劉建龍，張?zhí)N鑫

（北京積水潭醫(yī)院 血管外科，北京 100035）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常見于下肢，是僅次于腦血管和冠狀動脈疾病的第三大血管疾病，發(fā)病率且呈逐年上升趨勢[1]。DVT包括一系列的病理生理過程，部分患者可發(fā)展為肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、深靜脈血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），并最終導致肢體功能障礙或死亡。尤其是院內(nèi)發(fā)作的急性DVT患者常合并或繼發(fā)于別的疾病，譬如：骨科關節(jié)置換、多發(fā)創(chuàng)傷、脊柱或神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、內(nèi)科慢性病等幾乎充斥在綜合醫(yī)院的每個病房，并且有隱匿發(fā)病的特性，80%患者早期是沒有臨床癥狀的，診治不及時經(jīng)常有猝死情況出現(xiàn)，對于相關科室的醫(yī)生處理原發(fā)疾病帶來很大的心理障礙及嚴重醫(yī)療糾紛。

近年來，隨著新型口服抗凝藥的廣泛應用以及導管接觸溶栓技術日臻成熟、機械動力血栓消除裝備的有效推廣，急性DVT的治療有了長足進步。但是大量的研究結(jié)果表明無論是近期結(jié)果還是遠期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)都是不盡人意的。有效的抗凝治療的確可以抑制DVT的進展、PE的發(fā)生以及復發(fā)，有研究[2]表明有效的抗凝治療可以減少50%的致死性PE發(fā)生。盡管如此，抗凝療法不能有效消除血栓，而持續(xù)存在的血栓會反復刺激血管壁并導致長期的炎性反應，同時伴隨著血栓的機化、再通等病理生理變化過程會帶來許多對人體不利的反應與影響。在抗凝后的肢體近端DVT患者中約33%～79%會發(fā)生PTS。PTS多表現(xiàn)為水腫、疼痛、靜脈曲張，有些甚至表現(xiàn)為腿部疼痛性潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。遠端DVT患者約2%～29%發(fā)生PTS，33%患者會發(fā)生靜脈瓣膜反流，23%患者會發(fā)展為嚴重的慢性肢體靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）[3]。顯然單純應用抗凝方法治療DVT已被認為是缺乏有效性的。且DVT后期易于復發(fā)，復發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）主要發(fā)生在首次發(fā)作后6～12個月，但其危害持續(xù)數(shù)年。OPTIMEV研究的3年預后分析結(jié)果表明，抗凝治療停止后，遠端DVT（n=490）患者較近端DVT者復發(fā)率低（2.7% vs.5.2%，P=0.02）[4]。其中，年齡＞50歲、無誘因的多根外周靜脈受累為遠端DVT復發(fā)的危險因素。另一研究[5]（n=90），根據(jù)有無誘因抗凝治療周期為30 d和3個月，抗凝結(jié)束后2年的預后結(jié)果提示男性、合并腫瘤有較高的VTE復發(fā)率，而血栓位置及誘發(fā)因素與VTE復發(fā)率無關，其結(jié)果顯示長期抗凝是必要的，但是長期抗凝的并發(fā)癥也是確切的。顯然急性DVT的診治并不滿意，究其原因無外以下幾點：(1)臨床診斷嚴重滯后。(2)難以達到有效抗凝。(3)血栓清除欠佳。(4)病因解除不足。因此充分利用先進的診療手段建立完整急性DVT的診療新理念是當務之急。

1 急性DVT診斷新理念

1.1 指南推薦的診斷方法嚴重滯后

現(xiàn)行的指南對于急性DVT的診斷仍局限于針對有癥狀、體征或有診斷需求的群體，進行彩超、CT、MRI或靜脈造影等一系列的影像學檢查來證實，即便有些中心結(jié)合血漿D-二聚體的變化進行急性DVT的早期診查也沒有形成常規(guī)。殊不知急性DVT的癥狀無非肢體疼痛與腫脹，沒有任何特異性，況且80%患者早期是沒有臨床癥狀的，臨床上常見的情況是確診的患者要么是亞急性甚至慢性期的患者，混合型廣泛血栓，要么已經(jīng)伴有嚴重的PE甚至已經(jīng)是頻危，其治療結(jié)果不佳時顯而易見的。

1.2 急性DVT高危預測與篩查

急性DVT的發(fā)病隱匿，對于高?；颊呷后w評估并進行發(fā)病率預測已有了很多趁手的方案。常用于急性DVT早期預測的包括：Wells-DVT評估量表、RAPT-DVT評估量表、Caprini評估量表、Padua評估量表、D-二聚體、血栓彈力圖預測等。

