馬同 趙繼榮 鄧強 陳祁青 張海清 趙寧 趙生鑫 薛旭 郭培堯

1. 甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000 2. 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

骨質疏松性骨折(Osteoportic fracture，OPF)是骨質疏松癥發(fā)展到一定程度時發(fā)生的病理性骨折，是骨質疏松最嚴重的并發(fā)癥之一。因骨質疏松癥發(fā)病呈多發(fā)性、隱秘性、漸進性，加之骨質疏松癥未能引起人們的重視，所以一旦骨折發(fā)生，病情不可逆轉。它成為影響老年人健康和生活質量的重要因素之一。2013年國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOPF)通過調查發(fā)布重要訊息[1]：全球每分鐘就有20例骨質疏松性骨折發(fā)生,男性、女性在50歲之后發(fā)生首次骨質疏松性骨折的概率分別達到20%、50%左右。初次骨折后再次發(fā)生骨折的機率高達50%，而女性骨質疏松性骨折后再骨折風險更高[2，3]。骨質疏松性骨折的科學預防成為國內外學者研究的熱門方向，并取得顯著成績?！爸挝床　彼枷朐从凇饵S帝內經》，延續(xù)應用至今并與現(xiàn)代醫(yī)學中預防思想相結合，是我國醫(yī)學疾病預防的重要指導思想。近年來，醫(yī)療預防已成為全球醫(yī)療事業(yè)的主導思想，提倡人們不僅要重視疾病治療，也要加強對“未病先防、已病防變、已變防漸”的認知程度。如何科學合理的將骨質疏松性骨折預防策略應用于骨折的干預之中就顯得尤為重要。本文將近年來部分體現(xiàn)“治未病”思想研究成果進行綜述以更好指導臨床。

1 中醫(yī)相關理論闡述

1.1 骨質疏松性骨折的中醫(yī)認識

對于骨質疏松性骨折的病因、病機及其治療，古代醫(yī)家有各自不同的認識。同時在骨質疏松性骨折的治療上積累了豐富的經驗。骨質疏松性骨折屬祖國醫(yī)學“骨痿骨折”的范疇，《黃帝內經》中提到：“氣傷形，形傷腫。”、“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨。”，因而腎作為“先天之本”是骨質疏松性骨折的主要病因?！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸捌⒉《闹挥煤我病衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得享水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉……”認為脾為“后天之本”，脾氣虛衰是骨質疏松性骨折的重要病因，脾主四肢、主肌肉，是氣血化生之源，氣血虧虛則“形神皆衰”，氣血充沛則“形神皆旺”。宋《圣濟總錄》也指出“……筋、肉、骨、節(jié)誤致所折，則氣血癖滯疼痛……”，認為氣血是濡養(yǎng)筋骨、通利關節(jié)的重要物質，發(fā)生氣滯血瘀則氣血運行失常筋骨失養(yǎng)可誘發(fā)骨質疏松性骨折。因而氣滯血瘀乃骨質疏松性骨折發(fā)生的重要促進因素。《素問·經脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！笨梢姼沃魇栊?、調暢氣機，利于氣血津液的運行輸布，將水谷精微輸送至筋骨，發(fā)揮其濡養(yǎng)和滋潤的作用，肝腎同源，若肝陰不足，可引起腎陰虧虛，進而形成骨痿。因而中醫(yī)認為骨質疏松癥是以腎精虧虛為本，血行瘀滯為標，兼有脾虛氣弱、肝氣郁滯涉及多系統(tǒng)、多器官的復雜疾病。而骨質疏松癥的骨痛多由不榮則痛和不通則痛而導致?；诖苏J識，采用補腎壯骨法、健脾益氣、養(yǎng)血活血、疏肝解郁等法治療骨質疏松性骨折取得理想療效[4.5]，成為當前的研究熱點，為骨質疏松性骨折的防治提供了新的思路和方法。

