胡小翠(HU Xiao-cui), 楊海云(YANG Hai-yun)

(江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529031)

腸球菌廣泛分布在自然界，常定植于人和動(dòng)物的腸道和女性泌尿生殖系統(tǒng)，是人類的正常菌群之一。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，腸球菌耐藥株日益增多，氨基糖苷類高水平耐藥腸球菌(high-level aminoglycoside-resistantEnterococcus, HLARE)和耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus, VRE)分離率更是快速增長(zhǎng)[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，VRE的耐藥基因可通過(guò)質(zhì)粒轉(zhuǎn)移給其他腸球菌屬或其他種類的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌，因此，做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，控制VRE的傳播，防止致病性更強(qiáng)的耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)出現(xiàn)是醫(yī)院感染監(jiān)控不可忽視的任務(wù)。VRE的流行病學(xué)資料顯示，自20世紀(jì)80年代英國(guó)首次報(bào)道VRE以 來(lái)，VRE在歐美國(guó)家的分離率快速增長(zhǎng)，已成為導(dǎo)致歐美國(guó)家醫(yī)院感染的第三大病原菌[3]。VRE已在美國(guó)、澳大利亞、挪威、南非、日本、法國(guó)等許多國(guó)家和地區(qū)造成了醫(yī)院感染暴發(fā)流行，1998年上半年在美國(guó)就有16起醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報(bào)道[4]。在我國(guó)， VRE感染的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，是醫(yī)院感染的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病原菌之一[5]。根據(jù)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)數(shù)據(jù)顯示：2007—2008年在344株腸球菌中，僅發(fā)現(xiàn)2株對(duì)糖肽類耐藥的VanA型屎腸球菌和5株對(duì)萬(wàn)古霉素中介的其他腸球菌[6]。2010年后各地區(qū)有上升趨勢(shì)，其中西北地區(qū)檢出率為1.0%[7]，華東地區(qū)檢出率為0.7%[8]，東北地區(qū)則為0[9]。而廣東地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2011年1 007株屎腸球菌中耐萬(wàn)古霉素有16株，耐藥率為1.6%[10]。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明我國(guó)VRE檢出率雖然整體上處于較低水平，但VRE檢出率有上升趨勢(shì)。廣東某三級(jí)綜合中醫(yī)院于2010年開始實(shí)施多重耐藥菌監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，其中VRE屬于重點(diǎn)監(jiān)測(cè)菌種之一。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示該院2010年1月—2013年10月共檢出腸球菌542株，未檢出VRE。本次檢驗(yàn)科上報(bào)一株VRE，屬于該院罕見菌株，為此，研究者對(duì)該院該例VRE感染病例進(jìn)行調(diào)查，并采取相應(yīng)的防控措施，有效阻止了該菌株在該院播散，現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病歷資料

1.1 病史 患者女性，56歲。因“右下腹痛3 d”于2013年10月29日入住某院普通外科病區(qū)?；颊?0月26日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹呈陣發(fā)性隱痛，無(wú)返酸噯氣，未作特殊處理，之后疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，無(wú)放射性痛。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱、黃疸、腹瀉等不適。糞便帶有少量鮮血，尿正常。

