李新飛，林樂濤，宋 莉，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是最常見的惡性腫瘤之一，僅少數(shù)患者可接受根治性治療，如手術(shù)切除、經(jīng)皮消融或肝移植，而多數(shù)中晚期HCC患者通常接受如TACE、分子靶向藥物等治療。TACE作為一種具有明確療效的微創(chuàng)技術(shù)，已成為失去手術(shù)機(jī)會(huì)HCC患者的一線治療方法[1]，但單獨(dú)應(yīng)用很難使腫瘤完全壞死。分子靶向藥物可用于治療HCC。索拉菲尼對(duì)HCC的治療效果已被認(rèn)可，新型靶向藥物的研究更是當(dāng)前熱點(diǎn)；而針對(duì)HCC的免疫治療也取得了一定進(jìn)展。本文對(duì)靶向免疫治療HCC及在介入領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 抗血管生成藥

索拉菲尼是多靶向性抗血管生成藥，用于治療無法手術(shù)或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC，為晚期HCC患者的一線治療藥物。近年來有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[2-3]表明，索拉菲尼與阿司匹林聯(lián)合使用，可增強(qiáng)其對(duì)HCC的療效。Zhang等[4]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，索拉菲尼可促進(jìn)原位HCC的侵襲性和轉(zhuǎn)移潛能；而Lu等[5]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明阿司匹林對(duì)HCC細(xì)胞的增殖無影響，但可抑制索拉菲尼促進(jìn)HCC侵襲和轉(zhuǎn)移的不良反應(yīng)。

同時(shí)，其他抗血管生成藥的研究仍是熱點(diǎn)，如瑞戈非尼和卡博替尼可用于治療索拉菲尼耐受的HCC患者，而樂伐替尼治療晚期HCC的效果優(yōu)于索拉菲尼。Bruix等[6]對(duì)573例索拉菲尼治療失敗的HCC患者進(jìn)行瑞戈非尼治療的RESORCE Ⅲ期試驗(yàn)(NCT01774344)，發(fā)現(xiàn)瑞戈非尼治療組患者中位總生存期(overall survival， OS)為10.6個(gè)月，無進(jìn)展生存期(progress-free survival， PFS)為3.1個(gè)月，疾病控制率(disease control rate， DCR)為65.2%，與安慰劑組的7.8個(gè)月、1.5個(gè)月和36.1%相比療效更好。一項(xiàng)有關(guān)卡博替尼的Ⅲ期CELESTIAL試驗(yàn)(NCT01908426)[7]結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中位OS為10.2個(gè)月，PFS為5.2個(gè)月，與安慰劑組8.0、1.9個(gè)月相比有所延長。此外，Kudo等[8]對(duì)954例晚期或不可切除HCC患者進(jìn)行樂伐替尼與索拉非尼治療HCC的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)樂伐替尼組中位OS為13.6個(gè)月，相較于索拉菲尼組(12.3個(gè)月)延長；樂伐替尼組PFS為7.4個(gè)月，疾病進(jìn)展時(shí)間8.9個(gè)月，客觀緩解率24%，均高于索拉菲尼組的3.7個(gè)月、3.7個(gè)月和9.0%。

抗血管生成藥聯(lián)合介入療法可能獲得更好的療效。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)[9-10]結(jié)果表明，TACE與索拉菲尼聯(lián)用治療HCC可改善療效，且TACE后越早應(yīng)用索拉菲尼效果越好。陳世晞等[9]評(píng)價(jià)TACE聯(lián)合索拉菲尼治療HCC的療效和不良反應(yīng)，認(rèn)為TACE從宏觀上栓塞腫瘤血管，索拉菲尼從微觀上治療多個(gè)與腫瘤有關(guān)的生物靶點(diǎn)，索拉非尼聯(lián)合TACE治療可使晚期HCC患者受益，且不良反應(yīng)不影響治療效果。王衛(wèi)東等[10]對(duì)TACE與索拉菲尼聯(lián)合治療中晚期HCC的臨床研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示接受聯(lián)合治療患者的客觀有效率(objective response rate, ORR)、DCR、6個(gè)月及1年OS均優(yōu)于單獨(dú)TACE治療。