目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據(jù)門診患者制定的[6]，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。Greenfield等[7]于1997年針對創(chuàng)傷患者首次提出了RAPT評分，而后不斷被改進完善，廣泛用于臨床DVT風險評估。一項研究中結(jié)果顯示，RAPT評分越高，DVT發(fā)生率越高。這說明RAPT評分和DVT風險成正相關，研究進一步證實RAPT評分，可以作為臨床有效、可行的評估老年髖部骨折患者DVT風險的方法，2013年一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究驗證該模型，根據(jù)RAPT評分表，將患者DVT結(jié)果表明：RAPT-DVT評估量表可以評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險[8]。

Caprini血栓評估表美國西北大學學者Caprini等[9]自1980年開始研究個人VTE風險評估，Caprini風險評估模型作為加權風險分層工具，于1991年最初發(fā)布應用于所有住院患者。通過不斷研究靜脈血栓栓塞的病理生理和風險因素，該Caprini風險評估模型也同時定期更新，至2005年形成了較為成熟的風險評估模型，該量表包含一般情況、體質(zhì)量指數(shù)、VTE病史等39個危險因素，按不同因素對VTE風險質(zhì)指數(shù)、VTE病史等39個危險因素，按不同因素對VTE風險的影響不同，危險因素分別賦值。醫(yī)護人員可以根據(jù)患者VTE形成風險的高低采取不同的干預措施，以降低患者的血栓發(fā)生率。2005年版的Caprini風險評估模型已經(jīng)過廣泛性驗證，能夠在多個手術人群預測VTE發(fā)生的風險。有研究[10]采用Caprini風險評估模型對ICU患者發(fā)生DVT的風險進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取針對性護理干預結(jié)果顯示，干預后能夠促進下肢靜脈回流速度，對于中危及高?；颊卟扇⊥尾刻Ц?、早期肢體鍛煉等，從而促進靜脈回流，降低DVT的發(fā)生。2010年形成最新版的Caprini風險評估模型[11]，在2005年的基礎上做了變動，但已有研究顯示，2005版風險評估模型能夠更加有效的進行危險分層、提供預防措施，2010版模型在廣泛推廣使用前，需要進一步有效性驗證[12]。

Padua預測評分表此量表是由意大利帕多瓦大學血栓栓塞中心專家Barbar等于2010年在整合Kucher模型的基礎上設計開發(fā)。該量表主要用于評估內(nèi)科住院患者的VTE風險度[13]。Barbar運用此量表對1180例內(nèi)科患者中進行前瞻性的研究，結(jié)果顯示該量表可有效的幫助篩選低高危VTE患者，藥物預防對高危患者有很強的保護作用，且有很小的出血風險。2013年哈佛大學臨床研究所用該量表在1080例住院內(nèi)科膿毒血癥患者中進行驗證，結(jié)果顯示評分與發(fā)生VTE死亡患者呈高度相關，可反映發(fā)病率和疾病嚴重程度[14]。Padua預測評分表可對內(nèi)科住院患者VTE風險進行有效分層。

以上各種量表在實際臨床工作中應用并不廣泛，對于預測的真實性仍存疑。實際工作中我們更強調(diào)化驗的使用。如D-二聚體檢測被證明對于靜脈血栓栓塞癥具有較高的敏感性，同時在不同人群中具有較高的陰性預測值。對于不高的患者，除外血栓形成，對于Ddimer升高的患者，結(jié)合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動脈夾層、外科手術（關節(jié)置換、骨科手術）等[15]。對于不能解釋的Ddimer升高：(1)建議連續(xù)監(jiān)測：外科手術每天減少1/16，約16～20 d回到基線。(2)連續(xù)監(jiān)測第30、90、150、210、270天D-二聚體含量決定抗凝時間。(3)D-二聚體用來監(jiān)測抗凝效果，檢驗結(jié)果正常或接近正常視為抗凝有效。為抗凝有效。Bosson等報道[16]超過35%的遠端DVT患者D-二聚體水平正常，提示利用D-二聚體檢測排除遠端DVT敏感度較低。但是也有一些研究提示更高的敏感度，這也使得利用D-二聚體敏感度評估遠端DVT更為困難。一項Meta分析表明所有D-二聚體檢測方法對近端DVT的診斷均比對遠端DVT的診斷具有更高的敏感度。在評估D-二聚體診斷遠端DVT準確性的研究中，參考的診斷方式是超聲檢查和下肢靜脈造影檢查。