1.2 “治未病”思想的解讀

“治未病”一詞最早源自于我國歷史最為久遠的醫(yī)學典籍《黃帝內經》[6]?！端貑枴に臍庹{神大論篇》提出“……上工治未病，不治已病，此之謂也……”、“……圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎……”，這一理念產生之處是基于養(yǎng)生層面，古人注重健康的生活方式如“……起居有常、飲食有節(jié)、不妄作勞……?！边@些理念奠定了中醫(yī)預防醫(yī)學思想的理論基礎。隨著歷史的進步，后世醫(yī)家和執(zhí)政者對治未病體系的理解不斷深入，將它作為治國理政、衛(wèi)生政策、醫(yī)學宗旨、醫(yī)學模式和評價醫(yī)學、醫(yī)學家優(yōu)劣的標準，從及人們的生活理念和行為操守[7]。在疾病預防過程中，針對不同體質采用不同的治療方式以調節(jié)機體使其恢復至“平衡”狀態(tài)，最終達到提升身體素質和心理素質的終極目標。“治未病”思想涉及疾病發(fā)生前后漸進性全程，其中“治”主要是指預防、治療、干預，意在通過積極有效預防措施避免疾病發(fā)生，是傳統(tǒng)中醫(yī)中“未病先防”與“既病防變”的最早期體現(xiàn)。該過程主要有五個階段：①未病，即陰平陽和、健康平衡狀態(tài)。治以未病先防、防患未然。②未病之病，即疾病未發(fā)生前身體異常征象。如骨質疏松性骨折發(fā)病之前均伴有骨質大量流失所導致肌肉潤動、腰酸背痛、肢體感覺減退等不適癥狀。治當未病治萌、防微杜漸。③已病之病，即疾病已然發(fā)生，當辨證論治—確立治法—方從法出，以治已病之病。治當已病辨證，精準論治。④傳變之病，中醫(yī)認為，人作為一個不可分割的整體，機體臟腑、腠理、筋骨、經絡、氣血、表里之間相輔相成、相互影響。疾病病位、病性的變化遵循表里傳變、臟腑傳變、經絡傳變等規(guī)律。病情由輕至重或由重至輕與疾病早期建立及時的預防或治療有密切相關性。治應病久防變、變生它邪。⑤疾病痊愈預后調護，即通過治療后疾病好轉并痊愈狀態(tài)。治以病愈防復、預后調補，防其復發(fā)。一方面，該思想體現(xiàn)于本病者，骨質疏松狀態(tài)者，多數(shù)長期維持并處于當前的骨質疏松狀態(tài)，如不及時加以干預，有可能進一步發(fā)展為骨折，進一步發(fā)展，則病情更為嚴重。因此，積極的預防顯得尤為重要。另一方面，該思想的誕生打破了“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之”的局面，醫(yī)療預防已成為全球醫(yī)療事業(yè)的主導思想，提倡人們不僅要重視疾病治療，也要加強對“未病先防、已病防變、已變防漸”的認知程度，只有秉承該思想才能提高人們對疾病的認識程度，從而更好的防治疾病的發(fā)生發(fā)展[8]

2 “治未病”思想的現(xiàn)代醫(yī)學理論體現(xiàn)

