陸婷婷，馬春華，高啟東，李艷萍，趙 躍，文 佳，張秀玲，鄒 艷，陳明勇

(1 綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000；2 綿陽市衛(wèi)生計生委，四川 綿陽 621000)

醫(yī)院感染的發(fā)生嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡，增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用支出，直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。近年來，隨著醫(yī)院感染劣性事件的陸續(xù)報道，醫(yī)院感染的防控逐漸得到管理部門的重視[1]，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的重要性認(rèn)識仍然不足，醫(yī)院感染防控意識普遍薄弱。為深入了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，分析存在的問題，提出初步改進(jìn)對策，本研究對綿陽市276所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從組織管理、制度建設(shè)、醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、醫(yī)療廢物、職業(yè)暴露等方面進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取四川省綿陽市276所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查對象，不包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》[2]自制調(diào)查表，對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(或分管院長)進(jìn)行集中式統(tǒng)一培訓(xùn)，采取問卷調(diào)查法進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、醫(yī)院感染管理組織體系、醫(yī)院感染管理工作開展情況三個方面。

1.3 質(zhì)量控制 問卷調(diào)查表設(shè)計后經(jīng)專家組討論并做預(yù)調(diào)查后，再結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果制定。由市衛(wèi)生計生委與市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心聯(lián)合完成調(diào)查前的統(tǒng)一培訓(xùn)，從行政和業(yè)務(wù)技術(shù)兩方面保證項目實施。調(diào)查表由市衛(wèi)生計生委通過正式文件形式下發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，完善后全部收回，工作人員通過網(wǎng)絡(luò)或電話回訪方式對有疑問的調(diào)查表進(jìn)行審核審定，并整理、錄入。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Epidata 3.1進(jìn)行雙核錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)出數(shù)據(jù)至Excel表格，應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況 共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院276所，其中中心衛(wèi)生院71所，占25.72%，普通衛(wèi)生院205所，占74.28%；區(qū)域服務(wù)人口約3百萬人；醫(yī)生3 287名，護(hù)士9 037名；編制床位數(shù)共9 037張，實際開放床位數(shù)共10 875張，其中，編制床位數(shù)>100張的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7所(2.54%)，編制床位數(shù)≤100張的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院269所(97.46%)。

2.2 醫(yī)院感染管理部門及人員 201所(72.83%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立了醫(yī)院感染管理委員會，其中35所(17.41%)醫(yī)院感染管理委員會未定期召開會議；274所(99.28%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了醫(yī)院感染管理科，其中12所(4.38%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為獨立設(shè)置，262所(95.62%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為非獨立設(shè)置，非獨立設(shè)置的醫(yī)院感染管理科掛靠科室為：護(hù)理部107所(40.84%)、醫(yī)務(wù)處53所(20.23%)、預(yù)防保健科35所(13.36%)、其他科室67所(25.57%)，57所(20.80%)醫(yī)院感染管理科未定期檢查工作；166所(60.14%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立了醫(yī)院感染管理小組，其中108所(65.06%)醫(yī)院感染管理小組未定期開展工作。人員配置上，255所(92.39%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由院長或分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染管理專兼職人員共493名，其中專職人員35名，兼職人員458名，兼職人員的專業(yè)類別主要為臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)，但16所(5.80%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兼職人員為財務(wù)科、病案室、院辦等部門工作人員。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作開展情況

2.3.1 醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測 128所(46.38%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測， 其中108所(84.38%)為回顧性監(jiān)測；131所(47.46%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了手術(shù)室，其中23所(17.56%)開展手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(主要手術(shù)類型有疝氣手術(shù)、闌尾炎手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)等)；23所(17.97%)開展留置導(dǎo)尿管目標(biāo)性監(jiān)測；39所(14.13%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

2.3.2 手衛(wèi)生設(shè)施及依從性監(jiān)測情況 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置的檢驗科、感染科、手術(shù)室的非手觸式洗手設(shè)施安裝率分別為70.51%(153/217)、77.96%(145/186)、47.33%(62/131)，產(chǎn)房、輸血科、供應(yīng)室等其他科室的安裝率均低于50%；71所(25.72%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備醫(yī)用洗手液，200所(72.46%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備肥皂或普通洗手液、5所(1.81%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未配備任何洗手用品；37所(13.41%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備干手紙、47所(17.03%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備干手毛巾，192所(69.56%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未配備任何干手設(shè)施。68所(24.64%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，其中8所(11.76%)每月監(jiān)測，但監(jiān)測資料不全。