血栓彈力圖（TEG）作為理想的測定血液凝固功能的手段，在監(jiān)測創(chuàng)傷性凝血病和DVT形成上特異度高、敏感度強[17]。TEG能監(jiān)測從血小板聚集、凝血、纖溶等整個動態(tài)過程，較全面地反映患者體內(nèi)的凝血功能狀態(tài)。相對于傳統(tǒng)凝血實驗，TEG能更全面、時地檢測術后高凝狀態(tài)，并且動態(tài)監(jiān)測凝血功能的變化，從而指導并預測血栓栓塞性并發(fā)癥。TEG能動態(tài)觀察血液體外的凝固過程，可反映體內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，能較早和及時發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的變化過程，目前臨床上已用于體外循環(huán)、肝、腎移植手術等凝血功能的實時測定[18]。高纖維蛋白原水平和血小板功能增強可縮短血液凝固時間（K時間）。凝固角（α角）為血凝塊動力學特性指標，可反映血凝塊聚合的速率。凝血反應時間（R時間）因血液呈高凝狀態(tài)而縮短，最大振幅（MA）受纖維蛋白原及血小板數(shù)量、質(zhì)量2個因素的影響，G為血凝塊強度，在MA確定后的同時也被確定。當TEG的R和K時間縮短，α角、MA增大、G增強時，提示血液處于高凝狀態(tài)[19]。有研究[20]顯示，兩組術后血栓彈力圖多個指標改變，提示手術創(chuàng)傷可引起高凝；實驗終點血栓組較對照組比較，R和K時間縮短，α角、MA值、G值增加，提示血栓形成時血液的高凝狀態(tài)；因此如TEG揭示高凝狀態(tài)存在，應在使用物理預防和藥物預防等措施上采取進一步的抗凝及監(jiān)測。TEG作為凝血檢測的篩選和補充，能夠進一步提示血液是否為高凝狀態(tài)，有利于指導術后抗凝及預防血栓治療。

所以臨床綜合利用D-二聚體監(jiān)測、血栓彈力圖、彩超、造影等，能夠預測血栓形成，及早發(fā)現(xiàn)及治療急性下肢深靜脈血栓形成。

目前我中心使用更為可靠、敏感的預測指標：凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）、纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制復合物（PAI-C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）。TM是血管內(nèi)皮細胞膜上的一種糖蛋白，可與凝血酶相結(jié)合，最終作用于蛋白C，在機體抗凝機制中發(fā)揮重要的作用。TM主要表達于血管內(nèi)皮細胞，血管內(nèi)皮細胞受損后引起TM的異常表達并釋放入血，因此TM是內(nèi)皮細胞損傷的一種標志物。TM可促使形成活化蛋白C，VTE時內(nèi)皮受損使蛋白C 活化障礙，增加血栓風險。研究[21]發(fā)現(xiàn)TM 具有抗凝等功能。TM與凝血酶結(jié)合后，一方面直接減弱凝血酶催化纖維蛋白原生成纖維蛋白的活性，同時也減弱凝血酶活化凝血因子V、VIII及血小板的活性；另一方面將凝血酶活化蛋白C的速度提高1000倍以上，活化的蛋白C可以使因子Va和因子VIIIa失活，從而抑制凝血反應。

由于產(chǎn)生的凝血酶在血液中半衰期極短，只有幾秒鐘，很快被抗凝物質(zhì)中和掉，故直接測定凝血酶非常困難，取而代之的便是檢測凝血酶和其抑制因子抗凝血酶（AT）1:1結(jié)合的凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）。TAT的產(chǎn)生直接證實了凝血系統(tǒng)的活化[22]。t-PAIC和PIC代表纖溶系統(tǒng)活化，纖溶系統(tǒng)活化生成的產(chǎn)物是FDP和D-二聚體[23]。在有纖維蛋白存在的情況下（血栓形成），纖維蛋白溶解系統(tǒng)被活化，其激活物t-PAIC和PIC顯著升高。本研究檢測t-PAIC和PIC，它們對血栓診斷ROC曲線下面積高于或相當于D-二聚體，診斷率高于D-二聚體，約46.3%的患者可以得到篩選[24]。

1.3 臨床可操作急性DVT早期診斷方案

近年來在國家衛(wèi)生管理部門的指導建議以及不同醫(yī)學會學術組織的大力推廣下，各醫(yī)療機構均開始建立本中心或區(qū)域聯(lián)合VTE防控體系，其宗旨在于利用不同的VTE高危評分系統(tǒng)進行宣教預防，以期降低VTE的發(fā)病率，但防控體系并不側(cè)重于急性DVT的診斷與治療，因此血管外科應主導本中心或區(qū)域的防控體系，在有效預防的同時第一時間篩查并診斷急性DVT患者施與有效治療才能取得最佳療效。具體操作流程：(1)選擇Wells-DVT評估量表、RAPT-DVT評估量表、Caprini評估量表或Padua評估量表等其一作為本中心高危篩查標準，對本區(qū)域住院患者或社區(qū)做高危預防篩查。(2)對于高危人群采取預防措施并定期進行血漿D-二聚體用或血栓標志物檢測。(3)血漿D-二聚體用或血栓標志物持續(xù)升高則進行深靜脈彩超、CT、核磁等影像學診斷，如此才有可能有早期診斷的機會，而非是等待肢體嚴重腫脹或出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)癥狀才開始啟動診斷流程。