2.1 中醫(yī)“治未病”思想對現(xiàn)代醫(yī)學的貢獻

現(xiàn)代醫(yī)學基于整體、器官、細胞、分子、基因等不同角度和水平認識疾病，上世紀建立的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式是現(xiàn)代醫(yī)學在疾病認識上的一大進步和貢獻，但在本世紀初，隨著SARS、高致病性禽流感(HPAI)等烈性傳染病的大肆播散和高血壓病、腫瘤、糖尿病等慢性病發(fā)病率大幅提升，現(xiàn)代醫(yī)學的防治卻不盡人意，防病重于治病的重要性又被重新認識[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學分為預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學等，前兩者重在“未病先防，已病早治”，后兩者闡明“既病防變，標本兼治”，從而達到疾病康復的目標。隨著社會進步，醫(yī)學水平的發(fā)展，醫(yī)學模式的變革，“治未病”思想對現(xiàn)代醫(yī)學的貢獻愈加突出。對OP及OPF的研究探索發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與肝、腎、脾等多臟器間存在密切的關系。有研究[10]表明，肝臟疾病中病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、鐵超負荷、Wilson病、非酒精性脂肪肝病(NAFLD)、酒精性肝病、肝移植與骨質疏松相關疾病有一定的相關性。腎臟作為一個復雜的分泌性器官，促紅細胞生成素 (EPO)、人體循環(huán)中的活性維生素D3 (1，25(OH) 2D3)、骨形成蛋白7 (BMP-7)、Klotho(主要由腎遠曲小管分泌，其聯(lián)合成纖維細胞因子23 (FGF23) 共同影響骨的形成)等人體內分子水平表達關系密切[11]。脾臟不僅是一個獨立的解剖器官，還有復雜的的人體分泌、消化、代謝、免疫、神經調節(jié)相關促進或抑制功能，是機體維護體內物質代謝吸收等動態(tài)平衡的重要器官之一[12]。藥物先期預防如雌激素[13]、平時運動訓練如全身振動訓練[14]等對OP、OFP的防治中起關鍵作用。綜上，OP及OPF的影響因素復雜而多元，其防治也應采取多種策略、多器官、多學科跨專業(yè)聯(lián)合手段。而作為中醫(yī)傳統(tǒng)預防理念的“治未病”思想與現(xiàn)代預防、保健、康復、臨床醫(yī)學等有許多共同點和交匯點，與現(xiàn)代醫(yī)學之間有著同約性與互補性，這集中體現(xiàn)了醫(yī)學目的調整和醫(yī)學模式轉變的核心價值，對老年性骨質疏松的防治有重要意義。

2.2 骨折預防(預測)工具發(fā)展

隨著我國OPF發(fā)病率逐年上升，其各種危害也漸漸為人們所重視。因此基于“治未病”思想產生的預防理念啟迪出一條早發(fā)現(xiàn)—早預防—早治療的干預路線。該路線符合現(xiàn)有預防骨質疏松癥—骨折風險預測—預防骨質疏松性骨折—治療骨質疏松性骨折的全過程，即未病先防、防患未然—已病治萌、防微杜漸—病久防變、變生它邪—病愈防復、預后調補。骨質疏松性骨折的預防核心是其發(fā)生風險的評估預測?，F(xiàn)有的預測方法有以下幾種: BMD、FRAX骨折預測工具、OSTA、骨代謝標志物等。這些預測方式均有各自的優(yōu)勢，但也存在不同的局限性，他們之間相互不可代替，具有一定的互補性[15]。BMD作為最主要的骨骼強度評估方法，測量可靠性達70%。該預測方法以BMD的情況判斷OPF的發(fā)生，但該方案目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標準值[16]。不同骨折部位的BMD值只能反映該部位骨折風險系數(shù)如腰椎、髖部、橈骨遠端的T值分別為2.3、2.6、1.8[17]。針對該問題通過進一步研究發(fā)現(xiàn)髖部尤其是股骨頸上部BMD值是預測髖部骨折的最可靠指標[18，19]。FRAX骨折預測工具最早是由英國學者Kanis等[20、21]設計后經過一系列改進后成為現(xiàn)階段最主流、最科學的骨折風險預測工具之一。該工具簡便易行、對風險因素評估較為全面精確，在沒有骨密度儀情況下雖有一定誤差性[22]也可計算出OPF風險系數(shù)，因而被包括我國在內的許多國家和組織推薦使用，尤其對我國經濟欠發(fā)達地區(qū)OPF的防治提供保障。骨轉換生化標志物[23]反映了骨量的吸收和形成過程，因而對OPF的風險有一定的預測性。但由于骨轉換生化標志物種類繁多其所反映的方面不同及影響因素太多而存在測量的不確定性。對該方式應用OPF預測還需進一步研究。OSTA(Osteoporosis Selfassessment Tool for Asians，OSTA)[24]是針對亞洲人體質設計的骨質疏松自我篩選工具。該工具在一定程度上對骨質疏松性骨折起到預測作用，預測敏感度較高達85%，但精確性較低為48%[25]，作為預防性檢測工具可以推薦臨床使用。臨床上還有一些骨質疏松性骨折風險預測工具如影像學檢查定量骨超聲技術(quantitative ultrasound，QUS)、腰椎定量CT(quantitative computed tomography，QCT)和加拿大ORAI (the Osteoporosis Risk Assessment Instrument)技術、美國的SCORE (the Simple Calculated Ostooporosis Risk Estimation)都從不同角度對骨質疏松性骨折做出了預測。上述方法、工具歸根結底是為了防止OPF的發(fā)生而設計，將OPF致殘率及病死率降到最低，提高這類患者生活質量、減少其給家庭社會帶來的負擔。體現(xiàn)了“治未病”思想中疾病預防的重要性。

