張冰雪, 宋桂華
閉塞性細(xì)支氣管炎是因小氣道狹窄或阻塞引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征,其臨床表現(xiàn)以持續(xù)或反復(fù)咳嗽、喘息、運(yùn)動(dòng)耐受差為特點(diǎn)[1]。由于該病尚無(wú)特效的治療方案且預(yù)后較差,且長(zhǎng)期反復(fù)咳喘會(huì)引起不可逆的肺部阻塞性疾病,中醫(yī)藥在治療兒童喘息性疾病中有較為豐富的理論基礎(chǔ)及顯著的臨床療效,現(xiàn)代醫(yī)家汲取傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)精華,同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療成果及手段,運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療兒童閉塞性細(xì)支氣管炎可減輕患兒喘息、氣促等臨床癥狀,在一定程度上改善患兒肺部影像表現(xiàn)[2],故值得深入研究。
閉塞性細(xì)支氣管炎是由國(guó)外學(xué)者首先發(fā)現(xiàn)并根據(jù)病理表現(xiàn)命名,故中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有與之相對(duì)應(yīng)的特定名稱,現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)閉塞性細(xì)支氣管炎患兒臨床反復(fù)咳嗽、喘息、氣促等癥狀,將其歸于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”等疾病[3],但并不能顯示出本病小氣道閉塞及反復(fù)咳喘的特征?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曾以“煩滿喘而嘔吐”“虛滿而喘咳”來(lái)描述肺脹的表現(xiàn),肺脹“咳而上氣,目如脫狀”的癥狀也更符合閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病時(shí)咳嗽、喘息、呼吸困難的臨床特點(diǎn)。近年來(lái),臨床醫(yī)家結(jié)合其臨床癥狀及病因病機(jī)特點(diǎn),對(duì)本病的中醫(yī)學(xué)病名提出了新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),如徐榮謙教授認(rèn)為中醫(yī)病“馬脾風(fēng)”的病因病機(jī)與閉塞性細(xì)支氣管炎由于氣道阻塞而出現(xiàn)喘咳、氣促、胸滿的臨床特點(diǎn)更為相符[4];而朱浩宇等[5]認(rèn)為“久病入絡(luò)”,閉塞性細(xì)支氣管炎的病機(jī)主要為肺絡(luò)瘀閉,故認(rèn)為“肺痹”更能體現(xiàn)出本病的病機(jī)特點(diǎn)。綜上所述,閉塞性細(xì)支氣管炎在臨床癥狀上符合中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”的范疇,但結(jié)合其病因病機(jī),以“肺脹”“肺痹”“馬脾風(fēng)”等來(lái)命名更能凸顯其臨床和病理特點(diǎn)。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“邪不能獨(dú)傷人”,但凡發(fā)病,均責(zé)之于內(nèi)外合因,故小兒閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)生,內(nèi)因責(zé)之于小兒肺脾腎三臟不足,外因則與外感邪氣相關(guān)。
外因包括六淫之邪、疫癘之邪?!度驑O一病證方論》言“夫六淫者,寒暑燥濕風(fēng)熱是也?!憋L(fēng)邪為百病之長(zhǎng),寒、濕、燥、熱等邪往往都依附于風(fēng)而侵襲人體;寒濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣,陽(yáng)氣為寒濕之邪所傷而形成水飲內(nèi)停之證。疫癘之邪是一類具有強(qiáng)烈傳染性的病邪,發(fā)病急驟,傳變迅速,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病毒感染后(麻疹病毒、百日咳病毒)閉塞性細(xì)支氣管炎皆屬此類。
就其內(nèi)因而言,先天不足、后天失養(yǎng)是其根本原因,肺、脾、腎功能失調(diào)是其主要發(fā)病原因。