2 急性DVT治療理念的變遷

急性DVT的治療理念逐步變遷，近20年來可以說經(jīng)歷了四個階段：重視癥狀治療、控制血栓蔓延、重視血栓清除及重視病因解除。

2.1 重視癥狀治療階段

早期對DVT 的治療主要集中于肢體的癥狀消除，方法較為龐雜，主要以臥床休息及中西醫(yī)藥物治療為主，以減輕肢體腫脹并降低血栓脫落風險，并可予硫酸鎂濕敷腫脹肢體。藥物包括馬粟種子提取物，草木犀流浸液片，七葉樹科植物種子提取物等，改善靜脈功能，促進回流以減輕肢體腫脹。中醫(yī)下肢深靜脈血栓屬“股腫”的范疇，根據(jù)患者出現(xiàn)的不同癥候，進行辨證施治，是中醫(yī)治療的根本措施，各家分型各不相同。由于下肢深靜脈血栓的主要表現(xiàn)是血瘀，許多中醫(yī)藥學者采用活血化瘀通絡為主要治法。陳子勝[25]用自擬溶栓湯（當歸，丹參，地龍，水蛙等）治療130例DVT患者，中央型、混合型患者無一例血栓完全溶解再通，部分溶解再通率47.37%，但大多在阻塞靜脈周圍有粗大的側(cè)支靜脈形成，周圍型部分再通率88.57%，認為活血化瘀、清熱利濕的中藥具有抗凝、促纖溶、改善血液高凝狀態(tài)及促進側(cè)支循環(huán)建立的作用。

其他治療方法包括靜脈滴注復方丹參注射液，佩戴彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，消腫程度成為療效判斷的最佳標準，側(cè)支循環(huán)建立的好壞直接影響患者預后水平，運氣差者可能會出現(xiàn)股青腫甚至肢體壞死，即便手術亦難有好預后，更有專家提出急性DVT無需治療臥床即可。以往文獻中治愈判斷的標準也多數(shù)局限于肢圍差的變化。

2.2 預防血栓蔓延階段

毋庸置疑抗凝藥物的發(fā)展直接促進了DVT的治療進展?？鼓委熆深A防血栓的發(fā)生、抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通、減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。目前抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班和達比加群等。這些藥物各有優(yōu)缺點。相比普通肝素，低分子肝素皮下注射或靜脈用藥可明顯降低死亡率[26]。在口服類抗凝藥物中，華法林價格低廉，在有效治療范圍（要求國際標準化比值在2～3之間）內(nèi)抗凝作用確切，得到普遍應用。但由于華法林受食物等影響較大，很容易出現(xiàn)抗凝不足及出血并發(fā)癥，需要定期監(jiān)測凝血功能。近年來臨床上出現(xiàn)了大量的新型口服抗凝藥物，如利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等，抗凝效果確切，減少了出血并發(fā)癥，且無需復查凝血功能[27]。

目前有學者[28]提出可根據(jù)以3個月為時間分界將藥物治療分為兩個階段：第一階段稱為初期積極治療階段.主要在初發(fā)DVT 3個月內(nèi)進行，第二階段稱為后續(xù)預防復發(fā)階段，在第一階段治療3個月后進行。ACCP9 指南初次推薦新型口服抗凝藥[29]，第10版美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physician，ACCP）指南中，與以往最大的區(qū)別是，將新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulant，NOAC）如Xa因子抑制劑（利伐沙班、磺達肝癸鈉等）及IIa 因子抑制劑（達比加群等），作為治療VTE 的首選用藥[30]?？鼓委熜Ч_切，并大大減少了出血并發(fā)癥，且無需復查凝血功能。在普通患者中正進一步推廣。新型抗凝藥物一般可避免80%～92%的DVT復發(fā)[31]。

單純抗凝治療的局限性在于抗凝治療雖然常用來減少血栓復發(fā)和保護靜脈瓣膜功能，但是無法快速溶解血栓。在髂股靜脈血栓 患者中極少觀察到血栓的自我清除，而殘余血栓可以導致靜脈瓣膜損傷和流出道障礙，這都是導致PTS高發(fā)的原因[32]。在一項關于DVT抗凝治療后PTS發(fā)生情況的觀察研究顯示，單純抗凝治療后隨訪5年，PTS發(fā)生率約為20%～50%，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為5%～10%，5年后靜脈跛行發(fā)生率為40%，約15%的患者出現(xiàn)運動障礙，100%患者的生活質(zhì)量發(fā)生了不同程度的降低[33]。