此外，微球栓塞聯(lián)合索拉菲尼用于治療HCC也取得了一定成果。Pawlik等[11]利用載藥微球栓塞(drug-eluting beads-TACE, DEB-TACE)聯(lián)合索拉菲尼治療HCC，35例HCC的DCR和ORR分別為100%和58%。而Lencioni等[12]進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于中期HCC患者進(jìn)行DEB-TACE聯(lián)合索拉菲尼治療和單獨(dú)DEB-TACE治療，效果無明顯差異，腫瘤進(jìn)展時(shí)間(time to tumor progression, TTP)分別為169天和166天。近來臨床試驗(yàn)[13-14]結(jié)果初步表明，其他抗血管生成藥與TACE聯(lián)用可能同樣有效。Pokuri等[13]對(duì)16例不可切除HCC患者進(jìn)行舒尼替尼與TACE聯(lián)用的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后2例達(dá)到部分緩解(partial remission, PR)，11例疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)，3例臨床惡化，中位PFS和OS分別為8.0個(gè)月、14.9個(gè)月。Gong等[14]認(rèn)為索拉菲尼聯(lián)合射頻消融治療早期體積較小HCC的效果好于單獨(dú)射頻消融，試驗(yàn)組總生存率、PFS、復(fù)發(fā)率分別為87.5%、12.3個(gè)月、6.0%，與對(duì)照組(70.0%、8.4個(gè)月、17.0%)相比均有所改善。Yan等[15]對(duì)早期小HCC進(jìn)行索拉菲尼聯(lián)合射頻消融的臨床試驗(yàn)，對(duì)照組予以手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組平均生存時(shí)間64.6個(gè)月，較對(duì)照組(51.2個(gè)月)延長，而1、3、5年生存率和無進(jìn)展生存率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等[16]的Meta分析結(jié)果顯示，索拉菲尼聯(lián)合射頻消融治療HCC5年內(nèi)患者生存率、復(fù)發(fā)率、無進(jìn)展生存率與單用索拉菲尼無顯著差異。

2 程序性細(xì)胞死亡分子-1(programmed death-1, PD-1)抗體類藥物

PD-1是一種協(xié)同抑制信號(hào)的受體，在T細(xì)胞、B細(xì)胞和骨髓中存在表達(dá)，通過與程序性細(xì)胞死亡配體-1(programmed death-ligand 1, PD-L1)/PD-L2結(jié)合而抑制T細(xì)胞的抗原特異性活化。癌細(xì)胞表達(dá)PD-L1，使抑制性信號(hào)傳遞至細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，從而降低T細(xì)胞的殺傷效力。抗PD-1抗體可通過阻斷PD-1/PD-1L通路，使機(jī)體免疫系統(tǒng)恢復(fù)殺傷癌細(xì)胞的能力。

Nivolumab和Pembrolizumab是靶向PD-1分子的人類免疫球蛋白G4單克隆抗體。有學(xué)者[17]報(bào)道對(duì)47例HCC行Nivolumab治療的中期結(jié)果，總客觀緩解率為19%，12個(gè)月總存活率為65%，僅1例因治療相關(guān)肝炎而停止治療；后續(xù)研究[18]對(duì)214例HCC患者進(jìn)行Nivolumab治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者9個(gè)月生存率達(dá)74%，至試驗(yàn)截止點(diǎn)，156例停止用藥，58例在繼續(xù)治療；其中42例對(duì)Nivolumab的反應(yīng)較好。雖然Nivolumab對(duì)其他治療無效或復(fù)發(fā)患者有一定效果，但其遠(yuǎn)期療效不理想。另外，Zhu等[19]采用Pembrolizumab對(duì)索拉菲尼治療失敗或不耐受的晚期HCC患者進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)KEYNOTE(NCT02702414)，發(fā)現(xiàn)患者客觀緩解率為16.3%，疾病控制率為61.5%。目前有關(guān)Pembrolizumab的Ⅲ期臨床試驗(yàn)尚有待研究[20]。此外，有個(gè)案報(bào)道[21]，轉(zhuǎn)移性HCC患者，經(jīng)根治性左半肝、膽囊切除術(shù)后3年出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，伴甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)升高(>2 000 μg/L)，口服索拉菲尼5個(gè)月后，影像學(xué)檢查提示病情進(jìn)展，AFP繼續(xù)升高(887 μg/L)；改用Pembrolizumab治療6個(gè)周期后腫瘤減小、AFP降至正常水平(1.7 μg/L)。綜上所述，PD-1抗體通過恢復(fù)免疫系統(tǒng)功能而抵抗HCC，且對(duì)轉(zhuǎn)移性HCC也可能有效，但遠(yuǎn)期療效尚不理想。