肺為華蓋,處于上焦,其功能主氣,司呼吸,連于氣道,合于皮毛,開(kāi)于鼻竅,入侵之邪先困于肺,阻其宣發(fā)肅降,氣機(jī)不得出入,故為咳嗽?!端貑?wèn)·咳論》曰:“皮毛先受邪氣……肺寒則內(nèi)外合邪,因而客之,則為肺咳?!绷碛腥艟每榷路螝馓?,無(wú)力輸布衛(wèi)之精氣于表,衛(wèi)外不足,更易受外邪侵襲,邪氣趁虛而入不論邪從外入,或自內(nèi)而發(fā),皆可郁閉肺氣,使其宣肅失常,則導(dǎo)致咳嗽、咯痰、喘息等癥狀。故《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》載“是咳嗽不止于肺,而亦不離乎肺也?!?/p>
脾主運(yùn)化水谷精微,散精于肺,肺依靠其宣發(fā)功能將水液輸布全身,二者相互協(xié)調(diào),共同保證津液生成,輸布及運(yùn)化,故有脾肺在調(diào)節(jié)水液中有生痰之源、貯痰之器之說(shuō),若脾失健運(yùn),津液輸布失常,則郁結(jié)體內(nèi),形成痰飲水腫,飲停于肺而見(jiàn)痰咳喘嗽。且脾為肺之母,若脾失健運(yùn),母病及子,肺脾兩虛,外邪趁虛而入,感邪而發(fā)病。
腎為氣之根,腎主納氣,人體的呼吸運(yùn)動(dòng)的正常進(jìn)行,除了肺氣宣發(fā)肅降外,仍需腎的納氣機(jī)能。由肺吸入的自然界清氣通過(guò)其肅降下達(dá),依靠腎之封藏以保持呼吸的深度,肺主呼吸與腎主納氣相互為用,缺一不可。若腎不納氣,肺氣上浮,氣機(jī)壅遏,肺失宣降,出現(xiàn)氣短少吸之喘證。且腎主一身陽(yáng)氣,腎氣充足,溫煦功能才得以發(fā)揮,弱腎氣不足,則無(wú)力溫化水液,積聚成飲,壅塞氣機(jī)則出現(xiàn)呼吸氣促,痰鳴喘咳。肺為腎之母,金水相生,肺為水之上源,居于上焦,主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,腎為主水之臟,位于下焦,主氣化水液,升清降濁,所以二者在生理、病理方面互相影響。
對(duì)該病病因病位認(rèn)識(shí)上目前各醫(yī)家觀點(diǎn)一致,但論及病癥分型及治療原則,尚無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)家的學(xué)說(shuō)各有側(cè)重。王書(shū)臣教授治療造血干細(xì)胞移植后閉塞性細(xì)支氣管炎時(shí)將其病機(jī)歸納為腎脾肺虛、痰濁壅肺、肺熱壅盛、瘀血阻絡(luò)等[6]。徐榮謙認(rèn)為閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病外因主責(zé)邪氣外侵,內(nèi)因?yàn)榉纹⒉蛔?,衛(wèi)外不固[4]。徐榮謙教授認(rèn)為小兒閉塞性細(xì)支氣管炎病位主要在肺絡(luò),外邪觸動(dòng)肺絡(luò)伏痰,頑痰壅塞氣道,痰氣膠結(jié),中上二焦氣機(jī)不利,肺氣閉塞不通而致本病發(fā)生[4]。趙坤教授認(rèn)為閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)病當(dāng)分期論治,并提出氣虛痰瘀的核心病機(jī)[7]。于素平[8]認(rèn)為本病主要病機(jī)為肺竅失宣,氣道阻塞,肺失宣降。朱浩宇等[5]認(rèn)為本病多因外感六淫邪氣,通過(guò)外中內(nèi)或直中兩種途徑傷及肺絡(luò)?,F(xiàn)將兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的中醫(yī)病機(jī)觀點(diǎn)綜述如下。
2.1 肺氣郁閉 外感六淫與疫癘之邪犯肺,導(dǎo)致肺失宣降,閉阻肺氣,肺氣閉塞、宣肅失常、氣遏不暢、阻于氣道、氣機(jī)紊亂而發(fā)本病。外邪自口鼻犯肺,肺氣升降出入時(shí)常,無(wú)形之氣屬陽(yáng),熱邪亦為為陽(yáng)邪,兩陽(yáng)相搏,故熱盛則郁盛,郁重則熱旺。徐榮謙教授應(yīng)用敷貼神闕、硝白散敷貼背部等方法治療小兒閉塞性細(xì)支氣管炎,以達(dá)到疏通氣道、暢達(dá)肺氣之功。
2.2 痰阻肺絡(luò) 小兒形氣未充,衛(wèi)外不固,邪勢(shì)迅猛,自鼻竅而入,肺臟嬌嫩,易受攻伐,致肺之氣血壅滯,宣發(fā)肅降失常,肺氣閉塞,水液凝聚為痰,或肺病及脾,脾失健運(yùn),聚濕成痰,痰邪壅盛,更阻塞氣道,加重了肺氣的郁閉,故“郁”是“痰”產(chǎn)生的病理基礎(chǔ),病氣郁閉,郁而生熱,灼津成痰,痰阻肺絡(luò),壅塞氣道。汪受傳教授以絡(luò)病理論為基礎(chǔ),并從肺絡(luò)郁閉角度立論,提出以開(kāi)肺通絡(luò)法處方用藥,療效尚可[9]。
2.3 痰熱閉肺 閉塞性細(xì)支氣管炎患兒受外邪侵襲,或因陽(yáng)氣怫郁,很快入里化熱,出現(xiàn)咳嗽、氣喘等肺氣阻塞的典型癥狀,《丹溪也法·六郁》所載:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也”,因熱而肺氣郁閉,因熱而煉津成痰,痰熱互結(jié)重又加重肺郁,再生熱瘀。故熱、郁、痰、瘀相互關(guān)聯(lián),漸變漸深,交接并行,有形、無(wú)形的病理產(chǎn)物漸次出現(xiàn),互為因果,不斷加重導(dǎo)致多個(gè)臟腑被累,病情漸趨惡化。陳文霞等[10]認(rèn)為閉塞性細(xì)支氣管炎在發(fā)病初期治療應(yīng)在瀉肺開(kāi)閉、滌痰平喘的基礎(chǔ)上,聯(lián)合養(yǎng)陰、活瘀之品;方藥以麻杏石甘湯、五虎湯、黃連解毒湯、葦莖湯等加減為主。
