甄艷華，鄭加賀

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004)

腔內(nèi)治療是股腘動脈(femoropopliteal artery, FPA)硬化閉塞癥的主要治療方式，普通球囊血管成形術(shù)(plain old balloon angioplasty， POBA)及支架植入術(shù)已普遍應用于治療FPA硬化閉塞癥[1-2]，但由于術(shù)后血管彈性回縮和內(nèi)膜增生等原因，再狹窄發(fā)生率高[3-5]，嚴重時還會發(fā)生支架斷裂。藥物涂層球囊(drug coated balloon, DCB)可通過將抗細胞增殖藥物附著于血管壁而降低再狹窄的發(fā)生，提高管腔通暢率[6-8]，但目前將DCB用于治療完全閉塞、嚴重鈣化及支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis， ISR)等復雜FPA病變?nèi)杂幸欢y度[9]。斑塊切除術(shù)通過祛除血管腔內(nèi)斑塊而改變血管順應性，為復雜性FPA病變提供了新的治療手段；其遠期療效與POBA相比雖無明顯改善，但即刻管腔血流恢復良好，可為應用DCB創(chuàng)造條件[10]。本文基于斑塊切除系統(tǒng)和DCB的特點對二者聯(lián)合治療FDA硬化閉塞癥的應用進展進行綜述。

1 斑塊切除系統(tǒng)的類型及特點

目前斑塊切除方式主要分為4類：定向斑塊切除術(shù)(directional atherectomy， DA)、斑塊旋磨術(shù)(rotational atherectomy, RA)、軌道旋磨術(shù)(orbital atherectomy, OA)及激光斑塊消融術(shù)(laser atherectomy, LA)。

1.1 DA 臨床常用的DA設備主要包括SilverHawkTM(Medtronic, MN，formerly Covidien/ev3, Plymouth, MN or Fox Hollow Technologies, Inc, Redwood City, California)、TurboHawkTM(Medtronic, MN, formerly Covidien/ev3, Plymouth, MN)以及HawkOneTM(Medtronic, MN)。DA系統(tǒng)利用導管前端的切割刀片充分接觸斑塊，高速旋轉(zhuǎn)切除斑塊，并收集于遠端的錐形容器內(nèi)；通過旋轉(zhuǎn)手柄調(diào)整導管角度，可切除不同方位斑塊[11-12]，該過程存在遠端栓塞風險，需聯(lián)合遠端保護裝置。DA系統(tǒng)能夠有效治療偏心、嚴重鈣化及慢性完全閉塞性病變，但因操作過程中缺乏影像設備直接監(jiān)視，可能損傷正常動脈管壁。近年來，一種新型定向切除設備Pantheris(Avinger Inc., CA)被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準使用，該設備與光學相干斷層掃描技術(shù)結(jié)合，在實時觀察血管腔內(nèi)病變的情況下進行操作，可降低損傷正常動脈壁的風險。

1.2 RA 目前應用于下肢動脈的RA設備主要包括Pathway Jetstream XC(Boston Scientific, MN)、Phoenix(AtheroMed Inc., CA)、Rotarex?S(Straub Medical, Wangs)和Peripheral RotablatorTM(Boston Scientific MN)4種[13]，均為利用獨特的導管頭端及高速同軸旋轉(zhuǎn)切除斑塊。使用時根據(jù)目標血管直徑選擇導管型號，獲得的管腔大小與導管頭端尺寸相關(guān)，而與旋轉(zhuǎn)速度無關(guān)。RA系統(tǒng)前3種設備均可用于血管原發(fā)病變和ISR病變，同時還具有抽吸功能，能將斑塊和血栓碎片直接吸引至體外，可用于急性血栓、鈣化及慢性完全性閉塞病變。Peripheral RotablatorTM設備適用于切除軟硬斑塊及鈣化病變，不適用于ISR；雖不具備抽吸功能，但金剛石涂層導管頭端可將斑塊旋磨成小于紅細胞體積的碎片，通常不引起癥狀性栓塞。

