陸婷婷，馬春華，高啟東，李艷萍，趙 躍，文 佳，張秀玲，鄒 艷，陳明勇

(1 綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000；2 綿陽市衛(wèi)生計生委，四川 綿陽 621000)

醫(yī)院感染的發(fā)生嚴(yán)重影響疾病預(yù)后，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡，增加患者痛苦和醫(yī)療費用支出，直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。近年來，隨著醫(yī)院感染劣性事件的陸續(xù)報道，醫(yī)院感染的防控逐漸得到管理部門的重視[1]，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的重要性認(rèn)識仍然不足，醫(yī)院感染防控意識普遍薄弱。為深入了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，分析存在的問題，提出初步改進(jìn)對策，本研究對綿陽市276所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從組織管理、制度建設(shè)、醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、醫(yī)療廢物、職業(yè)暴露等方面進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取四川省綿陽市276所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查對象，不包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》[2]自制調(diào)查表，對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(或分管院長)進(jìn)行集中式統(tǒng)一培訓(xùn)，采取問卷調(diào)查法進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、醫(yī)院感染管理組織體系、醫(yī)院感染管理工作開展情況三個方面。

1.3 質(zhì)量控制 問卷調(diào)查表設(shè)計后經(jīng)專家組討論并做預(yù)調(diào)查后，再結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果制定。由市衛(wèi)生計生委與市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心聯(lián)合完成調(diào)查前的統(tǒng)一培訓(xùn)，從行政和業(yè)務(wù)技術(shù)兩方面保證項目實施。調(diào)查表由市衛(wèi)生計生委通過正式文件形式下發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，完善后全部收回，工作人員通過網(wǎng)絡(luò)或電話回訪方式對有疑問的調(diào)查表進(jìn)行審核審定，并整理、錄入。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Epidata 3.1進(jìn)行雙核錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)出數(shù)據(jù)至Excel表格，應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況 共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院276所，其中中心衛(wèi)生院71所，占25.72%，普通衛(wèi)生院205所，占74.28%；區(qū)域服務(wù)人口約3百萬人；醫(yī)生3 287名，護(hù)士9 037名；編制床位數(shù)共9 037張，實際開放床位數(shù)共10 875張，其中，編制床位數(shù)>100張的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7所(2.54%)，編制床位數(shù)≤100張的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院269所(97.46%)。

2.2 醫(yī)院感染管理部門及人員 201所(72.83%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立了醫(yī)院感染管理委員會，其中35所(17.41%)醫(yī)院感染管理委員會未定期召開會議；274所(99.28%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了醫(yī)院感染管理科，其中12所(4.38%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為獨立設(shè)置，262所(95.62%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為非獨立設(shè)置，非獨立設(shè)置的醫(yī)院感染管理科掛靠科室為：護(hù)理部107所(40.84%)、醫(yī)務(wù)處53所(20.23%)、預(yù)防保健科35所(13.36%)、其他科室67所(25.57%)，57所(20.80%)醫(yī)院感染管理科未定期檢查工作；166所(60.14%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立了醫(yī)院感染管理小組，其中108所(65.06%)醫(yī)院感染管理小組未定期開展工作。人員配置上，255所(92.39%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由院長或分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染管理專兼職人員共493名，其中專職人員35名，兼職人員458名，兼職人員的專業(yè)類別主要為臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)，但16所(5.80%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兼職人員為財務(wù)科、病案室、院辦等部門工作人員。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作開展情況

2.3.1 醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測 128所(46.38%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測， 其中108所(84.38%)為回顧性監(jiān)測；131所(47.46%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了手術(shù)室，其中23所(17.56%)開展手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(主要手術(shù)類型有疝氣手術(shù)、闌尾炎手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)等)；23所(17.97%)開展留置導(dǎo)尿管目標(biāo)性監(jiān)測；39所(14.13%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

2.3.2 手衛(wèi)生設(shè)施及依從性監(jiān)測情況 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置的檢驗科、感染科、手術(shù)室的非手觸式洗手設(shè)施安裝率分別為70.51%(153/217)、77.96%(145/186)、47.33%(62/131)，產(chǎn)房、輸血科、供應(yīng)室等其他科室的安裝率均低于50%；71所(25.72%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備醫(yī)用洗手液，200所(72.46%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備肥皂或普通洗手液、5所(1.81%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未配備任何洗手用品；37所(13.41%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備干手紙、47所(17.03%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備干手毛巾，192所(69.56%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未配備任何干手設(shè)施。68所(24.64%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，其中8所(11.76%)每月監(jiān)測，但監(jiān)測資料不全。