2.3.3 醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn) 217所(78.62%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定了全院醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計劃；254所(92.03%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了相關(guān)培訓(xùn)，其中91所(35.83%)無培訓(xùn)后考核，121所(47.64%)無培訓(xùn)后總結(jié)。2013—2015年各年度有外派專兼職人員外出學(xué)習(xí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)分別為92所(33.33%)、108所(39.13%)、137所(49.64%)，外派人數(shù)分別為158、200、225名。專兼職人員參加培訓(xùn)的級別為省級、市級、縣級的分別為1所(0.36%)、76所(27.53%)、91所(32.97%)，僅81所(29.35%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專兼職人員取得醫(yī)院感染管理上崗證。醫(yī)院感染知識相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容見表1。

表1276所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染知識培訓(xùn)情況

Table1Training on knowledge of HAI in 276 township hospitals

培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)(所)未培訓(xùn)(所)培訓(xùn)率(%)法律法規(guī)2047273.91 醫(yī)療廢物管理2265081.88 手衛(wèi)生知識2185878.99 職業(yè)暴露管理1878967.75 傳染病防控1839366.30 無菌技術(shù)1799764.86

2.3.4 職業(yè)暴露管理 181所(65.58%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了職業(yè)防護(hù)制度，162所(58.70%)建立了職業(yè)暴露后處置流程， 137所(49.64%)開展了職業(yè)暴露后宣教指導(dǎo)。職業(yè)防護(hù)用品配備情況見表2。

表2276所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職業(yè)防護(hù)用品配備情況

Table2Status of occupational protective equipment in 276 township hospitals

職業(yè)防護(hù)用品配備(所)未配備(所)配備率(%) 乳膠手套2631395.29 筒靴14712953.26 隔離衣14912753.99 眼罩10716938.77 面罩11116540.22 防護(hù)口罩1958170.65 外科口罩14013650.72 防護(hù)服12615045.65

2.3.5 消毒、滅菌工作管理 134所(48.55%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置有供應(yīng)室，其中僅108所(80.60%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的供應(yīng)室在正常運(yùn)轉(zhuǎn)，未設(shè)置供應(yīng)室的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，僅4所與外院簽訂了消毒滅菌相關(guān)合同。臨床科室存在不同程度的自行浸泡消毒、滅菌現(xiàn)象，其中婦科、手術(shù)室、口腔科及產(chǎn)房器械自行浸泡消毒滅菌率分別為72.79%(99/136)、64.89%(85/131)、91.04%(61/67)、65.00%(65/100)。

2.3.6 醫(yī)療廢物管理 65所(23.55%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物未采用專用醫(yī)療廢物包裝袋，60所(21.74%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺科室醫(yī)療廢物登記相關(guān)記錄。242所(87.68%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了醫(yī)療廢物暫存處，其中135所(55.79%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生流程布局不合格。145所(52.54%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物交環(huán)衛(wèi)處處置，其他均采用自行燒毀、深埋或多種方式并存處理。169所(61.23%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了污水處理站，其中50所(29.59%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的污水處理站未通過環(huán)保部門監(jiān)測，僅5所(2.96%)每月開展污水監(jiān)測。

3 討論

建立健全醫(yī)院感染管理組織、保障專職人員數(shù)量與醫(yī)院感染管理工作發(fā)展密不可分[3]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理中存在諸多此類問題[4-8]。調(diào)查結(jié)果顯示，本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科設(shè)置及專職人員配置情況與相關(guān)研究[6, 9-10]結(jié)果相似，表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理職責(zé)不明確，醫(yī)院感染管理三級組織不健全，制度不完善，人員配備明顯不足等現(xiàn)象普遍，導(dǎo)致院科級定期檢查職責(zé)不能正常履行，醫(yī)院感染管理問題缺乏持續(xù)改進(jìn)。目前，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在非醫(yī)學(xué)類如財務(wù)、后勤人員兼職醫(yī)院感染管理工作，說明部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理的重要性嚴(yán)重認(rèn)識不到位[9]。