PD-1抗體作為治療HCC的研究新成果，臨床試驗(yàn)初步證實(shí)可與局部射頻消融聯(lián)合應(yīng)用。Soe等[22]對(duì)晚期HCC或肝內(nèi)膽管癌患者進(jìn)行單中心回顧性研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)索拉菲尼治療失敗的HCC患者，Nivolumab治療前行局部消融治療可使腫瘤縮小，僅1例在治療11個(gè)周期后出現(xiàn)病情進(jìn)展，除5例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高外，無其他不良反應(yīng)。

3 DC-細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine induced kill cell, CIK)療法

CIK是將人體外周血單個(gè)核細(xì)胞在體外模擬人體內(nèi)環(huán)境，用多種細(xì)胞因子(如CD3McAb、IL-2、IFN-γ、IL-1α等)共同培養(yǎng)增殖后獲得的一群異質(zhì)細(xì)胞，其中CD3+CD56+雙陽性細(xì)胞是CIK細(xì)胞群體中主要的效應(yīng)細(xì)胞。CIK細(xì)胞兼有T細(xì)胞的抗瘤活性和NK細(xì)胞的非MHC限制性廣譜殺瘤、抗病毒活性。樹突狀細(xì)胞(dendritic cell， DC)-CIK細(xì)胞是將DC在體外培養(yǎng)擴(kuò)增，再與CIK共培養(yǎng)而成，可起到增強(qiáng)及互補(bǔ)作用。

郭偉偉等[23]探討DC-CIK聯(lián)合TACE治療HCC的效果，結(jié)果顯示聯(lián)合組中位PFS 16個(gè)月、中位OS 24個(gè)月，其中10例(33.3%)患者的生活質(zhì)量改善，表明DC-CIK聯(lián)合TACE可增強(qiáng)療效并改善患者生活質(zhì)量，且治療安全可靠。朱理輝等[24]對(duì)105例HCC患者分別進(jìn)行DC-CIK聯(lián)合TACE或單獨(dú)TACE治療，發(fā)現(xiàn)DC-CIK聯(lián)合TACE組的中位OS高于TACE組。賈蓓等[25]發(fā)現(xiàn)DC-CIK聯(lián)合TACE組的總有效率為80.0%，高于TACE組的66.7%，且DC-CIK聯(lián)合TACE組的平均PFS時(shí)間為(15.61±4.34)個(gè)月、平均OS為(21.53±6.37)個(gè)月、1年生存率為84.0%，均高于TACE組的(11.26±5.08)個(gè)月、(15.95±5.25)個(gè)月和62.9%。以上研究[23-25]證實(shí)DC-CIK聯(lián)合TACE治療HCC安全、有效。

4 嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor, CAR)-T細(xì)胞療法

CAR-T細(xì)胞療法為利用基因工程的方法使患者的T細(xì)胞表達(dá)CAR。CAR具有抗腫瘤特異性抗原的活性，使T細(xì)胞可殺傷腫瘤細(xì)胞。

