楊磊

浙江 中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

喘即氣喘、喘息。喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為臨床特征的病證。喘證病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家對(duì)喘證也多有論述，主要病因乃外邪侵襲，飲食不當(dāng)，情志所傷，勞欲久病等，病機(jī)實(shí)證主要是肺氣上逆，宣降失常，虛證主要為氣無(wú)所主，腎失攝納。實(shí)喘以祛邪利氣為主，虛喘以培補(bǔ)攝納為主［1］。楊少山老師為第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在治療喘證方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。楊老認(rèn)為喘證以實(shí)證居多，或風(fēng)寒束表、里熱壅盛，或痰熱互結(jié)、肺失肅降，或痰濕阻滯、肺氣不降。筆者有幸?guī)煆臈罾想S診，現(xiàn)將楊老治療喘證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下，以供同道參考。

1 風(fēng)寒束表、里熱壅盛

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，最易侵襲人體致病，若調(diào)攝不當(dāng)，如夏日貪涼，冬日受寒，感受寒邪，則最易隨風(fēng)邪侵襲肌表，腠理閉塞，郁而化熱，肺氣上逆，發(fā)為喘證。臨床多表現(xiàn)為喘逆上氣，胸悶脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，咯痰黏稠，伴有形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，舌質(zhì)紅、苔薄白或燥黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治以解表清里，化痰平喘為法，以麻杏石甘湯加減。麻杏石甘湯出自張仲景的《傷寒論》，方中麻黃辛溫，開宣肺氣以平喘，開腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪。二藥一辛溫，一辛寒；一以宣肺為主，一以清肺為主，且俱能透邪于外，合用則相反之中寓有相輔相成之意，既消除致病之因，又調(diào)理肺的宣發(fā)功能，共為君藥。石膏倍于麻黃，使本方不失為辛涼之劑。麻黃得石膏，宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃，清解肺熱而不涼遏，又是相制為用。杏仁味苦，降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配則宣降相應(yīng)，與石膏相配則清肅協(xié)同，是為臣藥。炙甘草既能益氣和中，又與石膏相合而生津止渴，更能調(diào)和于寒溫宣降之間，為佐使藥。四藥合用，共奏解表清里，化痰平喘之效。

典型案例：患者，陳某某，女，47歲。2017年5月5日初診?；颊呷ツ臧崛胄路恐?，反復(fù)發(fā)作氣喘胸悶不適，常在感冒后誘發(fā)，發(fā)時(shí)喘促，但并無(wú)痰鳴聲，氣急，胸悶，咳黃痰，鼻中自覺出熱氣，畏寒，時(shí)有發(fā)熱，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。處方：炙麻黃、川貝各3g，杏仁、炒蘇子、白前、茯苓、竹瀝半夏、甜葶藶子、炙款冬、炙紫菀各10g，生石膏15g，生甘草、陳皮各5g。7劑。水煎分溫服。2017年6月2日復(fù)診：患者服上方約1個(gè)月，氣喘胸悶癥狀發(fā)作次數(shù)明顯減少，發(fā)作時(shí)癥狀也減輕，痰減少，無(wú)畏寒癥狀，鼻中自覺出熱氣癥狀也消失，舌質(zhì)紅、苔白稍厚，脈弦。繼以上方加生米仁30g，以鞏固治療。

按：患者反復(fù)發(fā)作氣喘胸悶不適，常在感冒后誘發(fā)，發(fā)時(shí)喘促，但并無(wú)痰鳴聲，氣急，胸悶，咳黃痰，鼻中自覺出熱氣，畏寒，時(shí)有發(fā)熱，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑，據(jù)臨床癥狀，當(dāng)辨為喘證，顯然為風(fēng)寒束表、里熱壅盛之證。故楊老治以解表清里，化痰平喘之法，亦可稱之為辛涼宣散法［2］，以麻杏石甘湯加減治療。方中麻黃解表散邪，石膏、竹瀝半夏、茯苓、川貝清熱化痰，杏仁、炒蘇子、白前、陳皮、甜葶藶子降氣化痰，炙款冬、炙紫菀止咳化痰平喘，甘草調(diào)中和諸藥。楊老善用經(jīng)方，但不泥于經(jīng)方，靈活運(yùn)用，療效確切。

2 痰熱互結(jié)、肺失肅降

當(dāng)今人們生活水平提高，若患者平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，可致痰熱內(nèi)生；若人們?nèi)粘Ｉ钪袎毫^大，容易致情志不暢，郁久化火，煉津?yàn)樘?，亦可滋生痰熱，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，生成之痰熱之邪即藏于肺中，當(dāng)外界刺激發(fā)生，即可引動(dòng)痰熱，發(fā)為喘證。臨床多表現(xiàn)為喘咳氣涌，肺部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅、舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治以清熱化痰，降氣平喘之法，以千金葦莖湯加減[3]。方中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，瓜瓣（今多用冬瓜子）清熱化痰，利濕排痰，能清上徹下，肅降肺氣，薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排痰，下利胃腸而滲濕，《溫?zé)峤?jīng)緯》中言：“薏苡色白味淡，氣涼性降，秉秋金之全體，養(yǎng)肺氣以肅清。凡濕熱之邪客于肺者，非此不為功也……桃仁入血分而通氣。合而成劑，不僅為肺癰之妙藥，竟可瘳肺痹之危疴。”楊老臨證時(shí)，多以杏仁代替桃仁以加強(qiáng)其降氣化痰平喘之功。