2.3.3 醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn) 217所(78.62%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定了全院醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計劃；254所(92.03%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展了相關(guān)培訓(xùn)，其中91所(35.83%)無培訓(xùn)后考核，121所(47.64%)無培訓(xùn)后總結(jié)。2013—2015年各年度有外派專兼職人員外出學(xué)習(xí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)分別為92所(33.33%)、108所(39.13%)、137所(49.64%)，外派人數(shù)分別為158、200、225名。專兼職人員參加培訓(xùn)的級別為省級、市級、縣級的分別為1所(0.36%)、76所(27.53%)、91所(32.97%)，僅81所(29.35%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專兼職人員取得醫(yī)院感染管理上崗證。醫(yī)院感染知識相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容見表1。

表1276所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染知識培訓(xùn)情況

Table1Training on knowledge of HAI in 276 township hospitals

培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)(所)未培訓(xùn)(所)培訓(xùn)率(%)法律法規(guī)2047273.91 醫(yī)療廢物管理2265081.88 手衛(wèi)生知識2185878.99 職業(yè)暴露管理1878967.75 傳染病防控1839366.30 無菌技術(shù)1799764.86

2.3.4 職業(yè)暴露管理 181所(65.58%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了職業(yè)防護(hù)制度，162所(58.70%)建立了職業(yè)暴露后處置流程， 137所(49.64%)開展了職業(yè)暴露后宣教指導(dǎo)。職業(yè)防護(hù)用品配備情況見表2。

表2276所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職業(yè)防護(hù)用品配備情況

Table2Status of occupational protective equipment in 276 township hospitals

職業(yè)防護(hù)用品配備(所)未配備(所)配備率(%) 乳膠手套2631395.29 筒靴14712953.26 隔離衣14912753.99 眼罩10716938.77 面罩11116540.22 防護(hù)口罩1958170.65 外科口罩14013650.72 防護(hù)服12615045.65

2.3.5 消毒、滅菌工作管理 134所(48.55%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置有供應(yīng)室，其中僅108所(80.60%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的供應(yīng)室在正常運轉(zhuǎn)，未設(shè)置供應(yīng)室的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，僅4所與外院簽訂了消毒滅菌相關(guān)合同。臨床科室存在不同程度的自行浸泡消毒、滅菌現(xiàn)象，其中婦科、手術(shù)室、口腔科及產(chǎn)房器械自行浸泡消毒滅菌率分別為72.79%(99/136)、64.89%(85/131)、91.04%(61/67)、65.00%(65/100)。

2.3.6 醫(yī)療廢物管理 65所(23.55%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物未采用專用醫(yī)療廢物包裝袋，60所(21.74%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺科室醫(yī)療廢物登記相關(guān)記錄。242所(87.68%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了醫(yī)療廢物暫存處，其中135所(55.79%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生流程布局不合格。145所(52.54%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物交環(huán)衛(wèi)處處置，其他均采用自行燒毀、深埋或多種方式并存處理。169所(61.23%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置了污水處理站，其中50所(29.59%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的污水處理站未通過環(huán)保部門監(jiān)測，僅5所(2.96%)每月開展污水監(jiān)測。

3 討論

建立健全醫(yī)院感染管理組織、保障專職人員數(shù)量與醫(yī)院感染管理工作發(fā)展密不可分[3]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理中存在諸多此類問題[4-8]。調(diào)查結(jié)果顯示，本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科設(shè)置及專職人員配置情況與相關(guān)研究[6, 9-10]結(jié)果相似，表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理職責(zé)不明確，醫(yī)院感染管理三級組織不健全，制度不完善，人員配備明顯不足等現(xiàn)象普遍，導(dǎo)致院科級定期檢查職責(zé)不能正常履行，醫(yī)院感染管理問題缺乏持續(xù)改進(jìn)。目前，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在非醫(yī)學(xué)類如財務(wù)、后勤人員兼職醫(yī)院感染管理工作，說明部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理的重要性嚴(yán)重認(rèn)識不到位[9]。