經(jīng)皮置入下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）可以有效預防血栓脫落引起致死性PE[34]，且操作簡便安全微創(chuàng)，目前已被廣泛應用。下腔靜脈濾器的誕生注定了就是一個充滿爭議的產(chǎn)品，預防致命性PE進行的靜脈截流術自1874年Hunter的股靜脈結(jié)扎術，經(jīng)歷了1940年DeBakey and O'Neal IVC結(jié)扎術，以及Adams-DeWeese的技術革新包括：縫合、吻合、夾閉IVC，最終隨著介入技術的發(fā)，1967年第一枚下腔靜脈濾器面世，稱為Mobin Uddin濾器，血液通過其表面小孔流動，但出現(xiàn)腔靜脈血栓等并發(fā)癥較多后停用。Greenfield于1973年創(chuàng)造性的發(fā)明了濾器整整跨越了100年。毋庸置疑多年來永久濾器的應用，做為血管內(nèi)的異物來說積攢了大量的并發(fā)癥病例，遠期并發(fā)癥主要有IVCF血栓形成、IVC穿孔移位及斷裂等、損傷的動靜脈瘺、腸瘺、下腔靜脈閉塞等，甚至有些是致命的并發(fā)癥[35]。經(jīng)過多年的不斷改進，濾器的品種增多，濾過效果提高，顯著降低了PE的發(fā)生率。按使用方法分為永久型、臨時型和可回收型濾器。永久型濾器置入體內(nèi)，短期內(nèi)并發(fā)癥較少，但隨著時間的延長發(fā)生嚴重并發(fā)癥的機率會大大增加[36]，因而失去其應有的價值。當然，對于高齡或者合并晚期惡性腫瘤等、預期壽命有限的患者，永久性IVCF仍是不錯的選擇。而對于年輕患者，考慮到永久性IVCF長期留置的潛在并發(fā)癥，則主要選擇臨時IVCF或者可回收IVCF。臨床上如何合理地應用下腔靜脈濾器，請參閱2017年第六期中國普通外科《建立下腔靜脈濾器應用新理念》[37]。

2.3 重視血栓清除階段

手術取栓能在短時間內(nèi)快速清除血栓的方法。血栓清除后，阻塞靜脈恢復通暢，通過手術徹底清除血栓，可以取得較為良好的長期預后，由于手術創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多臨床開展的醫(yī)院并不多。近年來溶栓藥物的應用及血管腔內(nèi)技術迅速發(fā)展使得“血栓清除”概念應運而生。在抗凝治療基礎上，溶栓治療不失為一種積極有效的策略選擇，適用于排除溶栓禁忌證的DVT患者[38]。目前，尿激酶（urokinase，UK）和阿替普酶等是國內(nèi)外DVT臨床溶栓治療中最常應用的纖維蛋白溶解劑。對溶栓治療加快血栓溶解再通，保護瓣膜功能，可減少PTS的發(fā)生率，患者生活質(zhì)量的改善程度與血栓溶解程度呈正相關[39]。溶栓治療可分為外周靜脈溶栓（系統(tǒng)性溶栓）和植入溶栓導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）等。隨著介入設備及技術的改進，CDT治療DVT有明顯的優(yōu)勢，將血栓局部與溶栓藥物直接接觸，使血栓周圍溶栓藥物濃度明顯提高，溶栓藥物與血栓接觸面積較外周靜脈溶栓明顯增大，CDT治療使作用于血栓體內(nèi)的藥量明顯增多，溶栓后血管再通率明顯增高,療效明顯優(yōu)于外周[40]。CDT已成為目前最常用的溶栓方式，在加快血栓溶解的同時可有效減少出血并發(fā)癥。藥物-機械聯(lián)合血栓切除術（pharmaco-mechanical thrombolysis，PMCT）是利用一個頭端帶有旋轉(zhuǎn)的裝置，可把血栓切碎并通過負壓吸到導管中，然后結(jié)合傳統(tǒng)的CDT，可減少約50%的溶栓藥物劑量和治療時間[41]。PMCT和CDT的血栓清除效果相似，但PMCT更安全，加快血栓再通，縮減治療時間，減少溶栓藥物的應用及出血并發(fā)癥.降低PTS的發(fā)生率，同時還能減少住院天數(shù)，降低住院費用[42]。