1.3 OA 當前用于下肢動脈的OA設備僅Diamondback 360°(Cardiovascular Systems Inc., MN)，為一種新型血管內(nèi)斑塊切除裝置，需配備專用的0.014 inch導絲系統(tǒng)(ViperWireTM)，通過其獨特的金剛石涂層冠的軌道運動而切除斑塊，增加旋轉(zhuǎn)速度可擴大斑塊切除深度和范圍，獲得更大管腔。OA系統(tǒng)無抽吸功能，主要用于慢性完全閉塞性病變及長段鈣化性病變，不適用于血栓和ISR。OA可將斑塊“打磨”為可通過毛細血管系統(tǒng)的微小碎片，通常不影響遠端血流[14-15]。

1.4 LA 目前LA導管主要有Turbo-Tandem、Turbo-Elite和Turbo-Power(Spectranetics Corporation, CO)3種，主要采用準分子激光技術(shù)消除硬化斑塊[16]，利用低穿透深度和高能量脈沖輸送破壞與激光接觸的斑塊，而不損壞周圍動脈組織[17]。LA可用于治療原發(fā)狹窄和ISR，適用于血栓性病變、鈣化性病變及慢性完全閉塞性病變，但能量傳遞效率低，耗時較長。此外，在對比劑存在的情況下不能使用激光，因為對比劑會增加能量吸收，導致動脈夾層或穿孔；使用期間需要生理鹽水沖洗，并聯(lián)合采用遠端保護裝置。

2 DCB的特點

DCB由球囊擴張導管及表面涂覆的藥物涂層構(gòu)成，涂層藥物主要有雷帕霉素及紫杉醇2種。目前臨床所用DCB均為紫杉醇涂層，主要有Lutonix(Bard Lutonix, New Hope, MN)、IN.PACT Admiral(Medtronic Cardiovascular, Santa Rosa, CA)、Freeway(Eurocor,Bonn)、Stellarex(Spectranetics Corp, Colorado Springs, CO)、Passeo Lux (Biotronik AG, Buelach, Switzerland)和SeQuent Please OTW(B.Braun Melsungen AG)等。血管平滑肌細胞增殖和遷移是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)后再狹窄的主要原因。DCB實現(xiàn)了抗細胞增殖藥物在局部血管壁的遞送，球囊表面的藥物可迅速、均一地被擠壓到血管壁，發(fā)揮抗細胞增殖及抗感染的作用，預防再狹窄發(fā)生[18]。

3 斑塊切除術(shù)聯(lián)合DCB在FPA病變的應用

3.1 原發(fā)性狹窄 與POBA相比，DCB能有效提高FPA遠期通暢率，降低再狹窄發(fā)生率[19-21]。良好的血管準備是應用DCB的前提。對于復雜性FPA病變，由于限流夾層、彈性回縮及藥物擴散受限等原因，DCB的應用受限，補救支架的使用率增加[22]。斑塊切除術(shù)可在無氣壓傷的情況下減輕內(nèi)膜負荷，降低管腔彈性回縮和出現(xiàn)限流性夾層的風險，為應用DCB創(chuàng)造條件，減少補救支架的使用率。

Zeller等[23]研究表明，與單純DCB治療FPA相比，DA聯(lián)合DCB可明顯提高技術(shù)成功率(89.6% vs 64.2%，P=0.004)、降低補救支架使用率(0 vs 3.7%)；對于超過10 cm的長段病變，DA聯(lián)合DCB組術(shù)后12個月一期通暢率為88.8%，而單純DCB組僅68.8%。Foley等[24]采用OA聯(lián)合DCB和單純DCB治療FPA病變，2組患者嚴重鈣化比例分別為83.0%和42.0%，相比于單純DCB，OA聯(lián)合DCB能有效減少補救支架的使用率(18.0% vs 39.0%，P=0.01)，但2組12個月免于靶血管重建率(82.0% vs 82.0%,P=0.60)及一期通暢率(81.0% vs 77.0%，P=0.80)差異無統(tǒng)計學意義。