CAR-T細(xì)胞在體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)均對(duì)HCC細(xì)胞有殺傷作用，且對(duì)正常肝細(xì)胞損傷較小。磷脂酰肌醇蛋白多糖-3(glypican-3, GPC-3)存在于多種腫瘤，HCC尤為常見。Trinh等[26]將GPC-3與T細(xì)胞嵌合，獲得第4代GPC3-CAR-T細(xì)胞，通過體外共培養(yǎng)觀察到39%Huh7系HCC細(xì)胞被溶解，77% HepG2系HCC細(xì)胞被破壞，同時(shí)僅9%的肝細(xì)胞被破壞；提高α-GPC3-CAR-T細(xì)胞的濃度，其對(duì)Huh7特異殺傷作用上升為78%，HepG2溶解率升高至99%，但對(duì)肝細(xì)胞的殺傷維持在較低水平(11%)；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)α-GPC3-CAR-T細(xì)胞與索拉菲尼聯(lián)用可提高HCC細(xì)胞裂解率，并降低CAR-T細(xì)胞和索拉菲尼不良反應(yīng)的發(fā)生率。CAR-T細(xì)胞不僅在體外實(shí)驗(yàn)獲得成功，于在體研究中也同樣有效。Jiang等[27]構(gòu)建HCC異種移植患者模型(patient-derived tumor xenograft, PDX)，在侵襲性弱、PD-L1低表達(dá)的PDX1、PDX2組均發(fā)現(xiàn)GPC3-CAR-T細(xì)胞根除了腫瘤細(xì)胞，于侵襲性強(qiáng)、PD-L1高表達(dá)的PDX3組腫瘤細(xì)胞也被有效抑制。2015年，在難治、復(fù)發(fā)HCC的GPC3-CAR-T細(xì)胞Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT02395250)中，6例患者接受治療，2例AFP下降90%以上，其中1例AFP恢復(fù)正常，但該項(xiàng)研究[28]的結(jié)果尚未正式發(fā)布。另一項(xiàng)評(píng)估CAR-T細(xì)胞治療HCC療效的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02729493)[29]正在進(jìn)行，該試驗(yàn)主要評(píng)價(jià)CAR-T細(xì)胞在患者體內(nèi)的有效時(shí)間、對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力和對(duì)患者生存率的影響。

總之，CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)或體外HCC模型均有殺傷癌細(xì)胞作用，但臨床試驗(yàn)結(jié)果相對(duì)缺乏且受試者較少，是目前未獲臨床推廣的主要原因。

有關(guān)CAR-T細(xì)胞在介入領(lǐng)域的應(yīng)用尚在探討。CAR-T細(xì)胞與TACE或射頻消融聯(lián)合應(yīng)用治療HCC的療效有待探索。此外，通過TACE直接經(jīng)動(dòng)脈將CAR-T細(xì)胞注入病灶能否增強(qiáng)局部療效，是CAR-T細(xì)胞用于介入領(lǐng)域的另一思路。

5 小結(jié)與展望

HCC的分子靶向藥物、免疫治療一直是研究熱點(diǎn)?？寡苌伤幬镏?，瑞戈非尼已經(jīng)成為晚期HCC的二線治療藥物，樂伐替尼的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示其有望替代索拉菲尼，這些新藥與介入治療聯(lián)合應(yīng)用的效果令人期待。同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用能否將治療時(shí)機(jī)提前，或擴(kuò)大適用范圍，也值得思考。免疫治療方面，有關(guān)PD-1、CAR-T細(xì)胞治療的研究取得了較好的進(jìn)展，PD-1抗體作為治療HCC的研究新成果，將其與已知的HCC治療方法組合應(yīng)用值得探索，但目前有關(guān)聯(lián)合用藥的研究較為缺乏。目前CAR-T技術(shù)還不成熟，未來可能成為HCC治療的又一種選擇，而該技術(shù)在介入領(lǐng)域的應(yīng)用還需探究。上述新藥能否通過TACE經(jīng)動(dòng)脈給藥，在提高血藥濃度和療效的同時(shí)降低全身不良反應(yīng)，將是未來研究的熱點(diǎn)。