CaVenT研究是一項標準抗凝治療治療聯(lián)合CDT與標準抗凝治療對急性髂股深靜脈血栓的一項隨機對照研究，招募了來自挪威西北地區(qū)20家醫(yī)院的患者。該研究[40]結(jié)果表明，與單獨抗凝治療相比，聯(lián)合CDT治療可顯著降低PTS的發(fā)生風險，但小幅增加出血的風險。但是，與全身系統(tǒng)性溶栓相比，這種出血風險看起來是可以接受的。該結(jié)果支持了近期指南的建議，在近端深靜脈血栓形成且出血風險較低的患者中可考慮聯(lián)合CDT治療的方法。

經(jīng)皮機械血栓清除術（PMT）可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風險小、療效好的特點，預防性地應用IVC濾器是必要[43]。PMT利用可進行破碎、旋轉(zhuǎn)、抽吸的靜脈導管將血栓切碎并吸入到導管中，目前常用的靜脈血栓切除導管有Aspirex導管和AngioJet導管等。且PMT 聯(lián)合置管溶栓（CDT）可實現(xiàn)更有效治療，目前越來越多的同道已經(jīng)對血栓清除表示出極大的關注，并逐步應用于臨床實踐。研究者[44]進行了一項名為ATTRACT的研究，旨在評估聯(lián)合導管溶栓與血栓清除兩種治療在中央型深靜脈血栓形成患者中的療效。結(jié)果表明，在急性中央型（包括髂、股、腘段）深靜脈血栓形成的患者中，與單純抗凝藥物治療相比，聯(lián)合治療并不會降低PTS的發(fā)生風險，且可能增加顯著出血的風險，但同時聯(lián)合治療可以降低PTS的嚴重程度以及中重度PTS的發(fā)生率，且改善患者腿部疼痛癥狀的嚴重程度。

2.4 重視病因解除階段

目前認為髂靜脈狹窄是大部分左下肢DVT的解剖學基礎，有18%～80%的DVT患者合并有髂靜脈狹窄[45]。急性DVT的治療進入病因解除階段。歐洲心血管及介入放射學協(xié)會（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe，CIRSE）髂靜脈支架置入診療指南中把髂靜脈狹窄視為急性DVT的誘因之一[46]，當血栓清除后左髂靜脈未處理，血栓的復發(fā)率高達73%，支架置入可有效避免DVT的復發(fā)。ACCP建議在有效的溶栓治療后發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%時，需行球囊擴張及支架置人術來糾正潛在的靜脈形態(tài)異常，以保證靜脈回流通暢，提高遠期通暢率。無論采用何種技術，目標都是盡可能的清除急性血栓。一旦腔內(nèi)治療完成，應即刻行靜脈造影，評估受累靜脈流出道和流入道情況。

3 急性DVT治療新理念

3.1 如何做到長期有效的抗凝

3.1.1 權威指南抗凝治療要點 抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?？鼓幬镉衅胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡?、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑，它們具有抗凝效果穩(wěn)定、藥效不受食物影響、藥物之間相互作用很小、半衰期較短、用藥劑量固定、服藥期間無需定期監(jiān)測凝血功能等特點。有關抗凝藥物的具體運用參閱ACCP10指南，此處不再贅述。

3.1.2 新型口服抗凝藥的有效抗凝檢測 規(guī)范抗凝不等于有效抗凝，ACCP9發(fā)布以來4項新的RCT研究對比NOACs與VKA治療VTE，NOACs作為初始及長期VTE治療在有效性和安全性方面優(yōu)于VKA，因此ACCP10對于首發(fā)的不明原因DVT或PE抗凝藥物選擇首選NOACs并且不用檢測。真實世界的臨床是什么樣呢？由于NOACs的方便運用和不用檢測，亞急性期的院外患者往往不能進行有效的抗凝，非醫(yī)療性的原因居多，許多文獻也證實中斷抗凝或漏給抗凝是血栓復發(fā)的獨立因素[47]。因此抗凝的有效檢測是必要的，而檢測凝血Xa因子是繁瑣且昂貴的，本中心重點檢測患者的D-二聚體動態(tài)變化水平，凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）、纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制復合物（PAI-C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）的較敏感的血栓標志物以判斷抗凝的有效性。

3.1.3 抗凝治療的終點 ACCP10的指南中對于特發(fā)性或首發(fā)的不明原因DVT或PE均給予三個月或半年的時限，而抗抗凝時限的證據(jù)來自有限的臨床試驗，而美國靜脈年會的指南則更偏重于血栓清除后靜脈的管腔形態(tài)與D-二聚體值變化關聯(lián)。哪些患者在完成抗凝治療療程后還需要延長抗凝治療以避免VTE復發(fā)？現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)男性與女性相比，VTE復發(fā)風險高75%，D-二聚體升高的患者復發(fā)風險是 D-二聚體正常患者的2倍。但目前仍無法根據(jù)性別和D-二聚體判斷是否需要延長抗凝治療的具體方案。因此，ACCP10中對于推薦內(nèi)容增加了注釋:對首發(fā)的不明原因DVT或PE合并低到中度出血風險的患者3個月抗凝治完成后，需根據(jù)性別和D-二聚體判斷是否需要延長抗凝。美國靜脈年會指南則明確指出抗凝3～6個月后根據(jù)血栓殘余與D-二聚體變化決定是否停止抗凝。同時指出停止抗凝后D-二聚體升高的繼續(xù)恢復抗凝。