Cioppa等[25]隨訪接受DA聯(lián)合DCB治療的嚴重鈣化性FPA病變的30例患者，補救支架使用率為6.5%，術(shù)后12個月一期通暢率為90.0%。Cioppa等[26]再次報道采用DA聯(lián)合DCB治療鈣化性股總動脈病變的30例患者，補救支架的使用率為10.0%，12個月一期通暢率仍為90.0%；而在一組單純DCB治療FPA病變[27]中，重度鈣化組補救支架的使用率為25.0%，12個月一期通暢率僅為50.0%。在血管腔內(nèi)治療中，腘動脈被認為是“非支架植入?yún)^(qū)”，多采用POBA，而支架僅作為補救[26,28]。Soga等[29]采用POBA對孤立性腘動脈進行治療，補救支架使用率為15.0%，術(shù)后12個月一期通暢率為75.5%。Stavroulakis等[30]采用DA聯(lián)合DCB治療孤立性腘動脈病變，補救支架使用率僅5.0%，12個月一期通暢率達95.0%，表明斑塊旋切聯(lián)合DCB在FPA治療中具有顯著優(yōu)勢。

另一方面，斑塊旋切聯(lián)合DCB在治療FPA病變中存在潛在并發(fā)癥風險，如限流夾層、動脈穿孔、遠端栓塞、出血等，但發(fā)生率均較低。Zeller等[23]采用DA聯(lián)合DCB治療48例患者，發(fā)生限流夾層1例，使用了補救支架；遠端栓塞3例；動脈穿孔2例，延長POBA的擴張時間后出血停止。Cioppa等[26]采用DA聯(lián)合DCB治療30例鈣化性股總動脈病變，發(fā)生限流夾層3例，均采用補救支架；遠端保護裝置中收集到斑塊碎片4例，未發(fā)生遠端栓塞。

3.2 ISR ISR一直是腔內(nèi)治療的難點[31-32]，需進行二次甚至多次干預，治療方法主要有POBA、再次植入支架、減容技術(shù)及DCB等[33-34]。POBA操作簡單且經(jīng)濟有效，但再狹窄率較高；再次植入支架主要包括金屬和覆膜支架，前者僅用于POBA無法糾正的原有支架局部斷裂，不推薦常規(guī)使用；后者可抑制血管內(nèi)皮蔓延至支架內(nèi)，遠端狹窄不可避免，且再次支架植入減小了管腔的有效直徑，應慎重使用。斑塊切除術(shù)通過祛除病變組織，擴大管腔容積，但同時刺激內(nèi)膜增生，遠期效果仍不理想[35]；DCB能提高腔內(nèi)治療的遠期療效，與斑塊切除相結(jié)合，通過抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移，短期效果顯著，也有助于提高遠期通暢率，有望成為治療ISR的有效方式。

Kokkinidis等[36]比較LA聯(lián)合DCB、LA聯(lián)合POBA和POBA治療發(fā)生于FPA的ISR,發(fā)現(xiàn)LA聯(lián)合DCB能有效降低補救支架的使用率(24% vs 57% vs 36%，P<0.05)，3組技術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.057、0.098)。Sixt等[37]比較DA分別聯(lián)合DCB、POBA治療FPA病變ISR的效果，結(jié)果表明DA聯(lián)合DCB組的管腔通暢率明顯高于DA聯(lián)合POBA組(84.7% vs 43.8%)，DA聯(lián)合DCB組與DA聯(lián)合POBA組發(fā)生再狹窄風險比為0.28 (P=0.003 6)。Gandini等[38]隨訪48例股淺動脈ISR，對其中24例采用LA聯(lián)合DCB、24例采用單純DCB治療，LA聯(lián)合DCB組術(shù)后12個月的一期通暢率明顯高于單純DCB組(66.7% vs 37.5%，P=0.01)，靶血管重建率明顯降低(16.7% vs 50.0%，P=0.01)。

綜上所述，斑塊切除術(shù)聯(lián)合DCB治療FPA硬化閉塞癥具有一定優(yōu)越性，尤其對于復雜的FPA病變，可以降低補救性支架使用率，提高技術(shù)成功率和遠期通暢率；同樣對于ISR，二者聯(lián)合應用可有效降低靶血管重建率，提高遠期通暢率。但不同斑塊切除設備的優(yōu)勢不同，且在多數(shù)斑塊切除過程中需聯(lián)合使用遠端保護裝置，臨床還應根據(jù)患者病變狀況及特點進行選擇。