蔡坤坤，王明航，李素云，施丁莉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為常見的、多發(fā)的肺部疾病，特征是持續(xù)氣流受限，通常是因?yàn)轱@著暴露于有毒氣體或顆粒引起的氣道和/或肺泡異常所致[1]。COPD是造成全球范圍內(nèi)致殘率及病死率增加的主要原因之一，帶來(lái)了極重的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)[2-3]。預(yù)計(jì)至2020年，COPD將成為全球第三位死亡原因[4]。COPD的主要病變?cè)诤粑到y(tǒng)，但日久也可引起其他系統(tǒng)(或稱肺外)的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良是常見并發(fā)癥之一。營(yíng)養(yǎng)不良是造成COPD患者漸漸發(fā)生呼吸衰竭的一個(gè)重要因素，并且可以降低患者的免疫力，使肺部感染反復(fù)發(fā)生，進(jìn)一步影響COPD的治療效果和病情預(yù)后[5-6]。營(yíng)養(yǎng)不良與 COPD病程進(jìn)展之間存在因果關(guān)系，彼此影響，最終造成惡性循環(huán)[7]。因此，找到可靠方法來(lái)預(yù)防和治療C0PD營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)顯得極為重要。

1 COPD營(yíng)養(yǎng)不良的西醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

營(yíng)養(yǎng)不良一般多指蛋白質(zhì)及能量營(yíng)養(yǎng)不良，即由于蛋白質(zhì)或能量攝入量少或吸收不充分而造成營(yíng)養(yǎng)缺乏。當(dāng)前認(rèn)為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2、 ALB<30 g/L的患者可以認(rèn)為是處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[8]。研究顯示，30%～60%的COPD住院患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良效應(yīng)，45%的出院后患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[9-10]。西醫(yī)學(xué)尚未完全闡釋COPD患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制，目前臨床上認(rèn)為COPD患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良可能與能量消耗增加，機(jī)體分解代謝增加，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入、消化、吸收和有效利用障礙等原因有關(guān)[11]。COPD最明顯的特點(diǎn)是BMI降低、血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降及免疫力降低[12]。營(yíng)養(yǎng)不良可引起機(jī)體三大能源物質(zhì)(糖、蛋白質(zhì)、脂肪)的代謝紊亂，肌肉功能減退及呼吸肌功能受損[13]；可致患者免疫力下降而發(fā)生感染，導(dǎo)致COPD急性加重的發(fā)生[14]；同時(shí)可引起心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，加上缺氧、高碳酸血癥，進(jìn)而致心功能受損，最終導(dǎo)致心力衰竭，使病情加重，住院時(shí)間延長(zhǎng)[15]。研究顯示，COPD營(yíng)養(yǎng)不良組患者發(fā)生肺源性心臟病、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害，以及繼發(fā)微生物感染等疾病概率大于非營(yíng)養(yǎng)不良組[16]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響COPD患者死亡率因素中除氣流阻塞以外的獨(dú)立影響要素[17]，也是COPD預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)要素[18-19]。

2 COPD營(yíng)養(yǎng)不良的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)將COPD多歸屬于“肺脹”“咳嗽”“喘病”等肺系病范疇，病理實(shí)質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。急性加重期以實(shí)證為主，痰熱壅肺、痰濁阻肺或痰瘀互阻，兼有氣虛或氣陰兩虛；穩(wěn)定期以虛證為主，氣(陽(yáng))虛及氣陰兩虛為主，常兼有痰瘀[20-21]。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良，中醫(yī)學(xué)無(wú)確切的概念，當(dāng)代醫(yī)者大多從肺、脾、腎三臟虧虛等方面論治。肺氣虛是COPD并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)。肺系慢性疾患如久咳、肺癆、喘病、哮病等多次發(fā)作，久治不愈后致氣機(jī)失常，氣留肺間，病久引起肺臟虧虛是釀成此病發(fā)生的根本。《靈樞·臟論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳?！盋OPD的發(fā)病部位首先在肺，疾病早期表現(xiàn)為咳嗽、氣喘。《素問(wèn)·藏象論篇》：“肺者，氣之本?！薄?靈樞·經(jīng)脈》論述：“肺手太陰之脈，起于中焦……肺脹滿，膨膨而喘咳?！狈沃鳉?、司呼吸，開竅為鼻，在體合皮，內(nèi)為五臟華蓋，主宣發(fā)肅降，為氣機(jī)升降出入之樞紐。邪氣從外(口鼻、皮毛)而入，多先犯肺，致其宣發(fā)肅降功能不利，病久致肺虛，肺氣上逆而咳，升降失常而喘。因此，肺氣虛為COPD發(fā)病的基礎(chǔ)和先決因素，影響著COPD 的發(fā)病和病程進(jìn)展。