手衛(wèi)生對預(yù)防和控制感染起著至關(guān)重要的作用，也是降低醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備投入明顯不足，手衛(wèi)生工作無法落實，嚴(yán)重影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展。近年來，醫(yī)院感染管理專兼職人員培訓(xùn)情況雖有逐年改善，但外出培訓(xùn)率仍低于50%，且以縣級培訓(xùn)為主，導(dǎo)致大部分專兼職人員無崗位合格證，存在無證上崗的現(xiàn)象。院內(nèi)組織的醫(yī)院感染培訓(xùn)，35.83%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)后無考核，47.64%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無培訓(xùn)后總結(jié)，效果難以保證，這也正是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染防控意識薄弱的重要因素之一。

本組調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染監(jiān)測開展情況欠佳，未形成監(jiān)測體系，監(jiān)測內(nèi)容單一，大部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測及現(xiàn)患率調(diào)查工作，醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏，由此導(dǎo)致制定管理方案時全憑主觀判定，缺少有針對性的制定措施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的消毒滅菌問題存在較大的安全隱患，主要問題有供應(yīng)室衛(wèi)生學(xué)布局流程不合理、未設(shè)置供應(yīng)室或供應(yīng)室不能正常運(yùn)行時無外院消毒滅菌合作及科室自行浸泡侵入性器械等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物暫存處、污水處理站未設(shè)置，衛(wèi)生學(xué)流程布局不合理及處置不規(guī)范等問題嚴(yán)重威脅著基層醫(yī)療安全和環(huán)境安全。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職業(yè)防護(hù)用品整體配備情況較差，29.35%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏醫(yī)用防護(hù)口罩等基本職業(yè)防護(hù)用品，極易增加醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險。

綜上所述，該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作可從以下幾個方面予以改進(jìn)。(1)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視、健全醫(yī)院感染管理體系：健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理三級組織體系和管理制度[11]，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置工作的院長負(fù)責(zé)制，利用政策吸引專業(yè)技術(shù)人才充實醫(yī)院感染管理隊伍，形成一個健康有序的組織體系，保障基層醫(yī)療質(zhì)量安全。(2)加大醫(yī)院感染經(jīng)費(fèi)投入、加強(qiáng)培訓(xùn)力度和行政監(jiān)管：促進(jìn)分級診療，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)時，應(yīng)加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)院感染相關(guān)設(shè)施設(shè)備的固定投入(如：手衛(wèi)生設(shè)施、職業(yè)防護(hù)用品等)。同時，應(yīng)加大培訓(xùn)力度，加強(qiáng)能力建設(shè)，建議針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院領(lǐng)導(dǎo)、院感專兼職人員有計劃、有目的性的開展專題培訓(xùn)，要求所有專兼職人員全部參加培訓(xùn)取得崗位合格證，切實提高感控意識和管理水平。針對邊遠(yuǎn)山區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(如北川、平武等)，建議采用電話、網(wǎng)絡(luò)(課件、授課視頻等)指導(dǎo)相并進(jìn)的培訓(xùn)模式，真正落實基礎(chǔ)感控措施。另外，建議衛(wèi)生計生行政部門進(jìn)一步加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理的質(zhì)量監(jiān)管，將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，以保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作的順利開展[12]。(3)尋求政策支持，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心的優(yōu)勢：鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點科室在衛(wèi)生學(xué)布局流程上存在的問題，建議各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在重建或改擴(kuò)建之前，申請醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心審定把關(guān)，保證布局流程符合衛(wèi)生學(xué)要求。另外，根據(jù)國家醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心利用區(qū)域內(nèi)的技術(shù)優(yōu)勢和平臺，制定適宜鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展所需的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，如醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，以補(bǔ)充醫(yī)院感染的日常工作數(shù)據(jù)[13]，發(fā)現(xiàn)、預(yù)防重大醫(yī)院感染事件暴發(fā)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因規(guī)模小、位置零散偏僻、自身能力不足等因素，導(dǎo)致醫(yī)院消毒滅菌和醫(yī)療廢物處置的問題，建議政策支持以縣為中心成立社會化區(qū)域性消毒供應(yīng)中心，鼓勵有富余資源的縣醫(yī)院開展有償對口服務(wù)，從而進(jìn)一步規(guī)范消毒滅菌工作，尤其有開展手術(shù)、婦產(chǎn)科及口腔診療技術(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，更需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用器械的消毒滅菌及效果監(jiān)測工作；建議衛(wèi)生計生行政部門與環(huán)保部門共同出臺政策，鼓勵社會資本投入，以縣為中心成立至少1所有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置中心，從而從根本上解決醫(yī)療廢物的處置問題。

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