根據(jù)大量臨床筆者認為抗凝治療終點應完全個性化，動態(tài)判斷血栓復發(fā)的概率結(jié)合D-二聚體值變化相對容易操作，前文已詳細介紹急性DVT發(fā)病風險評分，無論采取哪種評分模式，經(jīng)過治療患者DVT評分已處于中度風險以下，D-二聚體正常者已完全具備停止抗凝的條件，停止抗凝后兩周內(nèi)再次升高者則恢復抗凝。近來，本中心已經(jīng)將D-二聚體動態(tài)變化水平，凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）、纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制復合物（PAI-C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）的較敏感的血栓標志物指標納入血栓復發(fā)評分體系，希望不久能得出更科學的抗凝起始標準。

3.2 最大化血栓消除理念

盡管抗凝治療是急性DVT的基本治療，但是單純的抗凝是不夠的，有研究報道，只有6%的患者在血栓形成10 d內(nèi)單使用低分子肝素抗凝治療而消除血栓，而超過40%的患者單純抗凝治療是不夠的。前文提及單純抗凝治療后隨訪5年，PTS發(fā)生率約為20%～50%，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為5%～10%，5年后靜脈跛行發(fā)生率為40%，約15%的患者出現(xiàn)運動障礙，100%患者的生活質(zhì)量發(fā)生了不同程度的降低[33]?！把ㄇ宄崩砟顟\而生，有條件進行血栓消除是必須的，歷經(jīng)手術取栓、導管介入溶栓（CDT）階段，目前經(jīng)皮機械血栓清除術（PMT）可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風險小、療效好的特點。PMT利用可進行破碎、旋轉(zhuǎn)、抽吸的靜脈導管將血栓切碎并吸入到導管中，我中心目前常用的靜脈血栓切除導管有Aspirex 導管和AngioJet 導管等。目前使用的機械血栓清除裝置種類繁多，常見的裝置有如下幾類：(1)再循環(huán)式血栓清除裝置，如Amplatz血栓消融裝置；(2)流變學血栓清除裝置，如Angiojet和Oasis導管（Boston Scientific，Watertown，MA）；(3)碎裂式血栓清除裝置，如Rotarex血栓清除裝置（Straub Medical，Wangs，Switzerland）、P T D血栓清除裝置（Arrow International，Reading，PA）。

3.2.1 幾款國內(nèi)外常見的PMT裝置介紹AngioJet導管利用了流體力學伯努利原理，將生理鹽水高壓注入流入腔，在導管尖端生理鹽水逆向轉(zhuǎn)入流出腔，由此產(chǎn)生明顯負壓，將血管內(nèi)的血栓經(jīng)導管尖端吸入流出腔；導管同時具有藥物灌注功能，可以灌注尿激酶等溶栓藥物，對于長段血栓或殘留的血栓，可經(jīng)導管脈沖式溶栓，以促進溶解松動的血栓顆粒排出體外。該技術可一次完成導管溶栓+流變吸栓，手術操作簡便、治療效率高。Straub Rotarex導管是一種新的血栓旋切裝裝置，是6～8 F聚胺脂管，內(nèi)含不銹鋼螺圈，中心可通過導絲。電動驅(qū)動器通過螺旋狀不銹鋼絲使外面的圓筒旋轉(zhuǎn)，從而使導管頭部產(chǎn)生負壓將附近血栓吸進2個橢圓形的窗口內(nèi)，切割成碎片，由負壓將血栓通過卵圓孔吸入并打碎，經(jīng)螺旋干傳送到近端側(cè)臂，排至貯液袋，無需外加吸引裝置。EKOS系統(tǒng)由2個導管組成：一個是帶有側(cè)孔的外部輸注導管，可稀釋纖溶藥物，另一個是帶有超聲傳感器的內(nèi)部核心導管。低密度超聲通過一個被稱為聲流的過程將纖溶藥物推近血栓。另外，超聲波能量可促使血凝塊纖維素從緊密結(jié)構變?yōu)楦缮⒍嗫椎慕Y(jié)構，便于加深纖溶藥物的滲透。EKOS使用超聲的能量打薄血栓，使更多的局部溶栓藥物滲透進入血栓。從另一個角度來說，它減少了溶栓的時間和溶栓藥物的總量，該產(chǎn)品可望對亞急性甚至慢性血栓有很好的清除作用。Angiovac導管具要求大血管入路（26 F），還需全麻?；驹瓌t是使用灌注回路導管，高流量地抽吸血液。抽吸出來的血液過濾清除血塊，然后通過回路導管輸回給患者。這個耗材的操作復雜，對有溶栓禁忌的大塊型PE患者有一定益處，對于下腔靜脈血栓理論上有很好的效果。Trellis振動溶栓儀的導管兩端帶有阻斷球囊，當球囊充盈后可以使球囊之間的血栓與循環(huán)相隔絕，通過振動導絲和溶栓藥物的雙重作用，能夠起到快速溶解血栓、減少出血并發(fā)癥的目的。