脾氣虛和COPD營(yíng)養(yǎng)不良緊密相關(guān)。中醫(yī)學(xué)向來(lái)重視中焦脾胃功能。《素問(wèn)·痿論篇》曰：“肺主身之皮毛……脾主身之肌肉?！逼⑽笧闅庋?、后天之本，人身氣血精神、五臟六腑等全賴以養(yǎng)[22]。COPD的病位先在肺部，病久則肺病及脾，子盜母氣，引起脾虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載有“土生金”?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑻搫t肌肉瘦削?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“脾生肉，肉生肺?！逼⒅骷∪猓⑻搫t運(yùn)化不足，氣血精微不足以滋養(yǎng)肌肉形體，無(wú)以升發(fā)清陽(yáng)以養(yǎng)肺陰，故臨床中COPD患者多見形體消瘦、四肢痿軟無(wú)力。清代汪昂在《醫(yī)方集解》中提出：“脾者，萬(wàn)物之母也；肺者，氣之母也。脾胃一虛，肺氣先絕?！奔雌⑽竿撂撝畷r(shí)，首先侵犯到肺金。脾虛運(yùn)化乏力致氣血精微生化不足，不能滋養(yǎng)肌膚，衛(wèi)外能力削弱，此時(shí)邪氣易乘虛入侵，進(jìn)而加重肺虛。張艷玲等[23]的臨床研究證實(shí)，COPD營(yíng)養(yǎng)不良屬后天之本虧虛導(dǎo)致，脾胃虛則運(yùn)化乏力，日久則氣血兩虛，肌肉形體失養(yǎng)而見營(yíng)養(yǎng)障礙、形體消瘦。陸學(xué)超等[24]的臨床觀察顯示，COPD伴營(yíng)養(yǎng)不良中醫(yī)辨證多樣，多為兩證組合，其中單一脾虛證和復(fù)合脾虛證概率(49.52%)大大高于非營(yíng)養(yǎng)不良患者(29.47%)，表明COPD伴營(yíng)養(yǎng)不良患者雖涉及臟腑多、病情復(fù)雜，但脾虛占絕大部分。以上各醫(yī)家對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的見解集中在肺脾虛弱。COPD患者存在的肺脾兩臟虧虛是其發(fā)病、病程進(jìn)展，以及反復(fù)急性加重的基礎(chǔ)，由肺虛發(fā)展到脾虛的病變過(guò)程是患者病情逐步惡化的過(guò)程，是肺氣未虛(實(shí)證)-單一肺氣虛-肺氣虛兼脾氣虛的證候演變[25-26]。故脾氣虛是COPD患者疾病情況變化的關(guān)鍵之處，也是該病緩解或惡化的分水嶺。腎氣虛亦和COPD營(yíng)養(yǎng)不良緊密相關(guān)?！毒霸廊珪髦忆洝吩唬骸胺纬鰵庖?，腎納氣也，故肺為氣之主，腎為氣之本?！睔庵饔诜危谀I，肺病久及腎，致腎氣虛損。腎為人體先天之本，肺腎為母子關(guān)系，肺久病必殃及腎臟，而COPD又以年老體弱者居多，易反復(fù)發(fā)作，故COPD伴營(yíng)養(yǎng)不良者病程日久則腎氣必定虛弱。陸學(xué)超等[24]的臨床觀察顯示，COPD穩(wěn)定期伴營(yíng)養(yǎng)不良者證候分型有腎氣虛、腎陽(yáng)虛、腎陰虛等。

3 COPD營(yíng)養(yǎng)不良的治療

COPD伴長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良患者在進(jìn)行COPD一般治療的基礎(chǔ)上加上營(yíng)養(yǎng)治療，可以增大其BMI、增加血清清蛋白、增強(qiáng)人體免疫系統(tǒng)功能以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)而提升生活品質(zhì)[27]。COPD患者常伴有胃腸功能失調(diào)，調(diào)整飲食的方案療效不理想，而通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分費(fèi)用較高，不易實(shí)現(xiàn)[28]，且只通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持療法并不能完全預(yù)防和糾正COPD患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及其的進(jìn)一步發(fā)展，因此積極探索中醫(yī)藥對(duì)COPD 營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防和治療作用顯得十分重要。