典型案例：患者，向某某，女，12歲。2017年8月11日初診。患兒平素飲食不節(jié)，偏嗜葷菜，喜食辛辣海鮮等，每于感冒或過敏后開始發(fā)作氣喘胸悶不適，發(fā)時(shí)并無(wú)痰鳴聲，就診時(shí)表現(xiàn)為喘促，咳嗽，痰多色黃而黏，胸悶，頭暈，時(shí)有泛惡欲吐，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。處方：干蘆根、冬瓜子各15g，杏仁、炙款冬、炙紫菀、炒蘇子、竹瀝半夏各10g，茯苓12g，川貝3g，陳皮、生甘草各5g。14劑。水煎分溫服。2017年8月25日復(fù)診：喘促明顯緩解，胸悶頭暈好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，無(wú)泛惡癥狀，舌質(zhì)紅、苔黃稍膩，脈滑數(shù)。繼予前方鞏固治療。

按：患者就診時(shí)出現(xiàn)喘促，咳嗽，痰多色黃而黏，胸悶，頭暈，且時(shí)泛惡欲吐，查舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。此例患者雖為喘促，而喉中卻無(wú)痰鳴聲，故當(dāng)辨為喘證。病機(jī)為痰熱互結(jié)、肺失肅降，故治以清熱化痰，降氣平喘之法。楊老以葦莖湯加減治療，方中干蘆根、冬瓜子、川貝、茯苓、竹瀝半夏清熱化痰，暢達(dá)胸中之氣機(jī)，杏仁、炒蘇子、陳皮降氣化痰平喘，炙紫菀、炙款冬止咳化痰平喘，生甘草調(diào)中氣，和諸藥。如此則痰熱可除，肺氣自降，諸癥向愈。

3 痰濕阻滯、肺氣不降

痰濕之邪多從飲食不節(jié)而生，若過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾失健運(yùn)，水谷不歸正化，反而聚濕生痰，痰濁上干，壅阻肺氣，肺氣不降，發(fā)為喘證?；蛞蚋螝庥魷?，氣機(jī)不暢，氣停則痰凝，而致痰濁內(nèi)生，阻于肺中，肺氣不降，發(fā)為喘證。臨床多表現(xiàn)為喘而胸滿悶塞，咳嗽，痰多黏稠色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，或伴情志不暢的表現(xiàn)，舌苔白膩，脈弦滑。治以祛濕化痰，降氣平喘之法，以旋覆代赭湯加減。旋覆代赭湯出自《傷寒論》，功用：降逆化痰，益氣和胃，原用于治療胃虛痰阻氣逆證，如噯氣等。楊老認(rèn)為旋覆代赭湯功用主要在降逆化痰上，不僅可用于降胃氣亦可以降肺氣，痰濁化，逆氣降，不僅胃氣降，痞噯可止，亦可使肺氣降，喘嗽可愈，且臨床療效顯著。方中旋覆花性溫而能下氣消痰，降逆平喘，是為君藥。代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆。生姜降逆祛痰，半夏辛溫，祛痰散結(jié)，降逆和胃，并為臣藥。人參、炙甘草、大棗益脾胃，補(bǔ)氣虛以杜生痰之源，為佐使之用。合之，共奏祛濕化痰，降氣平喘之功。

典型案例：患者，汪某某，男，87歲。2017年3月17日初診。慢性支氣管炎，肺氣腫病史。就診時(shí)，氣息急促，張口抬肩，咳嗽，胸悶，痰多，色白，質(zhì)稍稠，時(shí)感惡心欲吐，胃納欠佳，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦滑。處方：旋覆花（布包）、炒黨參、杏仁、炒蘇子、炙款冬、炙紫菀、白前各10g，代赭石（先煎）15g，化橘紅6g，姜半夏9g，茯苓12g，生甘草5g。7劑。水煎分溫服。2017年3月24日復(fù)診：已無(wú)氣息喘促，張口抬肩的癥狀，咳嗽好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，痰量減少，無(wú)惡心癥狀，胃納好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡、苔白稍厚，脈弦滑。繼以上方加炒麥芽、炒谷芽各15g，紅棗7枚。鞏固月余，諸癥皆平，唯偶有少許咳嗽癥狀。

按：患者就診時(shí)癥狀比較典型，表現(xiàn)為氣息急促，張口抬肩，咳嗽，胸悶，痰多，色白等，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦滑。辨證為痰濕阻滯，肺氣不降之喘證，故治以祛濕化痰，降氣平喘之法。楊老以旋覆代赭湯加減治療。方中旋覆花、化橘紅、姜半夏、炒蘇子、白前降逆氣、化痰涎。代赭石、杏仁降氣平喘，炙款冬、炙紫菀止咳平喘，炒黨參、茯苓、生甘草健脾以杜生痰之源。如此痰濁可除，肺氣得降，喘咳自平。

4 結(jié)語(yǔ)

喘證為常見病，多發(fā)病，發(fā)作時(shí)患者胸悶，氣喘，甚至有瀕死之感，給患者心身造成不良影響。楊老臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善用古方而不泥古法，能將古方根據(jù)病情靈活加減變化，真正把古方用活。活用麻杏石甘湯、葦莖湯、旋覆代赭湯治療喘證，效果顯著，值得吾輩認(rèn)真研究思索，用心領(lǐng)悟。努力將楊老的經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)好，繼承好，更好地為廣大患者服務(wù)。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：88-91.

[2]朱曉華，楊少山.楊少山治療咳嗽四法［J］.浙江中醫(yī)雜志，2012，47（2）：90-91.

[3]陳永燦.簡(jiǎn)易名方臨證備要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：359-363.