2.4 痰瘀互結(jié) 熱致氣郁,煉熱為痰,氣郁血瘀,四者環(huán)環(huán)相連,相互影響,同時(shí),氣郁、痰飲、血瘀又是熱邪難解的因素,痰瘀即是致病因素,同時(shí)也為有形之病理產(chǎn)物。李國(guó)勤教授臨床治療本病時(shí)常以二陳湯為主方,加減川芎、三棱、莪術(shù)、紅景天等藥物化痰祛瘀[11]。
2.5 肺脾氣虛 小兒的生理特點(diǎn)“肺常不足、脾常不足”,故肺脾氣虛證在臨床中特別常見(jiàn)?;純夯蛞蛳忍旆A賦不足,或久病傷及機(jī)體氣血陰陽(yáng),遷延失治,導(dǎo)致肺氣自虛,衛(wèi)外不固,易為外邪所侵。肺虛衛(wèi)外不固,加之小兒寒暖不能自調(diào),故易為外邪所侵,外邪襲肺,肺衛(wèi)失和。脾為后天之本,主運(yùn)化水谷精微,為氣血生化之源,脾虛則氣血生化不足,不能滋養(yǎng)四肢百骸,且母病及子,脾虛致肺虛,肺虛衛(wèi)表不固。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn)肺脾氣虛證患兒存在不同程度免疫功能的異常改變[12]。王書(shū)臣教授在治療本病時(shí)以扶正祛邪為總則[13],治以補(bǔ)健脾益肺、解毒化痰活血,在臨床取得理想的治療效果。
2.6 肺腎陰虛 久病咳喘,正損漸甚,本病反復(fù)發(fā)作,終至氣虛化津無(wú)力,臟腑功能不足,加之熱邪傷津,以及病后失調(diào),以致肺、心、腎等臟腑虧損及氣血陰陽(yáng)不足。肺陰虧虛,則肺絡(luò)失于濡養(yǎng),陰虛內(nèi)熱。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療該病時(shí)仍以糖皮質(zhì)激素為主,從中醫(yī)學(xué)角度分析,腎上腺糖皮質(zhì)激素乃陽(yáng)熱溫燥之品,歸于腎經(jīng),少量恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用,能起到較好的治療效果,有中醫(yī)“少火生氣”之意,若長(zhǎng)期超量應(yīng)用,必然會(huì)暗耗腎中之陰精,導(dǎo)致腎陰虧損,腎水不足,陰不制陽(yáng),虛火內(nèi)生。
2.7 腎陽(yáng)不足 “腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,腎陽(yáng)乃一身陰陽(yáng)之根本,為生命活動(dòng)之根。肺為水之上源,主通調(diào)水道,宣發(fā)肅降,若病程遷延則肺氣虧虛不能布散津液,日久必窮及于腎,耗氣傷陽(yáng),腎陽(yáng)虧虛則蒸化失職,氣化關(guān)口失司,停而為飲,咳逆倚息不得平臥。趙坤教授認(rèn)為閉塞性細(xì)支氣管炎病程長(zhǎng),纏綿不愈,易耗傷陽(yáng)氣,治療上從腎入手,著重溫腎化飲,納氣平喘,以溫陽(yáng)通閉湯加減治療,方中淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)[14]。
綜上所述,根據(jù)中醫(yī)學(xué)對(duì)反復(fù)咳喘的認(rèn)識(shí),結(jié)合現(xiàn)代學(xué)者對(duì)兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的研究,可知兒童閉塞性細(xì)支氣管炎多由外感誘發(fā),是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果,其病位在肺,與脾腎關(guān)系最為密切,病理因素有熱、痰、瘀,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),標(biāo)實(shí)之內(nèi)涵包括肺氣郁閉、痰阻肺絡(luò)、痰熱閉肺、痰瘀閉肺等,本虛之內(nèi)涵包括肺脾氣虛、肺腎陰虛、腎陽(yáng)不足等。
運(yùn)用中藥辨證論治兒童咳喘類疾病臨床可取得顯著療效,近年來(lái),中醫(yī)藥對(duì)閉塞性細(xì)支氣管炎這一疾病的研究日益深入,但仍然缺乏大樣本、多中心的臨床研究,因此,今后有待于進(jìn)一步開(kāi)拓研究方法,開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究,并深入探索中藥的作用機(jī)制,為運(yùn)用中醫(yī)藥防治兒童閉塞性細(xì)支氣管炎提供客觀的理論依據(jù)。
中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)2018年6期