COPD屬于慢性病。治療慢性病須注意調(diào)節(jié)中焦脾胃功能，脾土運(yùn)化正常，才能正?；鷼庋洼敳季?；脾胃受納、運(yùn)化作用強(qiáng)健，才能夠進(jìn)一步發(fā)揮藥物的治療作用；因而提高脾胃功能，增強(qiáng)脾土運(yùn)化水谷能力，氣血生化充足而有助于解決西醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下等問(wèn)題，使人體正氣充足, 外邪不可侵犯。

COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良從后天之本論治來(lái)源于中醫(yī)學(xué)理論“培土生金法”。培土生金源于《石室秘錄》，其上載有“治肺之法……當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。使用培土生金法可以調(diào)整患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，增加BMI并減少并發(fā)癥的發(fā)生，即COPD 并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良治療過(guò)程中若見肺之病當(dāng)先實(shí)脾，脾氣健則宗氣生化有源。培土生金法能促進(jìn)COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況改善、促使病愈、提升生活品質(zhì)[29]。中醫(yī)古籍中補(bǔ)益后天脾胃、健脾益氣代表方劑有補(bǔ)中益氣湯、六君子湯等。研究表明：補(bǔ)中益氣湯可通過(guò)健脾補(bǔ)脾以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕呼吸肌疲勞，提高肺功能[30]；可能引起瘦素升高、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)降低，升高清蛋白、前清蛋白等，進(jìn)而糾正COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[31]。六君子湯對(duì)COPD肺脾氣虛證的醫(yī)治有重要臨床價(jià)值，可提升機(jī)體消化吸收功能，增加體質(zhì)量，提髙免疫力，增強(qiáng)抵抗力，從而有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[32]。益肺健脾湯具有培土生金、益氣健脾、健運(yùn)中焦等作用，可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加強(qiáng)消化能力，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)成分的吸收，升高血清清蛋白、前清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，聯(lián)合空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療AECOPD伴營(yíng)養(yǎng)不良具有很好的療效，且并發(fā)癥發(fā)生率較低[33]。

現(xiàn)代臨床與藥理研究為，從脾治療COPD營(yíng)養(yǎng)不良提供了更為精確與科學(xué)的根據(jù)。張艷玲等[34]證實(shí)，補(bǔ)中益氣湯能使COPD營(yíng)養(yǎng)不良患者的TNF-α含量下降，血清瘦素含量升高(P<0.01)，且與對(duì)照組對(duì)比，療效顯著(P<0.05)。羅齊軍等[35]證實(shí)，陳夏六君子湯可改善COPD營(yíng)養(yǎng)不良者的BMI、清蛋白、前清蛋白等反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的生化指標(biāo)。四君子湯能刺激脾虛模型小鼠分泌胃酸水平，提高模型小鼠消化吸收能力，且有顯著的量效關(guān)系[36]；四君子湯還能促使脾虛型大鼠T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+分化、提高產(chǎn)生細(xì)胞因子白介素-2(interleukin-2，IL-2)、干擾素γ(interferon，IFN-γ)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)的能力[37]，發(fā)揮健脾益氣作用。參苓白術(shù)散能夠增加BMI和血清瘦素含量，進(jìn)而改善COPD營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)情況[38]。將中藥培土生金方與復(fù)方營(yíng)養(yǎng)混懸劑聯(lián)合運(yùn)用于COPD營(yíng)養(yǎng)不良患者，可顯著升高血清總蛋白和清蛋白，改善低BMI水平[39]。

綜上所述，COPD營(yíng)養(yǎng)不良與脾聯(lián)系緊密。中醫(yī)學(xué)的五臟五行關(guān)系中，脾屬土為母，肺屬金為子。COPD病久致肺氣虧損，病久子盜母氣致脾氣虛弱，脾虛則失于健運(yùn)，氣血精微虧少；脾主肌肉，脾虛氣血虛則四肢肌肉失于滋養(yǎng)，最后出現(xiàn)四肢消瘦，大肉將脫。西醫(yī)學(xué)研究表明：COPD營(yíng)養(yǎng)不良與胃腸功能障礙有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取、消化、吸收和利用障礙可導(dǎo)致其的發(fā)生發(fā)展。既往研究證實(shí)了運(yùn)用中醫(yī)學(xué)培土生金、健脾補(bǔ)脾等方法治療COPD營(yíng)養(yǎng)不良已取得了良好療效，此為中醫(yī)理論指導(dǎo)防治COPD營(yíng)養(yǎng)不良提供了理論依據(jù)。