1.2 檢查、治療及轉(zhuǎn)歸經(jīng)過(guò) 曾在外院和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，均以“闌尾炎”行抗感染治療(具體不詳)。癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)我院就診，以“腹痛查因，急性闌尾炎？”收住院。10月29日行腹部CT檢查結(jié)果提示：結(jié)腸肝曲腫塊，考慮結(jié)腸癌。入院當(dāng)日血常規(guī)白細(xì)胞為10.9×109/L，體溫正常。11月2日腸鏡活檢提示：中分化腺癌。排除手術(shù)禁忌，11月4日行右半結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后患者精神較差，無(wú)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐，腹部切口未見異常，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前0.5 h予以靜脈滴注頭孢硫脒，術(shù)后使用頭孢硫脒進(jìn)行抗感染對(duì)癥支持治療，術(shù)后第2天血常規(guī)白細(xì)胞升高，為18.5×109/L，體溫38℃，臨床醫(yī)生認(rèn)為該患者存在感染可能，繼續(xù)使用抗菌藥物，術(shù)后第5天，患者體溫降至37.3℃，血常規(guī)白細(xì)胞為10.5×109/L，第6天血常規(guī)正常，體溫正常，停用抗菌藥物。術(shù)后第9天予間斷拆除縫線。術(shù)后第12天(11月16日)：患者訴傷口輕度疼痛，查體見切口下段紅腫，壓痛明顯，有大量膿性分泌物。11月16日取分泌物培養(yǎng)，并予以哌拉西林抗感染治療。11月20日培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為VRE。11月22日經(jīng)院內(nèi)會(huì)診制定治療方案，抗感染方面：使用磷霉素和哌拉西林/他唑巴坦靜脈滴注，米諾環(huán)素口服，治療6 d；同時(shí)使用中醫(yī)療法。11月22日通過(guò)再次采集患者的傷口分泌物和糞便，兩份標(biāo)本均培養(yǎng)出VRE，兩株細(xì)菌藥敏譜一致，除對(duì)利奈唑胺、氯霉素和磷霉素敏感以外，其余抗菌藥物均為耐藥。經(jīng)上述治療措施，患者11月29日傷口紅腫減輕，膿性分泌物減少，同時(shí)傷口分泌物培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)VRE，12月1日再次傷口分泌物培養(yǎng)未檢出VRE。12月3日患者傷口愈合，一般情況良好，予以出院。

2 方法

2.1 調(diào)查方法 院感科接到檢驗(yàn)科通知后，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)于11月21日召開專題會(huì)議，部署調(diào)查和防控工作。由院感科負(fù)責(zé)到臨床科室展開調(diào)查工作，查看病歷資料和檢驗(yàn)資料。11月22日在院感科的指導(dǎo)下，再次對(duì)患者的傷口分泌物和糞便進(jìn)行采集檢測(cè)。調(diào)查期間對(duì)患者所在的病區(qū)的環(huán)境和該科室所有工作人員進(jìn)行VRE主動(dòng)篩查。環(huán)境物體表面由院感科專職人員進(jìn)行標(biāo)本采集和送檢， 操作方法均嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012進(jìn)行。采樣種類包括：環(huán)境物體表面、醫(yī)療器械、使用中的消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手?？剖宜泄ぷ魅藛T和同一病室的患者則由醫(yī)護(hù)人員采集肛拭子標(biāo)本。

2.2 感染控制措施 根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)專題會(huì)議討論結(jié)果，采取了下列防控措施，措施由院感科實(shí)施督導(dǎo)，遇到問(wèn)題時(shí)及時(shí)反饋并整改。(1)由院感科對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行VRE防控知識(shí)專題培訓(xùn)。(2)VRE主要傳播途徑為接觸傳播，故對(duì)患者進(jìn)行單間隔離，病區(qū)做好藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)，接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，戴手套，穿隔離衣。(3)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T 313—2009。(4)準(zhǔn)備充足的防護(hù)用品， 如口罩、帽子、手套、隔離衣。(5)配備專用的聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)，輪椅、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品在每次使用后及時(shí)消毒，聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、床旁心電圖機(jī)使用含雙鏈季銨鹽消毒濕巾消毒，其余使用含有效氯1 000 mg/L以上的消毒劑。(6)設(shè)置固定的醫(yī)護(hù)人員組，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。(7)加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境清潔和消毒工作，環(huán)境物體表面采用含有效氯1 000 mg/L消毒劑擦拭、消毒。包括地面、床欄桿、床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等，每天清潔、消毒2次。被患者血液、體液污染時(shí)立即去除污染物再消毒。使用專用抹布、拖把、水桶，使用過(guò)的抹布和拖布必須消毒處理。(8)在診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。患者產(chǎn)生的生活垃圾，按醫(yī)療廢物處置。(9)限制探視人數(shù)，對(duì)患者家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行宣教。(10)外出診療或轉(zhuǎn)科，先通知該科室，及時(shí)采取感染控制措施。(11)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)專家會(huì)診，制定診療計(jì)劃。