手衛(wèi)生對預(yù)防和控制感染起著至關(guān)重要的作用，也是降低醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備投入明顯不足，手衛(wèi)生工作無法落實，嚴(yán)重影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展。近年來，醫(yī)院感染管理專兼職人員培訓(xùn)情況雖有逐年改善，但外出培訓(xùn)率仍低于50%，且以縣級培訓(xùn)為主，導(dǎo)致大部分專兼職人員無崗位合格證，存在無證上崗的現(xiàn)象。院內(nèi)組織的醫(yī)院感染培訓(xùn)，35.83%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)后無考核，47.64%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無培訓(xùn)后總結(jié)，效果難以保證，這也正是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染防控意識薄弱的重要因素之一。

本組調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染監(jiān)測開展情況欠佳，未形成監(jiān)測體系，監(jiān)測內(nèi)容單一，大部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測及現(xiàn)患率調(diào)查工作，醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏，由此導(dǎo)致制定管理方案時全憑主觀判定，缺少有針對性的制定措施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的消毒滅菌問題存在較大的安全隱患，主要問題有供應(yīng)室衛(wèi)生學(xué)布局流程不合理、未設(shè)置供應(yīng)室或供應(yīng)室不能正常運行時無外院消毒滅菌合作及科室自行浸泡侵入性器械等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物暫存處、污水處理站未設(shè)置，衛(wèi)生學(xué)流程布局不合理及處置不規(guī)范等問題嚴(yán)重威脅著基層醫(yī)療安全和環(huán)境安全。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職業(yè)防護(hù)用品整體配備情況較差，29.35%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏醫(yī)用防護(hù)口罩等基本職業(yè)防護(hù)用品，極易增加醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險。

綜上所述，該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作可從以下幾個方面予以改進(jìn)。(1)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視、健全醫(yī)院感染管理體系：健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理三級組織體系和管理制度[11]，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置工作的院長負(fù)責(zé)制，利用政策吸引專業(yè)技術(shù)人才充實醫(yī)院感染管理隊伍，形成一個健康有序的組織體系，保障基層醫(yī)療質(zhì)量安全。(2)加大醫(yī)院感染經(jīng)費投入、加強(qiáng)培訓(xùn)力度和行政監(jiān)管：促進(jìn)分級診療，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)時，應(yīng)加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)院感染相關(guān)設(shè)施設(shè)備的固定投入(如：手衛(wèi)生設(shè)施、職業(yè)防護(hù)用品等)。同時，應(yīng)加大培訓(xùn)力度，加強(qiáng)能力建設(shè)，建議針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院領(lǐng)導(dǎo)、院感專兼職人員有計劃、有目的性的開展專題培訓(xùn)，要求所有專兼職人員全部參加培訓(xùn)取得崗位合格證，切實提高感控意識和管理水平。針對邊遠(yuǎn)山區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(如北川、平武等)，建議采用電話、網(wǎng)絡(luò)(課件、授課視頻等)指導(dǎo)相并進(jìn)的培訓(xùn)模式，真正落實基礎(chǔ)感控措施。另外，建議衛(wèi)生計生行政部門進(jìn)一步加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理的質(zhì)量監(jiān)管，將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，以保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作的順利開展[12]。(3)尋求政策支持，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心的優(yōu)勢：鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點科室在衛(wèi)生學(xué)布局流程上存在的問題，建議各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在重建或改擴(kuò)建之前，申請醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心審定把關(guān)，保證布局流程符合衛(wèi)生學(xué)要求。另外，根據(jù)國家醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心利用區(qū)域內(nèi)的技術(shù)優(yōu)勢和平臺，制定適宜鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展所需的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，如醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，以補(bǔ)充醫(yī)院感染的日常工作數(shù)據(jù)[13]，發(fā)現(xiàn)、預(yù)防重大醫(yī)院感染事件暴發(fā)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因規(guī)模小、位置零散偏僻、自身能力不足等因素，導(dǎo)致醫(yī)院消毒滅菌和醫(yī)療廢物處置的問題，建議政策支持以縣為中心成立社會化區(qū)域性消毒供應(yīng)中心，鼓勵有富余資源的縣醫(yī)院開展有償對口服務(wù)，從而進(jìn)一步規(guī)范消毒滅菌工作，尤其有開展手術(shù)、婦產(chǎn)科及口腔診療技術(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，更需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用器械的消毒滅菌及效果監(jiān)測工作；建議衛(wèi)生計生行政部門與環(huán)保部門共同出臺政策，鼓勵社會資本投入，以縣為中心成立至少1所有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置中心，從而從根本上解決醫(yī)療廢物的處置問題。

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