3.2.2 國內(nèi)外權威學會的血栓清除指南ACCP10：急性廣泛近端DVT（急性髂股DVT）、良好的身體功能狀態(tài)、低出血風險以及預期壽命≥1年，輔助PMT優(yōu)于單用CDT，可縮短治療時間[30]。美國SVS：進一步推薦對于能走動的，靜脈功能尚可的，病程＜14 d的，首次發(fā)病的髂股靜脈DVT患者早期應用血栓清除治療（2C級），并且對于髂股靜脈流出道梗阻而導致的肢體缺血性威脅的患者更加強烈推薦使用（1A級）[48]。建議如果條件允許，應用藥物聯(lián)合機械的治療方案更優(yōu)于單一導管介入藥物溶栓，如果存在抗凝禁忌應該選擇手術取栓治療。美國心臟聯(lián)合會指南（2015）：對于急性髂股靜脈DVT患者中篩選的出血性并發(fā)癥發(fā)生率較低的患者導管溶栓或藥物機械聯(lián)合溶栓作為一線治療是合乎情理的[49]。中華醫(yī)學會血管外科2017：對于急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預期生存期多1年、出血風險較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時，應立即行手術取栓或PMT、CDT等治療[50]。

盡管新近結(jié)束ATTRACT的研究療效結(jié)果表明[45]，在急性中央型（包括髂、股、腘段）深靜脈血栓形成的患者中，與單純抗凝藥物治療相比，聯(lián)合治療并不會降低PTS的發(fā)生風險，且可能增加顯著出血的風險，但同時聯(lián)合治療可以降低PTS的嚴重程度以及中重度PTS的發(fā)生率，且改善患者腿部疼痛癥狀的嚴重程度。許多臨床醫(yī)生仍對該項試驗的設計及結(jié)果提出很大的質(zhì)疑而對PMT未來抱有很大的希望。

3.3 病因解除理念

近年來明確髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，血栓消除后對髂靜脈狹窄可以采用球囊擴張、支架置入等方法予以解除，以利減少血栓復發(fā)、提高中遠期通暢率、減少PTS的發(fā)生已有了深入了解[51]。歐洲放射學會CIRSE明確：髂靜脈壓迫是進展性疾病，致殘性并發(fā)癥多，復發(fā)DVT有很高風險，所以要盡早治療[47]。無論是美國靜脈年會指南、ACCP、SVS、美國心臟聯(lián)合會均明確指出血栓清除后應用支架植入治療髂靜脈閉塞是合乎情理的，中華醫(yī)學會血管外科2017指南也做了強烈推薦。但是由于急性DVT的特定發(fā)患者群的年輕化，比如外傷及孕產(chǎn)婦，尤其在臨床上我們看到多數(shù)孕產(chǎn)婦在血栓清除后均表現(xiàn)嚴重的髂靜脈重度狹窄或閉塞，髂靜脈支架的置入近期效果是肯定的，遠期呢？目前尚無確切數(shù)據(jù)。對于預期生存期較長的年輕患者尤其育齡期女性仍有很大的不確定因素，所以對于年輕患者的支架置入應謹慎。

4 總 結(jié)

盡管急性DVT的診治已取得長足進步，由于地域醫(yī)療文化及經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡，尤其是診斷理念的落后VTE的近、遠期并發(fā)癥依然較高。高危人群的VTE防治篩查理念亟需貫徹各級醫(yī)療中心甚至于社區(qū)疾病防控中心，加強物理及藥物預防措施降低發(fā)病率，提高隱匿性DVT的早期診斷率是預防致命性PE的根本途徑，按病情發(fā)展階段的主觀與客觀需求、借助于先進的醫(yī)療器材及時進行“血栓清除”是減少遠期并發(fā)癥的有效手段，適時解除DVT復發(fā)之解剖病理基礎很有必要，治療期應嚴格管理、綜合治療、以期最大可能提高患者的生活質(zhì)量。