3 采樣結(jié)果

本次共采集環(huán)境物體表面標(biāo)本30份，工作人員手標(biāo)本20份，使用中的消毒劑5份。均未檢出VRE。本次糞便篩查共44份，采自于醫(yī)務(wù)人員、保潔員、護(hù)工、同一病區(qū)的患者，分別為醫(yī)生8份、護(hù)士15份、實(shí)習(xí)生10份、護(hù)工2份、保潔員4份、患者4份及患者家屬1份，均未檢出VRE。

4 討論

VRE感染病例大多為醫(yī)院感染，可能與抗菌藥物使用不合理有關(guān)，特別是第三代頭孢菌素、喹諾酮類、糖肽類、和碳青霉烯類等抗菌藥物的廣泛使用[11]。本例患者在首次檢出VRE前，使用頭孢硫脒作為圍手術(shù)期預(yù)防性用藥以及術(shù)后治療性用藥，符合國(guó)家級(jí)指南相關(guān)要求。頭孢硫脒屬于頭孢菌素，對(duì)腸球菌抗菌作用不佳。因此，該感染的發(fā)生可能與長(zhǎng)期使用沒(méi)有覆蓋潛在致病菌的抗菌藥物有關(guān)。對(duì)該患者進(jìn)行傷口分泌物和糞便標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)該患者傷口分泌物與糞便培養(yǎng)結(jié)果均為VRE，且藥敏與第一次傷口分泌物培養(yǎng)出的VRE一致。以上調(diào)查結(jié)果考慮該菌株為患者自身攜帶。腸球菌目前受到越來(lái)越多的關(guān)注和研究，因其定植，易變異，耐藥機(jī)制復(fù)雜等特性，引起醫(yī)院感染病例越來(lái)越多[12]。腸球菌離體后仍可存活1周以上，容易在各種表面黏附，特別是醫(yī)療器械及物體表面，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染或定植[13]。VRE產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制為存在耐藥基因簇，且其耐藥基因可向其他陽(yáng)性菌轉(zhuǎn)移[14]。據(jù)報(bào)道VRE還可將耐藥基因轉(zhuǎn)移給金黃色葡萄球菌而產(chǎn)生VRSA[15]。萬(wàn)古霉素是治療金黃色葡萄球菌的最后防線，目前針對(duì)VRSA有效的治療手段比較少，一旦暴發(fā)流行，其后果將是不堪設(shè)想[15]?？刂芕RE醫(yī)院感染的傳播首先就是要做好預(yù)警，病例做到及早報(bào)告、及早隔離。微生物實(shí)驗(yàn)室是阻斷VRE醫(yī)院擴(kuò)散傳播的第一道防線，迅速準(zhǔn)確鑒定出 VRE，對(duì)醫(yī)院感染控制具有重要意義。防控VRE也有利于防治VRSA的出現(xiàn)。VRE傳播途徑主要是通過(guò)接觸傳播，在病區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)VRE，無(wú)論是感染還是定植的患者，都必須做好相關(guān)防控措施，防止耐藥菌在醫(yī)院傳播[16]。

我院預(yù)警報(bào)告由檢驗(yàn)科細(xì)菌室負(fù)責(zé)，檢驗(yàn)科必須同時(shí)報(bào)告院感科和臨床科室。如遇到特殊情況(例如：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或特殊耐藥菌等)，應(yīng)同時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，再由醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織調(diào)查和防控。制定和落實(shí)有效的措施是對(duì)VRE防控的關(guān)鍵。據(jù)研究表明，對(duì)VRE陽(yáng)性患者實(shí)施隔離措施和有效消毒，可降低VRE攜帶率[16]。我院發(fā)現(xiàn)1例VRE感染病例后，及時(shí)采取感控措施，包括單間隔離、環(huán)境消毒、儀器消毒、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和開展專題培訓(xùn)等；同時(shí)積極治療患者，組織會(huì)診，制定適合的治療方案，合理使用抗菌藥物。通過(guò)上述措施成功阻斷VRE在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

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