學(xué)對(duì)虛勞論治有著豐富和成熟的經(jīng)驗(yàn), 應(yīng)用得當(dāng),可使少益壯, 老彌堅(jiān), 病者康, 康者壽。石師補(bǔ)虛療損頗多發(fā)揮, 審證求因、辨病求本。

隨師體會(huì)：①今人“晝勞于神, 夜勞于心, 房勞過度,起居無?！? 皆傷人陰血, 還有飲食偏嗜辛辣, 多服溫?zé)嶂幧攀仇D, 耗散氣血, 多燥熱之患。中醫(yī)也要與時(shí)俱進(jìn), 以古法為綱, 尊古不泥古, 在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新是大勢(shì)所趨。若不如此, 則成“屢有醫(yī)者, 囿于常理, 弗思靈活辨證, 標(biāo)本不辨, 每致舍本逐末, 南轅北轍”的事與愿違之結(jié)局, 最后草