2.3 該思想在信號通路方面的具體體現(xiàn)

近年來隨著對影響OPF相關信號通路方面研究的不斷深入，拓展了OPF的防治思路。從分子生物學機制研究的不同角度出發(fā)，設計并成功完成了影響OPF的部分信號通路試驗，對提出的假想進行了有效的驗證。王想福等[26]研究發(fā)現(xiàn)，類黃酮通過下調p38MAPK信號通路中c-Fos蛋白基因的表達從而進一步抑制破骨細胞的分化形成，減弱其吸收功能，證明了類黃酮對于預防OPF有效性。信號通路預防骨質疏松性骨折熱度一直居高不下，宋敏團隊[27]基于檢索PubMed數(shù)據(jù)庫共查到miR相關信號通路與OP關系文獻946篇，通過歸納分析后傾向認為小分子 RNA(miR)通過多種不同信號通路與OP、OPF等疾病存在密切關系。一些信號如Wnt信號通路以抑制破骨細胞骨結核miR表達而起到防治OP、OPF疾病，因而miR作為參與骨吸收與骨形成相互間動態(tài)平衡間的作用靶點。其作用機制也被進一步研究深化，RANKL-RANK-OPG信號通路[28]是作為這種動態(tài)平衡最原始形態(tài)表達了促進成骨OPG表達抑制破骨RANKL表達以預防OP、OPF，而miR是貫穿OP、OPF診斷治療及預后的生化標志物[29]。信號通路相關研究均在OP、OPF防治過程中起到一定積極作用，體現(xiàn)治未病過程中機理、機制的重要性[30]。但信號通路在人體內作用機制比較復雜，且實驗過程中存在太多不可控因素，缺乏大樣本、系統(tǒng)化、多中心的試實驗研究。因而，進一步的研究將有助于加深認識信號通路的作用機制，為OP、OPF的防治提供可靠理論依據(jù)。

3 總結及展望

骨質疏松癥作為現(xiàn)代疾病中“隱形的殺手”，OPF作為OP由量變達到質變體現(xiàn)疾病發(fā)展過程的漸進性，也是OP最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重影響中老年患者生活質量。其中疾病發(fā)病隱秘等特點使得該病在一定發(fā)展過程中未能引起人們重視，一旦骨折發(fā)生，干預為時已晚且效果不佳。因而，骨質疏松性骨折預防重于治療，如何預防中老年骨質疏松性骨折是擺在全球醫(yī)學界面前刻不容緩亟待解決的問題?！爸挝床　彼枷胧亲鎳t(yī)學防病治病典范思想，該思想所表達的內容理念與現(xiàn)代預防醫(yī)學中疾病防治體系中防病觀點不謀而合、異曲同工。但在疾病傳變過程中，“治未病”思想體現(xiàn)了整體觀念的重要性，一定程度上彌補了現(xiàn)代疾病預防理念中存在“分而治之”的不足。而現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展過程中出現(xiàn)了一些科學合理的疾病防治工具如骨折預測工具、分子生物學機制相關信號通路的研究對于OPF的預防有深遠意義，體現(xiàn)防病治病“治未病”思想。綜上，將祖國醫(yī)學中“治未病”思想與現(xiàn)代預防醫(yī)學有機結合，提高人們對OPF預防的重視程度，努力做到“防患于未然，治病于萌芽”的偉大目標。